ใบสมัคร แบบฟอร์ม และค่าธรรมเนียม
มีการเพิ่มประเภทแอปพลิเคชันใหม่ในพอร์ทัลการออกใบอนุญาตและการรับรองของ DHCS
ขณะนี้พอร์ทัลการออกใบอนุญาตและการรับรองของ DHCS จะเปิดรับใบสมัครแก้ไข ทำให้สามารถยื่นคำขอใบอนุญาตและการรับรองด้านการบำบัดรักษาผู้ติดสารเสพติด (SUD) ทั้ง 4 ประเภทที่บริหารจัดการโดย DHCS ได้ทางออนไลน์ ผู้ให้บริการเครื่องดื่มแอลกอฮอล์และยาเสพติดอื่นๆ สามารถยื่นคำขอเริ่มต้น คำขอกำหนดระดับการดูแล คำขอแก้ไข และคำขอต่ออายุใบอนุญาตและ/หรือใบรับรองสำหรับโปรแกรมที่ได้รับอนุญาตและ/หรือรับรองได้แล้ว ขอแนะนำให้ผู้ให้บริการโครงการที่ใช้งานอยู่ลงชื่อเข้าใช้เพื่อตั้งค่าองค์กรและยืนยันโปรไฟล์ของตน
กรมบริการด้านการดูแลสุขภาพ (DHCS) มีอำนาจแต่เพียงผู้เดียวในการออกใบอนุญาตให้กับสถานบำบัดหรือฟื้นฟูผู้ใหญ่ที่ติดสุราหรือติดยาเสพติด ซึ่งเรียกอีกอย่างว่าสถานบำบัดการใช้สารเสพติดแบบพักอาศัย (SUD) DHCS ยังมีอำนาจแต่เพียงผู้เดียวในการรับรองและติดตามโปรแกรมผู้ป่วยนอกด้านแอลกอฮอล์และยาเสพติดอื่นๆ ซึ่งเรียกอีกอย่างว่าโปรแกรมการบำบัด SUD สำหรับผู้ป่วยนอก ซึ่งเสนอบริการบำบัด ฟื้นฟู ขจัดสารพิษ หรือการรักษาด้วยยาสำหรับการติดยาเสพติด (MAT) โปรแกรม SUD ใดๆ ที่ดำเนินการในสถานที่ที่ได้รับการยกเว้นจากการรับรองภาคบังคับของ DHCS ภายใต้ประมวลกฎหมายสุขภาพและความปลอดภัย หมวด (b) ของมาตรา 11832.3 และเป็นไปตามข้อกำหนดที่ระบุไว้ในการรับรองสำหรับแอลกอฮอล์และโปรแกรมอื่นๆ (แก้ไขเมื่อเดือนกุมภาพันธ์ 2025) สามารถสมัครขอรับการรับรองโดยสมัครใจได้
แอปพลิเคชั่น
โปรดทราบ: หากคุณสนใจสมัครทั้งใบอนุญาตและใบรับรอง เราขอแนะนำให้คุณกรอกใบสมัครผ่านทาง เว็บไซต์ DHCS Licensing and Certification Portal หากคุณไม่ได้ใช้พอร์ทัลการออก
อนุญาตและการรับรอง โปรดส่ง
ฟอร์มใบสมัครทั้งหมดพร้อมกันทางอีเมลไปที่ LCDSUDApplication@dhcs.ca.gov สำหรับการขอใบอนุญาตและการรับรองครั้งแรก ให้แนบแบบฟอร์ม DHCS 6002 และ DHCS 6040 มาด้วย สำหรับการยื่นขอต่ออายุใบอนุญาต โปรดแนบแบบฟอร์ม DHCS 5999 และ DHCS 6043 มาด้วย ใบสมัครทั้งหมดควรส่งมาในชุดเดียวกัน ไม่จำเป็นต้องส่งเอกสารประกอบซ้ำซ้อน
- แบบฟอร์มใบสมัครผู้ให้บริการการรักษาเบื้องต้น (DHCS 6002)
- ใบสมัครขอรับการรับรองเบื้องต้น (DHCS 6040)
- ใบสมัครเบื้องต้นสำหรับโปรแกรมที่ได้รับการรับรองที่มีอยู่เพื่อรับใบรับรองเบื้องต้นสำหรับโปรแกรมใหม่ (DHCS 6041)
- ใบสมัครสำหรับผู้ได้รับอนุญาตเดิมเพื่อขอรับใบอนุญาตเริ่มต้นสำหรับสถานที่ใหม่ (DHCS 6047)
- คำขอขยายเวลาใบอนุญาต/การรับรอง (DHCS 5999)
- ใบสมัครต่ออายุใบรับรอง (DHCS 6043)
- ใบสมัครขอแก้ไขใบรับรอง (DHCS 6042)
- คำร้องขอใบสมัครเพิ่มเติมสำหรับบริการเพิ่มเติม (DHCS 5255)
- แบบฟอร์มใบสมัครเจ้าของคนเดียว (DHCS 5111)
การกำหนดระดับการดูแลของ DHCS
