ผู้ให้บริการ CMF ที่ดำเนินการภายในขอบเขตการปฏิบัติงานของตนจะต้องสมัครลงทะเบียนในโปรแกรม Fee-For-Service ของ Medi-Cal ผ่าน PAVE (การสมัครและการตรวจสอบการลงทะเบียนของผู้ให้บริการ) ในฐานะบุคคล ผู้ให้บริการแบบกลุ่ม หรือผู้ให้บริการการให้บริการ และจะได้รับมอบหมายประเภทผู้ให้บริการเดียวกันกับผู้ประกอบวิชาชีพด้านอุปกรณ์เทียม ตามที่กำหนดไว้ใน California Code of Regulations (CCR), Title 22, Section 51103​​ 

ตามประมวลกฎหมายสวัสดิการและสถาบัน (ประมวลกฎหมาย W & I) มาตรา 14043.75(b) DHCS กำหนดข้อกำหนดการสมัครและการลงทะเบียนที่เฉพาะเจาะจงสำหรับผู้ให้บริการ CMF ที่สมัครลงทะเบียนในโปรแกรม Medi-Cal เพื่อรับการคืนเงินสำหรับบริการที่ครอบคลุมที่มอบให้แก่ผู้รับผลประโยชน์ของ Medi-Cal โปรดอ่านเอกสารที่มีชื่อว่า “ข้อกำหนดและขั้นตอนการลงทะเบียน Medi-Cal สำหรับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการผ่าตัดเต้านมที่ได้รับการรับรอง” เพื่อดูข้อมูลเพิ่มเติม​​ 

การรับรอง​​ 

ก่อนที่จะสมัคร Medi-Cal โปรดตรวจสอบกับ คณะกรรมการรับรองด้านออร์โธติกส์และอุปกรณ์เทียมของอเมริกาก่อน เพื่อ ให้แน่ใจว่าคุณมีคุณสมบัติตรงตามข้อกำหนดการรับรอง หากต้องการลงทะเบียนเป็นผู้ให้บริการ CMF ใน Medi-Cal แบบ Fee-For-Service แพทย์ผู้ทำการผ่าตัดเต้านมทั้งหมดจะต้องได้รับการรับรองจากคณะกรรมการรับรองด้านอุปกรณ์ช่วยพยุงร่างกาย อุปกรณ์เทียม และอุปกรณ์เสริมสำหรับเท้าแห่งอเมริกา หรือคณะกรรมการรับรอง/การรับรองระบบงาน​​ 

เอกสารที่จำเป็น​​ 

รวบรวมเอกสารที่จำเป็นตามรายการด้านล่าง และแนบมากับใบสมัครที่กรอกครบถ้วน กรุณาตรวจสอบให้แน่ใจว่าเอกสารที่แนบมาสามารถอ่านออกได้​​ 

