รัฐแคลิฟอร์เนียกำหนดให้แผน Medi-Cal มีความรับผิดชอบในการรับรองว่าสมาชิกสามารถเข้าถึงการดูแลที่มีคุณภาพสูงและเท่าเทียมกัน​​ 

SACRAMENTO — The Department of Health Care Services (DHCS) today published quality ratings and imposed monetary sanctions on Medi-Cal managed care plans (MCP) that do not meet required performance levels. These actions are bolstered by the new MCP model contract that took effect on January 1, 2024, and significantly strengthens quality and health equity requirements for MCPs. Additionally, for the first time, DHCS is releasing quality ratings for county behavioral health plans, based upon performance.​​ 

“รัฐแคลิฟอร์เนียยังคงเป็นผู้นำในการปรับปรุงวิธีการให้บริการด้านการดูแลสุขภาพอย่างต่อเนื่อง” “เรากำลังตรวจสอบความรับผิดชอบของพันธมิตรแผนประกันสุขภาพ Medi-Cal ของเรา ในขณะเดียวกันก็ทำงานร่วมกับพวกเขาอย่างใกล้ชิดเพื่อปรับปรุงคะแนนของพวกเขา” มิเชล บาสส์ ผู้อำนวยการ DHCS กล่าว “ด้วยความพยายามร่วมกันเหล่านี้ DHCS มุ่งมั่นที่จะเสริมสร้างศักยภาพของแผนงานและสนับสนุนผู้ให้บริการเพื่อให้บรรลุผลลัพธ์ด้านสุขภาพที่ดีขึ้นโดยรวมสำหรับสมาชิก Medi-Cal ทุกคน”​​ 

เหตุใดเรื่องนี้จึงสำคัญ: DHCS กำลังออกผลการประเมินคุณภาพสำหรับปีการวัดผล (MY) 2022 สำหรับ MCP และแผนสุขภาพจิตของเขตปกครองทั้งหมด เพื่อช่วยผลักดันการปรับปรุงให้สอดคล้องกับเป้าหมายที่ท้าทายของ DHCS 50×2025 ในขณะที่ DHCS ยังคงทำงานร่วมกับแผนประกันสุขภาพ Medi-Cal เพื่อปรับปรุงคุณภาพ สมาชิก Medi-Cal สามารถคาดหวังได้ว่าจะเห็นการมีส่วนร่วมและการติดต่อสื่อสารกับแผนประกันสุขภาพมากขึ้น เพื่อให้แน่ใจว่าความต้องการทางการแพทย์ของพวกเขาได้รับการให้ความสำคัญ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการดูแลเชิงป้องกันและบริการดูแลสุขภาพขั้นพื้นฐานที่ส่งเสริมสุขภาพและความเป็นอยู่ที่ดีของสมาชิก Medi-Cal​​ 

DHCS มุ่งมั่นที่จะปรับปรุงคุณภาพ การเข้าถึง และความเท่าเทียมด้านสุขภาพในโครงการ Medi-Cal และกำลังตรวจสอบความรับผิดชอบของแผน Medi-Cal ในการปรับปรุงผลลัพธ์ด้านสุขภาพสำหรับชาวแคลิฟอร์เนียหลายล้านคน​​   

สิ่งนี้หมายความว่าอย่างไรสำหรับชาวแคลิฟอร์เนีย: สมาชิก Medi-Cal ควรคาดหวังว่าจะได้รับการประสานงานด้านการดูแลที่ดีขึ้นในทุกบริการ เพื่อให้ระบบการดูแลสุขภาพทำงานเพื่อสมาชิก แทนที่จะต้องแบกรับภาระจากการขาดความต่อเนื่องในการดูแลสุขภาพ ตัวอย่างเช่น ผู้ปกครองของเด็กและวัยรุ่นที่เป็นสมาชิกควรคาดหวังว่าผู้ให้บริการและแผนประกันสุขภาพจะติดต่อพวกเขาอย่างเป็นเชิงรุกเพื่อกำหนดตารางนัดหมายตรวจสุขภาพเด็ก และแก้ไขอุปสรรคในการเข้าถึงการดูแล เช่น การจัดหาการเดินทาง การสนับสนุนการลงทะเบียนในโครงการต่างๆ เช่น CalFresh และการตรวจสอบคุณสมบัติในการเข้า ร่วมโครงการจัดการดูแลสุขภาพขั้นสูง (Enhanced Care Management) นอกจากนี้ สตรีวัยเจริญพันธุ์ควรคาดหวังว่าผู้ให้บริการและแผนประกันสุขภาพจะติดต่อพวกเธอเพื่อให้บริการต่างๆ เช่น การตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูก ในวิธีที่สะดวกสำหรับพวกเธอ​​ 

