บ้าน ผู้ให้บริการและพันธมิตร ข้อมูลการสมัครเข้ารับบริการทันตกรรม​​ 

ข้อมูลการสมัครเรียนทันตกรรม​​ 

Dental providers may apply for enrollment in the Medi-Cal Fee-For-Service program as individuals, group providers, rendering providers, ordering/referring/prescribing providers, or crossover-only providers by submitting an electronic application through the Provider Application for Validation and Enrollment (PAVE) online enrollment portal, along with all supporting documentation. For more information, please see the regulatory provider bulletin titled, “Updated Requirements and Procedures for the Enrollment of Medi-Cal Dental Providers.”​​ 

DHCS ไม่รับใบสมัครแบบกระดาษจากผู้ให้บริการทันตกรรมอีกต่อไปตั้งแต่เดือนตุลาคม 31, 2022​​ 

ผู้ให้บริการด้านทันตกรรม ได้แก่ ทันตแพทย์ที่ได้รับใบอนุญาต นักอนามัยทันตกรรมที่ขึ้นทะเบียน นักอนามัยทันตกรรมที่ขึ้นทะเบียนในการปฏิบัติงานทางเลือก และนักอนามัยทันตกรรมที่ขึ้นทะเบียนในฟังก์ชันขยาย อย่างไรก็ตาม ผู้ช่วยทันตแพทย์ ผู้ช่วยทันตแพทย์ที่ลงทะเบียนแล้ว หรือผู้ช่วยทันตแพทย์ที่ลงทะเบียนแล้วในตำแหน่งอื่นๆ จะไม่ได้รับอนุญาตให้ลงทะเบียนหรือเรียกเก็บเงิน Medi-Cal โดยตรง​​ 

แหล่งข้อมูลผู้ให้บริการทันตกรรมสำหรับ PAVE​​ 

ข้อกำหนดในการสมัครสำหรับผู้ให้บริการด้านทันตกรรม​​ 

ผู้สมัครทันตแพทย์ทุกคนที่ร้องขอการลงทะเบียน การเปลี่ยนแปลงการลงทะเบียน หรือการลงทะเบียนต่อเนื่องในโปรแกรมค่าธรรมเนียมสำหรับบริการของ Medi-Cal จะต้องส่งแบบฟอร์มอิเล็กทรอนิกส์ผ่านระบบออนไลน์ PAVE ซึ่งมีอยู่ในเว็บไซต์ PAVE​​ 

คุณสมบัติผู้ให้บริการชั่วคราวที่ต้องการ​​ 

ทันตแพทย์ที่ได้รับใบอนุญาตสามารถขอและจัดเตรียมเอกสารและการยืนยันเพื่อพิจารณาลงทะเบียนในโปรแกรม Medi-Cal ในฐานะผู้ให้บริการชั่วคราวที่ต้องการ สถานะผู้ให้บริการชั่วคราวที่ต้องการจะย่นระยะเวลาในการตอบสนองของ DHCS จาก 180 วันเป็น 150 วัน อย่างไรก็ตาม ยังคงต้องปฏิบัติตามข้อกำหนดของโปรแกรมทั้งหมด สถานะที่ต้องการอาจบรรลุได้หากข้อความต่อไปนี้เป็นจริงทั้งหมด:​​ 

  • ผู้สมัครถือใบอนุญาตทันตแพทย์ปัจจุบันที่ออกโดยคณะกรรมการทันตกรรมแห่งแคลิฟอร์เนีย ซึ่งไม่ถูกเพิกถอน ไม่ว่าจะถูกระงับใบอนุญาตหรือไม่ ถูกระงับใบอนุญาต ถูกคุมประพฤติใบอนุญาต หรืออยู่ภายใต้ข้อจำกัดอื่นใด​​ 
  • ขณะนี้ผู้สมัครกำลังลงทะเบียนเป็นผู้ให้บริการทันตกรรมโดยแผนบริการดูแลสุขภาพที่ได้รับอนุญาตภายใต้พระราชบัญญัติแผนบริการดูแลสุขภาพ Knox-Keene ปี 1975​​ 
  • ผู้สมัครไม่เคยถูกเพิกถอนและ/หรือระงับสิทธิพิเศษผ่านโปรแกรม Medicaid ของรัฐแคลิฟอร์เนีย Medi-Cal Dental และ​​ 
  • ผู้สมัครไม่มีรายการไม่พึงประสงค์ใดๆ ในธนาคารข้อมูลความสมบูรณ์และการคุ้มครองการดูแลสุขภาพ/ธนาคารข้อมูลแพทย์แห่งชาติ (HIPDB/NPDB)​​ 

