Post-Payment Reporting Guidance
Hospital and Skilled Nursing Facility COVID-19 Worker Retention Payments​​ 

Covered Entities (CEs), Covered Services Employers (CSEs), Physician Group Entities (PGEs), and Independent Physicians receiving a payment for two or more workers must attest that the payment was made within 60 days of receiving funds to approved eligible workers. The post-payment report must be submitted to the Department of Health Care Services (DHCS) within 90 days from receipt of funds, using the attestation link provided to the entity’s designated contact via email message sent from WRP@dhcs.ca.gov.​​ 

หมายเหตุ: หากคุณเป็น CE, CSE, PGE หรือแพทย์อิสระที่ได้รับเงินสำหรับตัวคุณเองหรือพนักงานเพียงคนเดียว คุณ ไม่ จำเป็นต้องส่งรายงานการชำระเงินภายหลัง
​​ 

การส่งรายงานการแจกจ่ายภายหลังการชำระเงิน​​ 

An attestation link will be sent to the entity’s designated contact along with the Payment Detail Report via email from WRP@dhcs.ca.gov after the payment has been issued. The following information is required to be collected as a part of the post-payment report/attestation:​​ 

• ยอดเงินรวมที่แจกจ่ายให้กับผู้มีสิทธิ์​​ 

• จำนวนรวมของบุคลากรที่ไม่ใช่แพทย์ที่ได้รับเงิน​​ 

• จำนวนแพทย์ที่ได้รับเงินทั้งหมด​​ 

• วันที่จ่ายเงินครั้งสุดท้ายให้กับพนักงานของคุณ​​ 

• จำนวนเงินที่ไม่สามารถส่งมอบได้/เงินส่วนเกินที่ส่งคืนให้กับ DHCS (ถ้ามี)​​ 

• วันที่จำนวนเงินส่วนเกินถูกส่งคืนให้กับ DHCS (ถ้ามี)​​ 

• ชื่อและตำแหน่งผู้รับรอง​​  
  

ในการกรอกรายงานให้เสร็จสมบูรณ์ คุณจะถูกขอให้ยืนยันและรับรองว่าข้อมูลที่คุณป้อนเป็นความจริง ถูกต้อง และสมบูรณ์ที่สุดเท่าที่คุณทราบ โดยการกรอกชื่อ นามสกุล และตำแหน่งของคุณภายในองค์กร​​ 

คำชี้แจงการรับรอง:​​ 

ภายใต้กฎหมายของรัฐแคลิฟอร์เนีย ฉันขอประกาศภายใต้โทษฐานให้การเท็จว่า เงินที่ได้รับจัดสรรจากกรมบริการดูแลสุขภาพ (DHCS) ได้ถูกออกให้กับพนักงานที่มีสิทธิ์แล้ว ข้อมูลทั้งหมดที่ฉันให้ไว้ข้างต้นเป็นความจริง ถูกต้อง และสมบูรณ์ตามความรู้ที่ดีที่สุดของฉัน นอกจากนี้ ฉันได้ส่งจำนวนเงินส่วนเกินและรายละเอียดที่จำเป็นไปยังที่อยู่ที่ระบุไว้ใน​​  คำแนะนำการส่งคืนเช็ค​​  ส่วน.​​ 

ฉันมีอำนาจส่งข้อมูลนี้ในนามนิติบุคคล ฉันเข้าใจว่าการพิมพ์ชื่อและนามสกุลในช่องด้านล่างถือเป็นลายเซ็นอิเล็กทรอนิกส์ของฉัน​​