NEW SANCTIONS: Eighteen of the 25 MCPs will be fined due to performance rates below designated Minimum Performance Levels (MPLs), which is down from 22 plans in MY 2021. For MY 2022, MCP sanctions ranged from $25,000 to $890,000 based upon factors that include the eligible population impacted, the degree to which a plan fell below MPLs, the degree of improvement or decline from the previous MY, and the plan’s Healthy Places Index (HPI) score for assigned membership to that plan.​​ 

MCP ทุกรายที่ไม่ผ่านเกณฑ์ MPL จะต้องดำเนินการดังต่อไปนี้:​​ 

• ส่งกลยุทธ์คุณภาพที่ครอบคลุมที่แก้ไขใหม่ รวมถึงการแทรกแซงใหม่ที่ออกแบบมาเพื่อตอบสนองหรือเกินกว่าเป้าหมายที่กำหนดในปี 2023​​ 
• ระบุรายละเอียดว่าแผนดังกล่าวตั้งใจจะจัดสรรทรัพยากรและบุคลากรที่เพียงพอเพื่อปรับปรุงคุณภาพอย่างไร​​ 
• ทำงานอย่างใกล้ชิดกับทีมคุณภาพของ DHCS ในการดำเนินงานปรับปรุงโดยใช้ข้อมูลเป็นหลัก เพื่อแก้ไขความเหลื่อมล้ำที่เกิดขึ้นทั่วทั้งรัฐอย่างต่อเนื่อง​​ 

นี่เป็นปีแรกที่ DHCS เผยแพร่คะแนนคุณภาพของแผนบริการสุขภาพจิตระดับเคาน์ตี แต่ยังไม่มีการลงโทษใดๆ ต่อแผนเหล่านี้ การดำเนินการบังคับใช้กฎหมายจะเริ่มต้นในระดับเคาน์ตีในอีกหลายปีข้างหน้า​​ 

SUPPORTING QUALITY: DHCS is committed to working closely with MCPs to improve performance ratings by taking the following actions to support plans and statewide quality efforts:​​ 

• Setting improvement goals for all MCPs on children’s and reproductive health/cancer preventive services to be achieved annually and working toward providing real-time data to assess the effectiveness of quality improvement efforts.​​ 
• การร่วมมือกับชุมชนเพื่อปรับปรุงการตรวจสุขภาพทารกโดยการแบ่งปันแนวปฏิบัติที่ดีที่สุดเพื่อสนับสนุนความพยายามในการปรับปรุง โดยความร่วมมือกับพันธมิตรของโครงการและศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid (CMS) ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของโครงการ Bold Goals 50×2025 ที่กว้างขึ้น​​ 
• ให้ความช่วยเหลือทางเทคนิคอย่างต่อเนื่องและบทช่วยสอนสำหรับเครื่องมือปรับปรุงคุณภาพผ่านการเรียนรู้แบบร่วมมือในระดับภูมิภาคและการมีส่วนร่วมใน CMS Infant Well-Child Visit Learning Collaborative​​ 
• การสร้างความร่วมมือระดับภูมิภาคใหม่สำหรับ MCP ทั้งหมดเพื่อหารือเกี่ยวกับอุปสรรค ความไม่เท่าเทียมกันในระดับภูมิภาค และพันธมิตรในชุมชนที่มีศักยภาพ (แนวทางตามภูมิภาคเหล่านี้เป็นแนวทางใหม่ในปี 2566)​​ 
• การเป็นเจ้าภาพการประชุม DHCS Quality & Health Equity ในปี 2023 เพื่อเป็นเวทีสำหรับแผนการแบ่งปันและสร้างเครือข่ายกลยุทธ์ที่ประสบความสำเร็จในการปรับปรุงคุณภาพและความเท่าเทียมกัน​​ 
• Launching two new statewide learning collaboratives in 2024, one focused on improving and scaling children’s preventive services and the other focused on behavioral health integration and improved collaboration between MCPs and county behavioral health plans.​​ 

