บ้าน ผู้ให้บริการและพันธมิตร ข้อมูลการสมัครขอใบอนุญาตประกอบวิชาชีพจักษุแพทย์​​ 

ข้อมูลการสมัครเป็นช่างแว่นตา​​ 

ช่างแว่นตาที่จ่ายยาจะต้องส่งใบสมัครส่วนบุคคลและ/หรือกลุ่มผ่าน PAVE (ใบสมัครผู้ให้บริการและการตรวจสอบการลงทะเบียน) หากคุณกำลังส่งใบสมัครกลุ่ม โปรดแน่ใจว่าคุณได้ส่งใบสมัครการเรนเดอร์ใน PAVE อย่างน้อย 2 ใบเพื่อจัดตั้งกลุ่มของคุณ​​ 

หนังสือรับรองการจดทะเบียน​​ 

ก่อนที่จะสมัคร Medi-Cal โปรดตรวจสอบกับ คณะกรรมการการตรวจวัดสายตาของรัฐแคลิฟอร์เนียก่อนเพื่อให้แน่ใจว่าคุณปฏิบัติตามข้อกำหนดใบรับรองการลงทะเบียนทั้งหมด​​ 

เอกสารที่จำเป็น​​ 

ขั้นตอนต่อไป ให้รวบรวมเอกสารที่จำเป็นตามรายการด้านล่าง เพื่ออัปโหลดไปยัง PAVE เมื่อคุณกรอกใบสมัคร PAVE เสร็จสิ้น กรุณาตรวจสอบให้แน่ใจว่าเอกสารที่อัพโหลดสามารถอ่านได้​​ 