การสมัครเข้ามหาวิทยาลัย​​ 

ผู้ให้บริการมหาวิทยาลัยคือโรงเรียนทันตแพทย์มหาวิทยาลัยที่ได้รับการรับรอง ผู้ให้บริการเหล่านี้จะต้องระบุไว้ในใบสมัคร e-Form ว่าพวกเขากำลังสมัครในฐานะผู้ให้บริการของมหาวิทยาลัย และอัปโหลดใบอนุญาตคณาจารย์หรือจดหมายจากมหาวิทยาลัยที่แต่งตั้งผู้อำนวยการด้านทันตกรรม​​ 

การแสดงผลการลงทะเบียนแพทย์​​ 

แพทย์ที่ให้บริการแก่กลุ่มผู้ให้บริการทันตกรรมจะต้องส่งใบสมัคร e-Form ในฐานะผู้ให้บริการที่เชื่อมโยงกับกลุ่มผู้ให้บริการทันตกรรม และจะต้องแนบใบอนุญาตแพทย์/ศัลยแพทย์ที่ถูกต้อง รวมถึงใบอนุญาตการดมยาสลบทั่วไปที่ถูกต้อง​​ 

การลงทะเบียนเรียนพิเศษ​​ 

  • การลงทะเบียนผู้ให้บริการทันตกรรมตามสถานพยาบาล​​ 

A “facility-based provider” is defined as a natural person or professional corporation enrolled as a provider who renders services to Medi-Cal beneficiaries exclusively in one or more licensed health facilities or health-related facilities. Details on the requirements and procedures for this type of enrollment are outlined in the regulatory provider bulletin titled, “Updated Requirements and Procedures for Enrollment as a “Facility-Based Provider“.” Facility-based providers must indicate within the e-Form application that they are applying for enrollment as a facility-based provider and submit the attestation letters outlined in the aforementioned provider bulletin.​​ 

  • การลงทะเบียนผู้ให้บริการทันตกรรมในโรงเรียน​​ 

ผู้ให้บริการในโรงเรียนนำเสนอบริการแก่นักเรียนระดับประถมศึกษา มัธยมต้น และมัธยมปลายภายในบริเวณโรงเรียน ผู้ให้บริการเหล่านี้จะต้องลงทะเบียนโดยใช้ที่อยู่ของโรงเรียนเป็นที่อยู่ให้บริการของตน ระบุภายในแบบฟอร์มการสมัคร e-Form ว่าตนกำลังสมัครในฐานะผู้ให้บริการของโรงเรียน และอัปโหลดสัญญาที่ลงนามระหว่างโรงเรียนและผู้ให้บริการ​​ 

  • รับสมัครคลินิกทันตกรรมเคลื่อนที่​​ 

คลินิกเคลื่อนที่จะต้องระบุว่าต้องการสมัครเป็นคลินิกทันตกรรมเคลื่อนที่ในใบสมัคร e-Form ผู้ให้บริการเหล่านี้ยังจำเป็นต้อง:​​ 

  • กรอกหมายเลขใบอนุญาตคลินิกทันตกรรมเคลื่อนที่ที่ออกโดยคณะกรรมการทันตกรรมแห่งแคลิฟอร์เนีย และแนบสำเนาที่อ่านออกได้​​ 
  • แนบทะเบียนรถ DMV ตามที่กฎหมายกำหนด และ​​ 
  • แนบประกันภัยรถยนต์ตามที่กฎหมายกำหนด​​ 
  • นักอนามัยทันตกรรมที่ลงทะเบียนในคลินิกทางเลือก​​ 

นักอนามัยทันตกรรมที่ลงทะเบียนในคลินิกทางเลือกที่มีสำนักงานที่ตรวจคนไข้ จะต้องปฏิบัติตามข้อกำหนดของสถานที่ประกอบการที่กำหนดไว้ตามประมวลกฎหมายของรัฐแคลิฟอร์เนีย บทที่ 22 มาตรา 51000.60​​  