ประสิทธิภาพของแผน: ภายใต้สัญญาที่ทำไว้กับ DHCS แผนทั้งหมด (ทั้งแผน MCP และแผนสุขภาพจิตของเคาน์ตี) จะต้องปฏิบัติตาม MPL ที่ DHCS กำหนดไว้สำหรับมาตรวัดประสิทธิภาพแต่ละรายการของ Medi-Cal Managed Care Accountability Set (MCAS) สำหรับ MCPs แม้ว่าเปอร์เซ็นต์ของหน่วยงานที่รายงานผลและบรรลุเป้าหมาย MPL จะเพิ่มขึ้นสำหรับมาตรการส่วนใหญ่เมื่อเทียบกับปีงบประมาณ 2021 แต่บางมาตรการกลับมีจำนวนหน่วยงานที่รายงานผลและบรรลุเป้าหมาย MPL ลดลง​​ 

Reporting units are defined as the smallest geographic boundary from which network adequacy ratios are determined and MCP quality performance measure rates and incentive programs are based. A reporting unit may be a single county or an aggregate of counties with less populated areas. For MY 2022, there are a total of 56 MCP reporting units across 25 MCPs.​​ 

Additionally, DHCS held MCPs accountable to more measures in 2022 than in 2021. As a result, the total sanction amount across all plans increased significantly, which was driven by large population-impacted numbers for two measures (well-child visits and cervical cancer screening). These two measures account for more than 70 percent of the total sanction amount.​​ 

ในด้านสุขภาพเด็ก แม้ว่ามาตรการส่วนใหญ่จะแสดงให้เห็นถึงการปรับปรุงโดยรวม โดยมีเปอร์เซ็นต์ของหน่วยงานที่รายงานซึ่งบรรลุเป้าหมายขั้นต่ำที่กำหนดไว้ (MPL) เพิ่มขึ้น แต่แผนแม่บทด้านสุขภาพส่วนใหญ่ยังคงประสบปัญหาในการบรรลุเป้าหมายขั้นต่ำที่กำหนดไว้ (MPL) ในมาตรการด้านสุขภาพเด็กครึ่งหนึ่ง นอกจากนี้ MPL สำหรับมาตรการตรวจสุขภาพประจำปีของเด็กและวัยรุ่นเพิ่มขึ้น 3.62 เปอร์เซ็นต์ในปีงบประมาณ 2022 เมื่อเทียบกับปีงบประมาณ 2021 หาก MPL ยังคงเท่าเดิมกับในปี 2021 หน่วยงานที่รายงานข้อมูลอีก 27 เปอร์เซ็นต์จะบรรลุเป้าหมาย MPL นี่เป็นเรื่องสำคัญ เนื่องจากมาตรวัดการตรวจสุขภาพประจำปีของเด็กและวัยรุ่นนั้นครอบคลุมจำนวนสมาชิกที่สูงที่สุดกลุ่มหนึ่ง เมื่อเปรียบเทียบกับอัตราในปีการผลิต 2021 หน่วยงานที่รายงานผล 52 เปอร์เซ็นต์มีผลงานดีขึ้นในด้านนี้​​ 

การติดตามผลหลังการเข้ารับการรักษาในห้องฉุกเฉินสำหรับผู้ป่วยทางจิตเวชเป็นอีกประเด็นที่ได้รับความสนใจ โดยพบว่าประมาณ 70 เปอร์เซ็นต์ของหน่วยงานที่รายงานผลต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐาน แม้ว่าโดยรวมแล้ว จำนวนหน่วยงานที่รายงานผลตรงตามเกณฑ์มาตรฐานจะดีขึ้นประมาณ 20 เปอร์เซ็นต์เมื่อเทียบกับปีงบประมาณ 2021 MCPs แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพที่แข็งแกร่งในการติดตามผลหลังการเข้ารับการรักษาในห้องฉุกเฉินสำหรับมาตรการเกี่ยวกับการใช้สารเสพติด โดยเกือบ 90 เปอร์เซ็นต์ของหน่วยงานที่รายงานผลเป็นไปตาม MPL​​ 