1. ใบรับรองเป็นช่างประกอบการผ่าตัดเต้านม จากคณะกรรมการรับรองด้านอุปกรณ์ช่วยพยุงร่างกาย อุปกรณ์เทียม และอุปกรณ์ช่วยพยุงร่างกายแห่งอเมริกา หรือคณะกรรมการรับรอง/การรับรองระบบงาน​​ 
2. ใบอนุญาตขับขี่หรือบัตรประจำตัวที่ออกโดยรัฐ (ออกภายใน 50 รัฐของสหรัฐอเมริกาหรือเขตโคลัมเบีย) ของผู้ให้บริการหรือบุคคลที่ลงนามในใบสมัครซึ่งมีอำนาจผูกพันผู้สมัครหรือผู้ให้บริการอย่างถูกต้องตามกฎหมาย ลายเซ็นจะต้องเป็นของผู้ให้บริการ เว้นแต่ผู้ให้บริการจะเป็นองค์กร หากผู้ให้บริการเป็นบริษัทและใบสมัครจะต้องมีลายเซ็นของบุคคลอื่นที่ไม่ใช่ผู้ให้บริการ โปรดส่งสำเนาส่วนของข้อบังคับของบริษัทที่ระบุถึงอำนาจของผู้ลงนามในการผูกพันบริษัทอย่างถูกต้องตามกฎหมาย​​ 
3. การตรวจสอบ หมายเลขประจำตัวผู้เสียภาษีของนายจ้าง (FEIN) หรือ หมายเลขประจำตัวผู้เสียภาษีบุคคลธรรมดา (ITIN) หากไม่ได้ใช้หมายเลขประกันสังคม ต้องทำโดยการส่งเอกสารที่ออกโดยกรมสรรพากร (IRS) ฉบับปัจจุบัน เอกสารที่ยอมรับได้มีเพียง หนังสือรับรอง 147-C จาก IRS, แบบฟอร์ม 941 (แบบแสดงรายการภาษีเงินได้ของนายจ้างรายไตรมาส) จาก IRS, แบบฟอร์ม 8109-C (คูปองการฝากเงิน) จาก IRS หรือแบบฟอร์ม SS-4 จาก IRS (เฉพาะหนังสือแจ้งยืนยันการกำหนดหมายเลข FEIN/ITIN อย่างเป็นทางการเท่านั้น) หมายเหตุ: ชื่อตามกฎหมายของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัครต้องตรงกับชื่อในเอกสารที่กรมสรรพากรออกให้ทุกประการ และผู้สมัคร/ผู้ให้บริการต้องเป็นเจ้าของหรือผู้บริหารของนิติบุคคลที่ระบุไว้ในเอกสารของกรมสรรพากร สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม โปรดไปที่
   IRS หรือโทรติดต่อได้ที่ (800) 829-4933​​ 
4. ใบอนุญาตประกอบธุรกิจท้องถิ่น ใบรับรองการเสียภาษี และใบอนุญาต สำหรับเมืองและ/หรือเขตใดๆ ที่ดำเนินกิจกรรมทางธุรกิจ หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัครจะต้องตรงกับชื่อและที่อยู่ธุรกิจในใบอนุญาตและเอกสารอนุญาตต่างๆ ที่ออกโดยหน่วยงานท้องถิ่นทุกประการ หากไม่จำเป็นต้องมีใบอนุญาตประกอบธุรกิจ โปรดส่งหนังสือรับรองจากเทศบาล/เขตท้องถิ่นของคุณที่ระบุว่าธุรกิจของคุณไม่จำเป็นต้องมีใบอนุญาตใดๆ หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม โปรดติดต่อสำนักงานใบอนุญาตประกอบธุรกิจของเมืองของคุณ และ/หรือเยี่ยมชมเว็บไซต์ของสมาคมเทศมณฑลแห่งรัฐแคลิฟอร์เนีย
   California State Association of Counties ) และคลิกที่ลิงก์ “เทศมณฑลของแคลิฟอร์เนีย” จากนั้นเลือก “เว็บไซต์เทศมณฑล”​​  
5. ใบรับรอง/ตราประทับชื่อธุรกิจปลอม (Fictitious Business Name Statement - FBNS) ที่ออกโดยเขตที่ตั้งของสถานประกอบการหลัก หากคุณใช้ชื่อธุรกิจปลอม และชื่อธุรกิจนั้นแตกต่างจากชื่อตามกฎหมายที่ระบุในใบสมัครของคุณ ตัวอย่างเช่น ในกรณีของบริษัทจำกัด ชื่อใดๆ ก็ตามที่ไม่ใช่ชื่อบริษัทที่จดทะเบียนไว้กับสำนักงานเลขาธิการรัฐ จะต้องมีหมายเลข FBNS หมายเหตุ: ชื่อธุรกิจและที่อยู่ธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัคร ใบอนุญาตประกอบธุรกิจในท้องถิ่นทั้งหมด และหมายเลข FBNS ต้องตรงกันทุกประการ หากต้องการตรวจสอบหน่วยงานระดับเคาน์ตีที่เกี่ยวข้องในการยื่นจดทะเบียนชื่อธุรกิจปลอม โปรดไปที่เว็บไซต์ของสมาคมเคา
   ตีแห่งรัฐแคลิฟอร์เนีย (California State Association of Counties ) และคลิกที่ลิงก์ “เคาน์ตีของรัฐแคลิฟอร์เนีย” จากนั้นเลือก “เว็บไซต์ของเคาน์ตี”​​  
6. ใบอนุญาตผู้ขาย ที่ออกโดยคณะกรรมการภาษีของรัฐแคลิฟอร์เนีย (ถ้ามี) หมายเหตุ: ชื่อธุรกิจและที่อยู่ธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัครต้องตรงกับชื่อธุรกิจและที่อยู่ธุรกิจในใบอนุญาตผู้ขาย
   หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม โปรดโทรติดต่อ คณะกรรมการปรับสมดุลภาษี ที่หมายเลข (916) 445-6362 หรือเยี่ยมชมเว็บไซต์ของพวกเขาที่ลิงก์ “ภาษีการขายและการใช้”​​ 