  1. ใบรับรองช่างแว่นตาที่ลงทะเบียนในแคลิฟอร์เนีย​​ 
  2. ใบอนุญาตขับขี่หรือบัตรประจำตัวที่ออกโดยรัฐ (ออกภายใน 50 รัฐของสหรัฐอเมริกาหรือเขตโคลัมเบีย) ของผู้ให้บริการหรือบุคคลที่ลงนามในแบบฟอร์มซึ่งมีอำนาจผูกพันผู้สมัครหรือผู้ให้บริการอย่างถูกต้องตามกฎหมาย ลายเซ็นจะต้องเป็นของผู้ให้บริการ เว้นแต่ผู้ให้บริการจะเป็นองค์กร หากผู้ให้บริการเป็นบริษัทและใบสมัครจะต้องมีลายเซ็นของบุคคลอื่นที่ไม่ใช่ผู้ให้บริการ โปรดส่งสำเนาของส่วนข้อบังคับของบริษัทที่ระบุถึงอำนาจของผู้ลงนามในการผูกมัดบริษัทอย่างถูกต้องตามกฎหมาย
    ​​ 
  3. การยืนยันหมายเลขประจำตัวนายจ้างของรัฐบาลกลาง (FEIN) หรือหมายเลขประจำตัวผู้เสียภาษีบุคคล (ITIN) หากไม่ได้ใช้หมายเลขประกันสังคม โดยส่งเอกสารที่กรมสรรพากร (IRS) จัดทำเป็นปัจจุบัน เอกสารที่ยอมรับได้ ได้แก่ จดหมาย 147-C ที่สร้างโดย IRS, แบบฟอร์ม 941 ที่สร้างโดย IRS (แบบแสดงรายการภาษีไตรมาสของนายจ้าง) แบบฟอร์ม 8109-C ที่สร้างโดย IRS (คูปองเงินฝาก) หรือแบบฟอร์ม SS-4 ที่สร้างโดย IRS (เฉพาะการแจ้งยืนยันการมอบหมาย FEIN/ITIN อย่างเป็นทางการเท่านั้น) หมายเหตุ: ชื่อทางกฎหมายของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัครต้องตรงกันกับชื่อในเอกสารที่จัดทำโดย IRS อย่างแน่นอน และผู้สมัคร/ผู้ให้บริการต้องเป็นเจ้าของหรือเจ้าหน้าที่ของนิติบุคคลที่ระบุไว้ในเอกสารของ IRS หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม โปรดไปที่ IRS หรือโทรไปที่ (800) 829-4933​​ 
  4. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​ 
  5. Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​ 
  6. ใบอนุญาตของผู้ขาย ที่ออกโดยคณะกรรมการภาษีแห่งรัฐแคลิฟอร์เนีย หมายเหตุ: ชื่อธุรกิจและที่อยู่ธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัครจะต้องตรงกับชื่อธุรกิจและที่อยู่ธุรกิจในใบอนุญาตของผู้ขาย หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม กรุณาไปที่ คณะกรรมการปรับสมดุล หรือโทรไปที่หมายเลข (916) 445-6362​​ 
  7. ข้อตกลงหุ้นส่วน ที่ดำเนินการเสร็จสมบูรณ์ หากธุรกิจของคุณเป็นหุ้นส่วน ความล่าช้าในการประมวลผลสามารถหลีกเลี่ยงได้โดยการระบุว่านิติบุคคลนั้นเป็นห้างหุ้นส่วนสามัญหรือห้างหุ้นส่วนจำกัดและส่งเอกสารต่อไปนี้:​​ 
    1. สำหรับห้างหุ้นส่วนสามัญ รายชื่อหุ้นส่วนทั้งหมดพร้อมเปอร์เซ็นต์การเป็นเจ้าของหรือผลประโยชน์การควบคุมสำหรับแต่ละคน หรือ​​ 
    2. สำหรับห้างหุ้นส่วนจำกัด ข้อมูลระบุหุ้นส่วนทั่วไป และรายชื่อหุ้นส่วนทั้งหมดพร้อมเปอร์เซ็นต์การเป็นเจ้าของหรือผลประโยชน์การควบคุมสำหรับแต่ละคน​​ 
  8. To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 
  9. If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 
  10. ใบรับรองการประกันความรับผิดทางการค้า (ความรับผิดทางธุรกิจ ทั่วไป หรือครอบคลุม หรือประกันสถานที่สำนักงาน) ในวงเงินไม่น้อยกว่า 100,000 ดอลลาร์สหรัฐต่อการเรียกร้อง และมูลค่ารวมขั้นต่ำต่อปีที่ 300,000 ดอลลาร์สหรัฐ การตรวจสอบที่ยอมรับได้ คือ หลักฐานการเอาประกันด้วยตนเอง หรือใบรับรองการประกันหรือใบแจ้งรายการที่ออกโดยบริษัทประกันภัย ซึ่งมีชื่อบริษัทประกันภัย ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้เอาประกัน วันที่มีผลใช้บังคับ และขอบเขตความคุ้มครอง หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจ รวมทั้งหมายเลขห้องชุดหากมี ของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัครจะต้องตรงกันกับชื่อและที่อยู่ของผู้เอาประกันบนใบรับรองการประกันหรือใบแจ้งรายการทุกประการ​​ 
  11. ใบรับรองการประกันความรับผิดทางวิชาชีพ ในวงเงินไม่น้อยกว่า 100,000 ดอลลาร์สหรัฐต่อการเรียกร้องหนึ่งครั้ง และมูลค่ารวมขั้นต่ำต่อปี 300,000 ดอลลาร์สหรัฐ การตรวจสอบที่ยอมรับได้ คือ ใบรับรองการประกันหรือใบประกาศที่ออกโดยบริษัทประกันภัย ซึ่งมีชื่อบริษัทประกันภัย ชื่อผู้เอาประกัน วันที่มีผลใช้บังคับ และขอบเขตความคุ้มครอง หมายเหตุ: ชื่อของผู้ให้บริการตามที่ปรากฏในใบรับรอง California Registered Dispensing Optician จะต้องปรากฏในการตรวจสอบการประกันความรับผิดทางวิชาชีพด้วย​​ 
  12. กฎหมายของรัฐแคลิฟอร์เนียกำหนดให้ต้องมีใบรับรองการประกันภัยชดเชยแรงงาน หากธุรกิจของคุณมีพนักงานหนึ่งคนขึ้นไป การตรวจสอบที่ยอมรับได้ คือ หลักฐานการเอาประกันด้วยตนเอง หรือใบรับรองการประกันหรือใบแจ้งรายการที่ออกโดยบริษัทประกันภัย ซึ่งมีชื่อบริษัทประกันภัย ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้เอาประกัน และวันที่มีผลบังคับใช้ หากไม่จำเป็นต้องมีประกันภัยชดเชยการบาดเจ็บจากการทำงาน จะต้องมีการอธิบาย หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการจะต้องตรงกับชื่อและที่อยู่ของผู้เอาประกันที่ระบุในใบรับรองการประกันอย่างแน่นอน​​ 
  13. สัญญาเช่าที่ลงนาม หากผู้สมัครหรือผู้ให้บริการไม่ได้เป็นเจ้าของสถานที่ประกอบธุรกิจ หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการจะต้องตรงกับชื่อและที่อยู่ของผู้เช่าในข้อตกลงการเช่าทุกประการ​​ 
  14. ความรับผิดของผู้สืบทอดพร้อมข้อตกลงความรับผิดร่วมกันและหลายฝ่าย (​​ ดีเอชซีเอส 6217​​ -​​ หากมีการใช้​​ 

ดำเนินการต่อไป​​  ปู​​