ทางเลือกอื่นคือ นักอนามัยทันตกรรมที่ขึ้นทะเบียนแล้วในคลินิกทางเลือกที่ให้บริการเฉพาะที่สถานพยาบาลที่พักอาศัย บ้านพักผู้ป่วยติดบ้าน บ้านพักรวม สถานพยาบาลที่มีใบอนุญาต หรือตามที่อนุญาตโดยประมวลกฎหมายธุรกิจและอาชีพ (B&P) มาตรา 1925 และ 1926 ไม่จำเป็นต้องปฏิบัติตามข้อกำหนดของสถานที่ประกอบการที่กำหนดไว้เพื่อให้บริการแก่ผู้ป่วย ผู้ให้บริการเหล่านี้อาจลงทะเบียนโดยใช้ที่อยู่สถานที่ตั้งทางการบริหารเป็นที่อยู่บริการของตน และอาจสมัครขอการยกเว้นตามข้อกำหนดสถานที่ประกอบธุรกิจที่กำหนดไว้บางประการได้โดยส่งคำรับรองที่ระบุไว้ในเอกสารแจ้งผู้ให้บริการด้านล่าง​​  

In addition, registered dental hygienists in alternative practice are permitted the use of a cellular telephone as the primary business phone. Details on the requirements and procedures for this type of enrollment are outlined in the regulatory provider bulletin titled, “Updated Requirements and Procedures for the Enrollment of Medi-Cal Dental Providers.”​​ 

การออกใบอนุญาต​​ 

Prior to applying to Medi-Cal, first check the Dental Board to ensure you meet all of the licensing requirements shown under the tab, “Licensees”.​​ 

เอกสารที่จำเป็น​​ 

  1. ใบอนุญาตปัจจุบันของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการทันตแพทย์แห่งแคลิฟอร์เนีย นักอนามัยทันตกรรมที่ลงทะเบียน นักอนามัยทันตกรรมที่ลงทะเบียนในการปฏิบัติทางเลือก และนักอนามัยทันตกรรมที่ลงทะเบียนในฟังก์ชันขยาย โปรดทราบว่าผู้ให้บริการนอกรัฐจะต้องจัดเตรียมสำเนาใบอนุญาตประกอบวิชาชีพที่ใช้ได้ในรัฐของตน​​ 
  2. Driver’s License or state-issued identification card (issued within the 50 United States or the District of Columbia) of the provider, or person signing the application who has the authority to legally bind the applicant or provider.​​ 
  3. Federal Employer Identification Number (FEIN) verification, by submitting a current Internal Revenue Service (IRS) generated document. The only acceptable documents include an IRS-generated Letter 147-C, IRS-generated Form 941 (Employer’s Quarterly Federal Tax Return), IRS-generated Form 8109-C (Deposit Coupon), or IRS-generated Form SS-4 (only the official Confirmation Notification of FEIN/ITIN assignment). Note: The legal name of the applicant or provider on the application must match the name on the IRS-generated document. For further information, please visit the IRS or call them at (800) 829-4933.​​ 
  4. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must match the business name and business address on all local licenses and permits. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties Web Site and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​  
  5. Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties Web Site and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​  
  6. ใบอนุญาตใช้ชื่อสมมติ (FNP) ออกโดยคณะกรรมการที่เกี่ยวข้อง (เช่น คณะกรรมการทันตกรรมแห่งแคลิฟอร์เนีย และคณะกรรมการอนามัยทันตกรรมแห่งแคลิฟอร์เนีย) หากมี หากต้องการตรวจสอบว่า FNP สามารถใช้ได้หรือไม่ โปรดไปที่​​  คณะกรรมการทันตกรรมแห่งแคลิฟอร์เนีย​​  หรือ​​  คณะกรรมการอนามัยทันตกรรมแห่งแคลิฟอร์เนีย​​  เว็บไซต์​​ 
  7. Seller’s Permit issued by the California State Board of Equalization, if applicable. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application must match the business name and business address on the seller’s permit. For further information, call the Board of Equalization at (916) 445-6362 or visit their Web Site.​​ 
  8. ข้อตกลงหุ้นส่วนและการแก้ไขที่ดำเนินการเสร็จสมบูรณ์ หากธุรกิจของคุณเป็นหุ้นส่วน ความล่าช้าในการประมวลผลสามารถหลีกเลี่ยงได้โดยการระบุว่านิติบุคคลนั้นเป็นห้างหุ้นส่วนสามัญหรือห้างหุ้นส่วนจำกัดและส่งเอกสารต่อไปนี้:​​ 
    • สำหรับห้างหุ้นส่วนสามัญ รายชื่อหุ้นส่วนทั้งหมดพร้อมเปอร์เซ็นต์การเป็นเจ้าของหรือผลประโยชน์การควบคุมสำหรับแต่ละคน หรือ​​ 
    • สำหรับห้างหุ้นส่วนจำกัด ต้องมีข้อมูลระบุหุ้นส่วนทั่วไป และรายชื่อหุ้นส่วนทั้งหมดพร้อมเปอร์เซ็นต์การเป็นเจ้าของหรือผลประโยชน์การควบคุมสำหรับแต่ละคน​​ 
    • To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 
  9. Articles of Incorporation, if your business is a corporation. For further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 
  10. Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000, unless applying for specialized enrollment (see Specialized Enrollment section above for more detailed information). Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number if applicable, of the applicant or provider on the application must match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.​​ 
  11. Certificate of Professional Liability Insurance in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The provider’s name, as it appears on the professional license, must also show on the verification of the professional liability insurance.​​ 
  12. Certificate of Workers’ Compensation Insurance is required by California law, if your business has one or more employees, unless applying for specialized enrollment (see Specialized Enrollment section above for more detailed information). Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, and effective dates. If no Workers’ Compensation insurance is required, an explanation must be provided. Note: The name of the applicant or provider must match the insured’s name on the certificate of insurance.​​ 
  13. Signed Lease Agreement, if business premises are not owned by the applicant or provider, unless applying for specialized enrollment (see Specialized Enrollment section above for more detailed information). Note: The name and business address of the applicant or provider must match the lessee’s name and address on the lease agreement.​​ 
  14. Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), if applicable.​​ 
  15. เอกสารเพิ่มเติมสำหรับการลงทะเบียนเรียนหลักสูตรเฉพาะทาง​​ 
  • การลงทะเบียนผู้ให้บริการทันตกรรมตามสถานพยาบาล​​ 