7. ข้อตกลงหุ้นส่วนที่ดำเนินการเสร็จสมบูรณ์ หากธุรกิจของคุณเป็นหุ้นส่วน ความล่าช้าในการประมวลผลสามารถหลีกเลี่ยงได้โดยการระบุว่านิติบุคคลนั้นเป็นห้างหุ้นส่วนสามัญหรือห้างหุ้นส่วนจำกัดและส่งเอกสารต่อไปนี้:​​ 
   • ก) สำหรับห้างหุ้นส่วนสามัญ รายชื่อหุ้นส่วนทั้งหมดพร้อมทั้งระบุเปอร์เซ็นต์ความเป็นเจ้าของหรือส่วนควบคุมของแต่ละคน หรือ​​ 
   • ข) สำหรับห้างหุ้นส่วนจำกัด ต้องมีข้อมูลระบุหุ้นส่วนสามัญ และรายชื่อหุ้นส่วนทั้งหมดพร้อมเปอร์เซ็นต์การเป็นเจ้าของหรือสิทธิ์ควบคุมของแต่ละคน​​ 
   • หากต้องการตรวจสอบหรือเปลี่ยนแปลงชื่อและ/หรือสถานะของห้างหุ้นส่วน หรือต้องการข้อมูลเพิ่มเติม โปรดไปที่เว็บไซต์
     Secretary of State California Business Portal และคลิกที่ลิงก์ “California Business Search” หรือลิงก์อื่นที่เหมาะสม​​ 
8. หากธุรกิจของคุณเป็น บริษัทจำกัด คุณอาจหลีกเลี่ยงความล่าช้าในการดำเนินการได้โดยแนบสำเนาเอกสารการจัดตั้งบริษัทที่ยื่นต่อสำนักงานเลขาธิการรัฐ และรายชื่อกรรมการและผู้บริหารพร้อมชื่อและตำแหน่ง รวมถึงสัดส่วนการถือหุ้นและอำนาจควบคุมของแต่ละคน หากต้องการตรวจสอบหรือเปลี่ยนแปลงชื่อและ/หรือสถานะของบริษัทของคุณ หรือต้องการข้อมูลเพิ่มเติม โปรดไปที่เว็บไซต์
   Secretary of State California Business Portal และคลิกที่ลิงก์ “California Business Search” หรือลิงก์อื่นที่เหมาะสม​​ 
9. หนังสือรับรองการ​​  ประกันความรับผิดทางการค้า (ความรับผิดทางธุรกิจ ทั่วไป หรือประกันภัยความรับผิดโดยรวม หรือประกันภัยสถานที่สำนักงาน) ในจำนวนเงินไม่น้อยกว่า 100,000 ดอลลาร์สหรัฐต่อการเรียกร้องหนึ่งครั้ง และมูลค่ารวมขั้นต่ำต่อปีที่ 300,000 ดอลลาร์สหรัฐ การตรวจสอบที่ยอมรับได้ คือ หลักฐานการเอาประกันด้วยตนเอง หรือใบรับรองการประกันหรือใบแจ้งรายการที่ออกโดยบริษัทประกันภัย ซึ่งมีชื่อบริษัทประกันภัย ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้เอาประกัน วันที่มีผลใช้บังคับ และขอบเขตความคุ้มครอง หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจ รวมทั้งหมายเลขห้องชุดหากมี ของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัครจะต้องตรงกันกับชื่อและที่อยู่ของผู้เอาประกันบนใบรับรองการประกันหรือใบแจ้งรายการทุกประการ​​ 
10. ใบรับรองการประกันความรับผิดทางวิชาชีพ ในวงเงินไม่น้อยกว่า 100,000 ดอลลาร์สหรัฐต่อการเรียกร้องหนึ่งครั้ง และมูลค่ารวมขั้นต่ำต่อปี 300,000 ดอลลาร์สหรัฐ การตรวจสอบที่ยอมรับได้ คือ ใบรับรองการประกันหรือใบประกาศที่ออกโดยบริษัทประกันภัย ซึ่งมีชื่อบริษัทประกันภัย ชื่อผู้เอาประกัน วันที่มีผลใช้บังคับ และขอบเขตความคุ้มครอง หมายเหตุ: ชื่อของผู้ให้บริการตามที่ปรากฏในใบรับรองช่างผ่าตัดเต้านมจะต้องปรากฏในการตรวจสอบการประกันความรับผิดทางวิชาชีพด้วย​​ 
11. กฎหมายของรัฐแคลิฟอร์เนียกำหนดให้ต้องมี ใบรับรองการประกันภัยชดเชยแรงงาน หากธุรกิจของคุณมีพนักงานหนึ่งคนขึ้นไป การตรวจสอบที่ยอมรับได้ คือ หลักฐานการเอาประกันด้วยตนเอง หรือใบรับรองการประกันหรือใบแจ้งรายการที่ออกโดยบริษัทประกันภัย ซึ่งมีชื่อบริษัทประกันภัย ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้เอาประกัน และวันที่มีผลบังคับใช้ หากไม่จำเป็นต้องมีประกันภัยชดเชยการบาดเจ็บจากการทำงาน จะต้องมีการอธิบาย หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการจะต้องตรงกับชื่อและที่อยู่ของผู้เอาประกันที่ระบุในใบรับรองการประกันอย่างแน่นอน​​ 
12. สัญญาเช่าที่ลงนาม หากผู้สมัครหรือผู้ให้บริการไม่ได้เป็นเจ้าของสถานที่ประกอบธุรกิจ หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการจะต้องตรงกับชื่อและที่อยู่ของผู้เช่าในข้อตกลงการเช่าทุกประการ​​ 
13. Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), if applicable.
    ​​ 

