ผู้ให้บริการ CMF ที่ดำเนินการภายในขอบเขตการปฏิบัติงานของตนจะต้องสมัครลงทะเบียนในโปรแกรม Fee-For-Service ของ Medi-Cal ผ่าน PAVE (การสมัครและการตรวจสอบการลงทะเบียนของผู้ให้บริการ) ในฐานะบุคคล ผู้ให้บริการแบบกลุ่ม หรือผู้ให้บริการการให้บริการ และจะได้รับมอบหมายประเภทผู้ให้บริการเดียวกันกับผู้ประกอบวิชาชีพด้านอุปกรณ์เทียม ตามที่กำหนดไว้ใน California Code of Regulations (CCR), Title 22, Section 51103​​ 

ตามประมวลกฎหมายสวัสดิการและสถาบัน (ประมวลกฎหมาย W & I) มาตรา 14043.75(b) DHCS กำหนดข้อกำหนดการสมัครและการลงทะเบียนที่เฉพาะเจาะจงสำหรับผู้ให้บริการ CMF ที่สมัครลงทะเบียนในโปรแกรม Medi-Cal เพื่อรับการคืนเงินสำหรับบริการที่ครอบคลุมที่มอบให้แก่ผู้รับผลประโยชน์ของ Medi-Cal โปรดอ่านเอกสารที่มีชื่อว่า “ข้อกำหนดและขั้นตอนการลงทะเบียน Medi-Cal สำหรับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการผ่าตัดเต้านมที่ได้รับการรับรอง” เพื่อดูข้อมูลเพิ่มเติม​​ 

การรับรอง​​ 

ก่อนที่จะสมัคร Medi-Cal โปรดตรวจสอบกับ คณะกรรมการรับรองด้านออร์โธติกส์และอุปกรณ์เทียมของอเมริกาก่อน เพื่อ ให้แน่ใจว่าคุณมีคุณสมบัติตรงตามข้อกำหนดการรับรอง หากต้องการลงทะเบียนเป็นผู้ให้บริการ CMF ใน Medi-Cal แบบ Fee-For-Service แพทย์ผู้ทำการผ่าตัดเต้านมทั้งหมดจะต้องได้รับการรับรองจากคณะกรรมการรับรองด้านอุปกรณ์ช่วยพยุงร่างกาย อุปกรณ์เทียม และอุปกรณ์เสริมสำหรับเท้าแห่งอเมริกา หรือคณะกรรมการรับรอง/การรับรองระบบงาน​​ 

เอกสารที่จำเป็น​​ 

รวบรวมเอกสารที่จำเป็นตามรายการด้านล่าง และแนบมากับใบสมัครที่กรอกครบถ้วน กรุณาตรวจสอบให้แน่ใจว่าเอกสารที่แนบมาสามารถอ่านออกได้​​ 