ผู้ให้บริการตามสถานพยาบาลจะต้องระบุภายในแบบฟอร์มการสมัคร e-Form ว่าตนกำลังสมัครลงทะเบียนเป็นผู้ให้บริการตามสถานพยาบาล และส่งหนังสือรับรองที่ระบุไว้ในประกาศผู้ให้บริการที่กล่าวถึงข้างต้น​​ 

  • การลงทะเบียนผู้ให้บริการทันตกรรมในโรงเรียน​​ 

ผู้ให้บริการในโรงเรียนต้องลงทะเบียนโดยใช้ที่อยู่ของโรงเรียนเป็นที่อยู่ให้บริการ ระบุภายในแบบฟอร์มใบสมัคร e-Form ว่าต้องการสมัครในฐานะผู้ให้บริการในโรงเรียน และอัปโหลดสัญญาที่ลงนามระหว่างโรงเรียนและผู้ให้บริการ​​ 

  • รับสมัครคลินิกทันตกรรมเคลื่อนที่​​ 

คลินิกเคลื่อนที่จะต้องระบุว่าต้องการสมัครเป็นคลินิกทันตกรรมเคลื่อนที่ในใบสมัคร e-Form ผู้ให้บริการเหล่านี้ยังจำเป็นต้อง:​​ 

    • กรอกหมายเลขใบอนุญาตคลินิกทันตกรรมเคลื่อนที่ที่ออกโดยคณะกรรมการทันตกรรมแห่งแคลิฟอร์เนีย และแนบสำเนาที่อ่านออกได้​​ 
    • แนบทะเบียนรถ DMV ตามที่กฎหมายกำหนด และ​​ 
    • แนบประกันภัยรถยนต์ตามที่กฎหมายกำหนด​​ 
  • การลงทะเบียนนักอนามัยทันตกรรมที่ลงทะเบียนในคลินิกทางเลือก​​ 

นักอนามัยทันตกรรมที่ขึ้นทะเบียนแล้วในคลินิกทางเลือกที่ให้บริการเฉพาะที่สถานพยาบาลที่พักอาศัย บ้านพักผู้ป่วยติดบ้าน บ้านพักรวม สถานพยาบาลที่มีใบอนุญาต หรือตามที่อนุญาตตามประมวลกฎหมาย B&P มาตรา 1925 และ 1926 สามารถลงทะเบียนโดยใช้ที่อยู่สถานที่ทางการบริหารเป็นที่อยู่บริการ และสามารถสมัครขอการยกเว้นข้อกำหนดสถานที่ประกอบการที่จัดตั้งขึ้นบางประการได้โดยยื่นคำรับรองตามที่ระบุไว้ในเอกสารแจ้งผู้ให้บริการดังกล่าวข้างต้น​​  

ปูพอร์ทัล​​ 

Proceed to the PAVE portal.​​