แบบฟอร์ม​​ 

ผู้สมัคร CMF ทั้งหมดที่ร้องขอการพิจารณาลงทะเบียนในโครงการ Medi-Cal จะต้องกรอกและส่งใบสมัครผ่าน PAVE​​ 

หมายเหตุถึงผู้ให้บริการผู้เชี่ยวชาญด้านเครื่องช่วยพยุงร่างกายและเครื่องมือเทียมที่ได้รับการรับรองจากคณะกรรมการ​​ 

ผู้เชี่ยวชาญด้านอุปกรณ์เทียมที่ได้รับการรับรองซึ่งลงทะเบียนในโครงการ Medi-Cal สามารถเสนอบริการ CMF ให้แก่ผู้รับบริการที่เข้าเงื่อนไขตามค่าบริการ และเรียกเก็บเงินจาก DHCS ตามวันที่รับบริการในวันที่ลงทะเบียนหรือนับหลังจากนั้น​​ 

แพทย์ด้านเครื่องช่วยพยุงร่างกายที่ได้รับการรับรอง ซึ่งลงทะเบียนในโครงการ Medi-Cal และได้รับการรับรองจากคณะกรรมการให้เป็นช่างติดตั้งการผ่าตัดเต้านม และต้องการให้บริการเหล่านี้ สามารถยื่นคำขอเปลี่ยนแปลงเพิ่มเติมโดยสมบูรณ์ผ่าน PAVE เพื่อรายงานการรับรองใหม่ของตน และต้องแนบสำเนาการรับรองช่างติดตั้งการผ่าตัดเต้านมที่ถูกต้อง​​ 

CMF ที่ลงทะเบียนในโปรแกรม Medi-Cal และในอนาคตได้รับการรับรองจากคณะกรรมการในด้านอุปกรณ์ช่วยพยุงร่างกาย หรือได้รับการรับรองจากคณะกรรมการในด้านอุปกรณ์เทียม และต้องการให้บริการเหล่านี้ สามารถยื่นคำขอเปลี่ยนแปลงเพิ่มเติมที่สมบูรณ์ผ่าน PAVE เพื่อรายงานการรับรองใหม่และแนบสำเนาของการรับรองนั้น​​