บ้าน ผู้ให้บริการและพันธมิตร ใบสมัคร แบบฟอร์ม และค่าธรรมเนียม​​ 

ใบสมัคร แบบฟอร์ม และค่าธรรมเนียม​​ 

มีการเพิ่มประเภทใบสมัครใหม่ในระบบการออกใบอนุญาตและการรับรองด้านสุขภาพจิต​​ 

ขณะนี้พอร์ทัลการออกใบอนุญาตและการรับรองด้านสุขภาพจิตจะเปิดรับใบสมัครแก้ไข ทำให้สามารถยื่นคำขอใบอนุญาตและการรับรองด้านความผิดปกติจากการใช้สารเสพติด (SUD) ทั้ง 4 ประเภทที่บริหารจัดการโดย DHCS ได้ทางออนไลน์ ผู้ให้บริการเครื่องดื่มแอลกอฮอล์และยาเสพติดอื่นๆ สามารถยื่นคำขอเริ่มต้น คำขอกำหนดระดับการดูแล คำขอแก้ไข และคำขอต่ออายุใบอนุญาตและ/หรือใบรับรองสำหรับโปรแกรมที่ได้รับอนุญาตและ/หรือรับรองได้แล้ว ขอแนะนำให้ผู้ให้บริการโครงการที่ใช้งานอยู่ลงชื่อเข้าใช้เพื่อตั้งค่าองค์กรและยืนยันโปรไฟล์ของตน​​ 

เข้าสู่ระบบ​​ 

กรมบริการด้านการดูแลสุขภาพ (DHCS) มีอำนาจแต่เพียงผู้เดียวในการออกใบอนุญาตให้กับสถานบำบัดหรือฟื้นฟูผู้ใหญ่ที่ติดสุราหรือติดยาเสพติด ซึ่งเรียกอีกอย่างว่าสถานบำบัดการใช้สารเสพติดแบบพักอาศัย (SUD) DHCS ยังมีอำนาจแต่เพียงผู้เดียวในการรับรองและติดตามโปรแกรมผู้ป่วยนอกด้านแอลกอฮอล์และยาเสพติดอื่นๆ ซึ่งเรียกอีกอย่างว่าโปรแกรมการบำบัด SUD สำหรับผู้ป่วยนอก ซึ่งเสนอบริการบำบัด ฟื้นฟู ขจัดสารพิษ หรือการรักษาด้วยยาสำหรับการติดยาเสพติด (MAT) โปรแกรม SUD ใดๆ ที่ดำเนินการในสถานที่ที่ได้รับการยกเว้นจากการรับรองภาคบังคับของ DHCS ภายใต้ประมวลกฎหมายสุขภาพและความปลอดภัย หมวด (b) ของมาตรา 11832.3 และเป็นไปตามข้อกำหนดที่ระบุไว้ในการรับรองสำหรับแอลกอฮอล์และโปรแกรมอื่นๆ (แก้ไขเมื่อเดือนกุมภาพันธ์ 2025) สามารถสมัครขอรับการรับรองโดยสมัครใจได้​​   

แอปพลิเคชั่น​​ 

โปรดทราบ: หากคุณสนใจสมัครทั้งใบอนุญาตและใบรับรอง เราขอแนะนำให้คุณกรอกใบสมัครผ่านทาง เว็บไซต์ DHCS Licensing and Certification Portal หากคุณไม่ได้ใช้พอร์ทัลการออก
อนุญาตและการรับรอง โปรดส่ง
ฟอร์มใบสมัครทั้งหมดพร้อมกันทางอีเมลไปที่ LCDSUDApplication@dhcs.ca.gov สำหรับการขอใบอนุญาตและการรับรองครั้งแรก ให้แนบแบบฟอร์ม DHCS 6002 และ DHCS 6040 มาด้วย สำหรับการยื่นขอต่ออายุใบอนุญาต โปรดแนบแบบฟอร์ม DHCS 5999 และ DHCS 6043 มาด้วย ใบสมัครทั้งหมดควรส่งมาในชุดเดียวกัน ไม่จำเป็นต้องส่งเอกสารประกอบซ้ำซ้อน​​ 

การกำหนดระดับการดูแลของ DHCS​​ 

โปรดทราบ: หากคุณสนใจสมัครทั้งใบอนุญาตและใบรับรอง คุณสามารถกรอกใบสมัครได้ใน พอร์ทัลการออกใบอนุญาตและใบรับรองของ DHCS โดย ดูคำแนะนำได้ที่นี่​​ 

หากคุณเลือกที่จะไม่ใช้พอร์ทัลการออกใบอนุญาตและการรับรอง และส่งเอกสารผ่านทางอีเมลแทน คุณจะต้องกรอกและส่งแบบฟอร์มที่เกี่ยวข้องทั้งหมดพร้อมกัน สำหรับการใช้งานครั้งแรก จะรวมถึงมาตรฐาน DHCS 6002, DHCS 6040, DHCS 4022 และ DHCS 4030 ตามความเหมาะสม​​  

ใบสมัครทั้งหมดควรส่งเป็นชุดเอกสารเดียวกัน ไม่จำเป็นต้องส่งเอกสารประกอบซ้ำ​​  

การยื่นใบสมัครเบื้องต้นและใบสมัครระดับการดูแลพร้อมกันจะช่วยให้การพิจารณาใบอนุญาตและคำขอระดับการดูแลของคุณเป็นไปอย่างทันท่วงทีและประสานงานกัน​​ 

แบบฟอร์มเสริม​​ 

Incidental Medical Services Certification Form – Health Care Practitioner Client Assessment (DHCS 4026)​​ 
ข้อมูลเจ้าหน้าที่และผู้ประกอบวิชาชีพด้านการดูแลสุขภาพ (HCP) (DHCS 5050)​​ 
รายงานการตรวจสุขภาพ (DHCS 5077)​​ 
ข้อมูลผู้อำนวยการโครงการ (DHCS 5082)​​ 
Administrative Organization – Corporation, Nonprofit Corporation Limited Liability Company, General Partnership or Limited Partnership (DHCS 5083)​​ 
Administrative Organization – Public Agency or Sole Proprietor (DHCS 5084)​​ 
ความรับผิดชอบด้านการบริหาร (DHCS 5085)​​ 
ตารางการบริการฟื้นฟูและรักษา (DHCS 5086)​​ 
แบบสอบถามสุขภาพลูกค้าและคำถามการคัดกรองเบื้องต้น (DHCS 5103)​​ 
Cuestionario de Salud y Preguntas Iniciales de Evaluación del Cliente (DHCS 5103 SP)​​ 
แบบสอบถามสุขภาพพนักงาน (DHCS 5105)​​ 
การรับรองบริการทางการแพทย์เสริมสำหรับผู้ประกอบวิชาชีพด้านการดูแลสุขภาพ (DHCS 5256)​​ 

แบบฟอร์มต่างๆ​​ 

ค่าธรรมเนียม​​