1. ใบรับรองเป็นช่างประกอบการผ่าตัดเต้านม จากคณะกรรมการรับรองด้านอุปกรณ์ช่วยพยุงร่างกาย อุปกรณ์เทียม และอุปกรณ์ช่วยพยุงร่างกายแห่งอเมริกา หรือคณะกรรมการรับรอง/การรับรองระบบงาน​​ 
2. ใบอนุญาตขับขี่หรือบัตรประจำตัวที่ออกโดยรัฐ (ออกภายใน 50 รัฐของสหรัฐอเมริกาหรือเขตโคลัมเบีย) ของผู้ให้บริการหรือบุคคลที่ลงนามในใบสมัครซึ่งมีอำนาจผูกพันผู้สมัครหรือผู้ให้บริการอย่างถูกต้องตามกฎหมาย ลายเซ็นจะต้องเป็นของผู้ให้บริการ เว้นแต่ผู้ให้บริการจะเป็นองค์กร หากผู้ให้บริการเป็นบริษัทและใบสมัครจะต้องมีลายเซ็นของบุคคลอื่นที่ไม่ใช่ผู้ให้บริการ โปรดส่งสำเนาส่วนของข้อบังคับของบริษัทที่ระบุถึงอำนาจของผู้ลงนามในการผูกพันบริษัทอย่างถูกต้องตามกฎหมาย​​ 
3. การยืนยัน หมายเลขประจำตัวนายจ้างของรัฐบาลกลาง (FEIN) หรือ หมายเลขประจำตัวผู้เสียภาษีบุคคล (ITIN) หากไม่ได้ใช้หมายเลขประกันสังคม โดยส่งเอกสารที่กรมสรรพากร (IRS) จัดทำเป็นปัจจุบัน เอกสารที่ยอมรับได้ ได้แก่ จดหมาย 147-C ที่สร้างโดย IRS, แบบฟอร์ม 941 ที่สร้างโดย IRS (แบบแสดงรายการภาษีไตรมาสของนายจ้างของรัฐบาลกลาง), แบบฟอร์ม 8109-C ที่สร้างโดย IRS (คูปองเงินฝาก) หรือแบบฟอร์ม SS-4 ที่สร้างโดย IRS (เฉพาะการแจ้งยืนยันการมอบหมาย FEIN/ITIN อย่างเป็นทางการเท่านั้น) หมายเหตุ: ชื่อทางกฎหมายของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัครจะต้องตรงกันกับชื่อในเอกสารที่จัดทำโดย IRS อย่างแน่นอน และผู้สมัคร/ผู้ให้บริการจะต้องเป็นเจ้าของหรือเจ้าหน้าที่ของนิติบุคคลที่ระบุไว้ในเอกสารของ IRS หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม โปรดไปที่ IRS หรือโทรที่ (800) 829-4933​​ 
4. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties Web Site and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​  
5. Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties Web Site and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​  
6. Seller’s Permit issued by the California State Board of Equalization, if applicable. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application must match the business name and business address on the seller’s permit. For further information, call the Board of Equalization at (916) 445-6362 or visit their Web Site “Sales & Use Tax” link.​​ 
7. ข้อตกลงหุ้นส่วนที่ดำเนินการเสร็จสมบูรณ์ หากธุรกิจของคุณเป็นหุ้นส่วน ความล่าช้าในการประมวลผลสามารถหลีกเลี่ยงได้โดยการระบุว่านิติบุคคลนั้นเป็นห้างหุ้นส่วนสามัญหรือห้างหุ้นส่วนจำกัดและส่งเอกสารต่อไปนี้:​​ 
   • ก) สำหรับห้างหุ้นส่วนสามัญ รายชื่อหุ้นส่วนทั้งหมดพร้อมทั้งระบุเปอร์เซ็นต์ความเป็นเจ้าของหรือส่วนควบคุมของแต่ละคน หรือ​​ 
   • ข) สำหรับห้างหุ้นส่วนจำกัด ต้องมีข้อมูลระบุหุ้นส่วนสามัญ และรายชื่อหุ้นส่วนทั้งหมดพร้อมเปอร์เซ็นต์การเป็นเจ้าของหรือสิทธิ์ควบคุมของแต่ละคน​​ 
   • To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 
8. If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 
9. หนังสือรับรองการ​​  ประกันความรับผิดทางการค้า (ความรับผิดทางธุรกิจ ทั่วไป หรือประกันภัยความรับผิดโดยรวม หรือประกันภัยสถานที่สำนักงาน) ในจำนวนเงินไม่น้อยกว่า 100,000 ดอลลาร์สหรัฐต่อการเรียกร้องหนึ่งครั้ง และมูลค่ารวมขั้นต่ำต่อปีที่ 300,000 ดอลลาร์สหรัฐ การตรวจสอบที่ยอมรับได้ คือ หลักฐานการเอาประกันด้วยตนเอง หรือใบรับรองการประกันหรือใบแจ้งรายการที่ออกโดยบริษัทประกันภัย ซึ่งมีชื่อบริษัทประกันภัย ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้เอาประกัน วันที่มีผลใช้บังคับ และขอบเขตความคุ้มครอง หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจ รวมทั้งหมายเลขห้องชุดหากมี ของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัครจะต้องตรงกันกับชื่อและที่อยู่ของผู้เอาประกันบนใบรับรองการประกันหรือใบแจ้งรายการทุกประการ​​ 
10. ใบรับรองการประกันความรับผิดทางวิชาชีพ ในวงเงินไม่น้อยกว่า 100,000 ดอลลาร์สหรัฐต่อการเรียกร้องหนึ่งครั้ง และมูลค่ารวมขั้นต่ำต่อปี 300,000 ดอลลาร์สหรัฐ การตรวจสอบที่ยอมรับได้ คือ ใบรับรองการประกันหรือใบประกาศที่ออกโดยบริษัทประกันภัย ซึ่งมีชื่อบริษัทประกันภัย ชื่อผู้เอาประกัน วันที่มีผลใช้บังคับ และขอบเขตความคุ้มครอง หมายเหตุ: ชื่อของผู้ให้บริการตามที่ปรากฏในใบรับรองช่างผ่าตัดเต้านมจะต้องปรากฏในการตรวจสอบการประกันความรับผิดทางวิชาชีพด้วย​​ 
11. กฎหมายของรัฐแคลิฟอร์เนียกำหนดให้ต้องมี ใบรับรองการประกันภัยชดเชยแรงงาน หากธุรกิจของคุณมีพนักงานหนึ่งคนขึ้นไป การตรวจสอบที่ยอมรับได้ คือ หลักฐานการเอาประกันด้วยตนเอง หรือใบรับรองการประกันหรือใบแจ้งรายการที่ออกโดยบริษัทประกันภัย ซึ่งมีชื่อบริษัทประกันภัย ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้เอาประกัน และวันที่มีผลบังคับใช้ หากไม่จำเป็นต้องมีประกันภัยชดเชยการบาดเจ็บจากการทำงาน จะต้องมีการอธิบาย หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการจะต้องตรงกับชื่อและที่อยู่ของผู้เอาประกันที่ระบุในใบรับรองการประกันอย่างแน่นอน​​ 
12. สัญญาเช่าที่ลงนาม หากผู้สมัครหรือผู้ให้บริการไม่ได้เป็นเจ้าของสถานที่ประกอบธุรกิจ หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการจะต้องตรงกับชื่อและที่อยู่ของผู้เช่าในข้อตกลงการเช่าทุกประการ​​ 
13. Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), if applicable.
    ​​ 