โปรดทราบ: หากคุณสนใจสมัครทั้งใบอนุญาตและใบรับรอง คุณสามารถกรอกใบสมัครได้ใน พอร์ทัลการออกใบอนุญาตและใบรับรองของ DHCS โดย ดูคำแนะนำได้ที่นี่
หากคุณเลือกที่จะไม่ใช้พอร์ทัลการออกใบอนุญาตและการรับรอง และส่งเอกสารผ่านทางอีเมลแทน คุณจะต้องกรอกและส่งแบบฟอร์มที่เกี่ยวข้องทั้งหมดพร้อมกัน สำหรับการใช้งานครั้งแรก จะรวมถึงมาตรฐาน DHCS 6002, DHCS 6040, DHCS 4022 และ DHCS 4030 ตามความเหมาะสม
ใบสมัครทั้งหมดควรส่งเป็นชุดเอกสารเดียวกัน ไม่จำเป็นต้องส่งเอกสารประกอบซ้ำ
การยื่นใบสมัครเบื้องต้นและใบสมัครระดับการดูแลพร้อมกันจะช่วยให้การพิจารณาใบอนุญาตและคำขอระดับการดูแลของคุณเป็นไปอย่างทันท่วงทีและประสานงานกัน
แบบฟอร์มเสริม
- Incidental Medical Services Certification Form – Health Care Practitioner Client Assessment (DHCS 4026)
- ข้อมูลเจ้าหน้าที่และผู้ประกอบวิชาชีพด้านการดูแลสุขภาพ (HCP) (DHCS 5050)
- รายงานการตรวจสุขภาพ (DHCS 5077)
- ข้อมูลผู้อำนวยการโครงการ (DHCS 5082)
- Administrative Organization – Corporation, Nonprofit Corporation Limited Liability Company, General Partnership or Limited Partnership (DHCS 5083)
- Administrative Organization – Public Agency or Sole Proprietor (DHCS 5084)
- ความรับผิดชอบด้านการบริหาร (DHCS 5085)
- ตารางการบริการฟื้นฟูและรักษา (DHCS 5086)
- แบบสอบถามสุขภาพลูกค้าและคำถามการคัดกรองเบื้องต้น (DHCS 5103)
- Cuestionario de Salud y Preguntas Iniciales de Evaluación del Cliente (DHCS 5103 SP)
- การรับรองบริการทางการแพทย์เสริมสำหรับผู้ประกอบวิชาชีพด้านการดูแลสุขภาพ (DHCS 5256)
แบบฟอร์มต่างๆ
- บันทึกรายการยาและการทำลายที่จัดเก็บไว้ส่วนกลาง (DHCS 5078)
- รายงานเหตุการณ์ การบาดเจ็บ หรือการเสียชีวิต (DHCS 5079)
- Personal Rights – Alcohol Recovery and Drug Treatment Facilities (DHCS 5080)
- Derechos Personales – Facilidades de Recuperación y Tratamiento (DHCS 5080 SP)
- การอนุมัติการดับเพลิงสำหรับผู้ป่วยนอก (DHCS 5104)
- การเปิดเผยข้อมูลต่อ DHCS (DHCS 5140)
- การสังเกตการล้างพิษ – บันทึกการตรวจสอบสัญญาณชีพ (DHCS 6045)
- การสังเกตการล้างพิษ – บันทึกการตรวจร่างกาย (DHCS 6046)
- การยินยอมต่อข้อตกลงการให้บริการทางอิเล็กทรอนิกส์ (DHCS 6048)
ค่าธรรมเนียม
- BH Information Notice 25-017 – SUD Recovery or Treatment Facilities’ Licensure and Certification Fee Increase Beginning Fiscal Year 2025-2026
- ประกาศข้อมูล BH ฉบับที่ 26-004 – การเพิ่มค่าธรรมเนียมใบอนุญาตและการรับรองสถานบำบัดหรือฟื้นฟูผู้ติดสารเสพติด เริ่มตั้งแต่ปีงบประมาณ 2026-2027 (มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม 2026)
- การยกเว้นค่าธรรมเนียมความยากลำบาก (DHCS 6044)