Doctors of Osteopathic Medicine are required to submit their individual and/or group applications via PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment). If you are submitting a group application, please ensure you also submit at least two rendering applications in PAVE in order to form your group.​​   

แพทย์อายุรศาสตร์ แพทย์กระดูกและข้อ ผู้ช่วยแพทย์ และพยาบาลวิชาชีพ สามารถรวมกันในกลุ่มแพทย์เพื่อวัตถุประสงค์ในการลงทะเบียน พยาบาลวิชาชีพวิสัญญีที่ได้รับการรับรองสามารถลงทะเบียนในกลุ่มแพทย์ที่เชี่ยวชาญด้านวิสัญญีวิทยา พยาบาลผดุงครรภ์ที่มีใบอนุญาตและพยาบาลผดุงครรภ์ที่ได้รับการรับรองสามารถลงทะเบียนในกลุ่มแพทย์ที่เชี่ยวชาญด้านสูติศาสตร์ได้​​ 

หากการปฏิบัติทางการแพทย์ของคุณอยู่ในโรงพยาบาลดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินทั่วไปหนึ่งแห่งขึ้นไป โรงพยาบาลดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินทั่วไปในชนบท หรือโรงพยาบาลจิตเวชฉุกเฉิน โปรดดูคำแนะนำภายใต้หัวข้อแพทย์ประจำโรงพยาบาล​​ 

Physicians who are board-certified in Clinical Genetics may apply for, and receive, a separate category of service (COS) for reimbursement for genetic services.  In order to add this category of service, please submit a Medi-Cal Supplemental Changes Form (DHCS 6209) to DHCS PED as this cannot be completed in PAVE.​​   

การออกใบอนุญาต​​ 

Prior to applying to Medi-Cal, first check the Osteopathic Medical Board of California to ensure you meet all the licensing requirements shown on their link, “Laws & Regulations.”​​ 

เอกสารที่จำเป็น​​ 

ขั้นตอนต่อไป ให้รวบรวมเอกสารที่จำเป็นตามรายการด้านล่าง เพื่ออัปโหลดไปยัง PAVE เมื่อคุณกรอกใบสมัคร PAVE เสร็จสิ้น กรุณาตรวจสอบให้แน่ใจว่าเอกสารที่อัพโหลดสามารถอ่านได้​​ 

1. ใบอนุญาตแพทย์กระดูกและศัลยแพทย์แห่งแคลิฟอร์เนีย​​ 

2. ใบอนุญาตขับขี่หรือบัตรประจำตัวที่ออกโดยรัฐ (ออกภายใน 50 รัฐของสหรัฐอเมริกาหรือเขตโคลัมเบีย) ของผู้ให้บริการหรือบุคคลที่ลงนามในใบสมัครซึ่งมีอำนาจผูกพันผู้สมัครหรือผู้ให้บริการอย่างถูกต้องตามกฎหมาย ลายเซ็นจะต้องเป็นของผู้ให้บริการ เว้นแต่ผู้ให้บริการจะเป็นบริษัท หน่วยงานของรัฐ หรือองค์กรที่ไม่แสวงหากำไร หากผู้ให้บริการเป็นหนึ่งในประเภทนิติบุคคลสามประเภทนี้ และใบสมัครจะต้องมีลายเซ็นของบุคคลอื่นที่ไม่ใช่ผู้ให้บริการ โปรดส่งเอกสารที่ระบุถึงอำนาจของผู้ลงนามในการผูกมัดบริษัทหรือองค์กรไม่แสวงหากำไรอย่างถูกต้องตามกฎหมาย หรือในการเป็นตัวแทนของหน่วยงานของรัฐบาล​​ 

3. การยืนยันหมายเลขประจำตัวนายจ้างของรัฐบาลกลาง (FEIN) หรือหมายเลขประจำตัวผู้เสียภาษีบุคคล (ITIN) หากไม่ได้ใช้หมายเลขประกันสังคม โดยส่งเอกสารที่กรมสรรพากร (IRS) จัดทำเป็นปัจจุบัน เอกสารที่ยอมรับได้ ได้แก่ จดหมาย 147-C ที่สร้างโดย IRS, แบบฟอร์ม 941 ที่สร้างโดย IRS (แบบแสดงรายการภาษีไตรมาสของนายจ้าง) แบบฟอร์ม 8109-C ที่สร้างโดย IRS (คูปองเงินฝาก) หรือแบบฟอร์ม SS-4 ที่สร้างโดย IRS (เฉพาะการแจ้งยืนยันการมอบหมาย FEIN/ITIN อย่างเป็นทางการเท่านั้น) หมายเหตุ: ชื่อทางกฎหมายของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัครต้องตรงกันกับชื่อในเอกสารที่จัดทำโดย IRS อย่างแน่นอน และผู้สมัคร/ผู้ให้บริการต้องเป็นเจ้าของหรือเจ้าหน้าที่ของนิติบุคคลที่ระบุไว้ในเอกสารของ IRS หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม โปรดตรวจสอบกับ IRS หรือโทรไปที่หมายเลข (800) 829-4933
   ​​ 