แบบฟอร์ม​​ 

ผู้สมัคร CMF ทั้งหมดที่ร้องขอการพิจารณาลงทะเบียนในโครงการ Medi-Cal จะต้องกรอกและส่งใบสมัครผ่าน PAVE​​ 

หมายเหตุถึงผู้ให้บริการผู้เชี่ยวชาญด้านเครื่องช่วยพยุงร่างกายและเครื่องมือเทียมที่ได้รับการรับรองจากคณะกรรมการ​​ 

ผู้เชี่ยวชาญด้านอุปกรณ์เทียมที่ได้รับการรับรองซึ่งลงทะเบียนในโครงการ Medi-Cal สามารถเสนอบริการ CMF ให้แก่ผู้รับบริการที่เข้าเงื่อนไขตามค่าบริการ และเรียกเก็บเงินจาก DHCS ตามวันที่รับบริการในวันที่ลงทะเบียนหรือนับหลังจากนั้น​​ 

แพทย์ด้านเครื่องช่วยพยุงร่างกายที่ได้รับการรับรอง ซึ่งลงทะเบียนในโครงการ Medi-Cal และได้รับการรับรองจากคณะกรรมการให้เป็นช่างติดตั้งการผ่าตัดเต้านม และต้องการให้บริการเหล่านี้ สามารถยื่นคำขอเปลี่ยนแปลงเพิ่มเติมโดยสมบูรณ์ผ่าน PAVE เพื่อรายงานการรับรองใหม่ของตน และต้องแนบสำเนาการรับรองช่างติดตั้งการผ่าตัดเต้านมที่ถูกต้อง​​ 

CMF ที่ลงทะเบียนในโปรแกรม Medi-Cal และในอนาคตได้รับการรับรองจากคณะกรรมการในด้านอุปกรณ์ช่วยพยุงร่างกาย หรือได้รับการรับรองจากคณะกรรมการในด้านอุปกรณ์เทียม และต้องการให้บริการเหล่านี้ สามารถยื่นคำขอเปลี่ยนแปลงเพิ่มเติมที่สมบูรณ์ผ่าน PAVE เพื่อรายงานการรับรองใหม่และแนบสำเนาของการรับรองนั้น​​