สำหรับแผนสุขภาพจิตระดับเทศมณฑล โดยรวมแล้วเทศมณฑลต่างๆ มีผลการดำเนินงานที่ดีในด้านคุณภาพการดูแลสุขภาพจิต โดย 71 เปอร์เซ็นต์ของเทศมณฑลบรรลุเป้าหมายขั้นต่ำที่กำหนดไว้ (MPL) ในมาตรการสุขภาพจิตอย่างน้อยครึ่งหนึ่งที่เกี่ยวข้องกับการติดตามผลหลังการเข้ารับการรักษาในห้องฉุกเฉินและโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับโรคทางจิต และการจัดการยาต้านอาการซึมเศร้า (และ 16 เปอร์เซ็นต์ของเทศมณฑลบรรลุเป้าหมายขั้นต่ำที่กำหนดไว้ (MPL) ในมาตรการสุขภาพจิตเหล่านี้อย่างน้อยสามในสี่) ผลการดำเนินงานของแต่ละเคาน์ตีมีความคล้ายคลึงกันในด้านมาตรการเกี่ยวกับความผิดปกติจากการใช้สารเสพติด (SUD) โดยร้อยละ 80 ของเคาน์ตีบรรลุเป้าหมายขั้นต่ำที่กำหนดไว้ (MPL) สำหรับมาตรการอย่างน้อยครึ่งหนึ่งที่เกี่ยวข้องกับการติดตามผลหลังการเข้ารับการรักษาในห้องฉุกเฉินสำหรับผู้ป่วย SUD การใช้ยาในการรักษาความผิดปกติจากการใช้โอปิออยด์ และการเริ่มต้นและการมีส่วนร่วมในการรักษา SUD แต่ไม่มีเคาน์ตีใดบรรลุเป้าหมายขั้นต่ำที่กำหนดไว้ (MPL) สำหรับมาตรการ SUD เหล่านี้อย่างน้อยสามในสี่​​ 

ข้อมูลเพิ่มเติม: กลยุทธ์คุณภาพแบบครบวงจร ของ DHCS กำหนดแนวทางในการบรรลุการปรับปรุงผ่านโครงการ Bold Goals 50X2025 ซึ่งจะช่วยยกระดับมาตรการคุณภาพในด้านบริการป้องกันโรคสำหรับเด็กและสตรี ผลลัพธ์ด้านการดูแลสุขภาพมารดา และการบูรณาการด้านสุขภาพจิต ตลอดจนรักษาผลการดำเนินงานที่แข็งแกร่งในด้านผลลัพธ์ของโรคเรื้อรังในผู้ใหญ่ DHCS ประเมินคะแนนคุณภาพเป็นประจำทุกปี และลงโทษทางการเงินแก่ MCP ที่ไม่บรรลุเป้าหมายประสิทธิภาพที่กำหนดไว้​​ 

เพื่อเป็นการแสดงความมุ่งมั่นในการเพิ่มความโปร่งใสและความรับผิดชอบสำหรับผู้ให้บริการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (MCPs) เมื่อปีที่แล้ว DHCS ได้เปิดเผย ผลการประเมินคุณภาพของ MCPs ทั้งหมด เป็นครั้งแรก และกำหนดให้ MCPs ต้องดำเนินการอย่างเป็นรูปธรรมและทันทีเพื่อปรับปรุงผลการประเมินคุณภาพของตน ความพยายามเหล่านี้ รวมถึงการตรวจสอบ MCPs อย่างเจาะจงและการยกระดับตัวชี้วัดคุณภาพ มีเป้าหมายเพื่อปรับปรุงผลลัพธ์ด้านสุขภาพสำหรับชาวแคลิฟอร์เนียหลายล้านคน ผู้ว่าการรัฐนิวซัมได้ออกกฎหมาย Assembly Bill 1642 (บทที่ 465 กฎหมายปี 2019) เพื่อให้อำนาจแก่ DHCS ในการเพิ่มบทลงโทษทางการเงินสำหรับ MCPs ที่ไม่สามารถบรรลุระดับประสิทธิภาพที่กำหนดไว้ เมื่อวัน 1, 2024 มกราคม สัญญา MCP ฉบับใหม่มีผลบังคับใช้เพื่อส่งมอบโปรแกรม Medi-Cal ที่เน้นบุคคลเป็นศูนย์กลาง มุ่งเน้นความเท่าเทียม และขับเคลื่อนด้วยข้อมูลมากขึ้น​​ 

-​​