4. ใบรับรองการแก้ไขการปรับปรุงห้องปฏิบัติการทางคลินิก (CLIA) (ทุกหน้า) เหมาะสมกับระดับการทดสอบที่ดำเนินการ หากมีการให้บริการห้องปฏิบัติการ หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม กรุณาไปที่ ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัคร ใบรับรอง CLIA และใบอนุญาต/การลงทะเบียนห้องปฏิบัติการทางคลินิกของรัฐจะต้องตรงกันทุกประการ​​ 

5. ใบอนุญาต/การลงทะเบียนห้องปฏิบัติการทางคลินิกของรัฐ หรือการตรวจสอบการยกเว้นใบอนุญาต/การลงทะเบียน หากมีการให้บริการห้องปฏิบัติการ โทรติดต่อสำนักงานบริการภาคสนามของห้องปฏิบัติการที่หมายเลข (510) 620-3800 เพื่อดูว่าคุณต้องส่งแบบฟอร์มใดโดยเฉพาะ จากนั้นจึงดาวน์โหลด แบบฟอร์ม เหล่านี้ หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัคร ใบรับรอง CLIA และใบอนุญาต/การลงทะเบียนห้องปฏิบัติการทางคลินิกของรัฐ (หรือการยกเว้น) จะต้องตรงกันทุกประการ​​ 

6. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​ 

7. Fictitious Name Permit (FNP) issued by the Osteopathic Medical Board of California, if using a fictitious name for your osteopathic medicine practice, as defined by the Board. Note: The business name of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FNP must exactly match. For further information, visit the Osteopathic Medical Board, select the “Forms” link, and then select “Fictitious Name Permit.”​​ 

8. ใบอนุญาตของผู้ขาย ที่ออกโดยคณะกรรมการภาษีแห่งรัฐแคลิฟอร์เนีย หากมี หมายเหตุ: ชื่อธุรกิจและที่อยู่ธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัครจะต้องตรงกับชื่อธุรกิจและที่อยู่ธุรกิจในใบอนุญาตของผู้ขาย หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม กรุณาไปที่ คณะกรรมการปรับสมดุล หรือโทรไปที่หมายเลข (916) 445-6362​​  

9. ข้อตกลงหุ้นส่วน ที่ดำเนินการเสร็จสมบูรณ์ หากธุรกิจของคุณเป็นหุ้นส่วน ความล่าช้าในการประมวลผลสามารถหลีกเลี่ยงได้โดยการระบุว่านิติบุคคลนั้นเป็นห้างหุ้นส่วนสามัญหรือห้างหุ้นส่วนจำกัดและส่งเอกสารต่อไปนี้:​​ 

• ก) สำหรับห้างหุ้นส่วนสามัญ รายชื่อหุ้นส่วนทั้งหมดพร้อมทั้งระบุเปอร์เซ็นต์ความเป็นเจ้าของหรือส่วนควบคุมของแต่ละคน หรือ​​ 

• ข) สำหรับห้างหุ้นส่วนจำกัด ข้อมูลระบุหุ้นส่วนสามัญ และรายชื่อหุ้นส่วนทั้งหมดพร้อมเปอร์เซ็นต์การเป็นเจ้าของหรือสิทธิควบคุมของแต่ละคน​​ 

• To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal, and select the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 

10. If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name or status of your corporation, or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 

11. ใบรับรองการประกันความรับผิดทางการค้า (ความรับผิดทางธุรกิจ ทั่วไป หรือครอบคลุม หรือประกันสถานที่สำนักงาน) ในวงเงินไม่น้อยกว่า 100,000 ดอลลาร์สหรัฐต่อการเรียกร้อง และมูลค่ารวมขั้นต่ำต่อปีที่ 300,000 ดอลลาร์สหรัฐ การตรวจสอบที่ยอมรับได้ คือ หลักฐานการเอาประกันด้วยตนเอง หรือใบรับรองการประกันหรือใบแจ้งรายการที่ออกโดยบริษัทประกันภัย ซึ่งมีชื่อบริษัทประกันภัย ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้เอาประกัน วันที่มีผลใช้บังคับ และขอบเขตความคุ้มครอง​​ 

• หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ธุรกิจ รวมทั้งหมายเลขห้องชุดหากมี ของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัครจะต้องตรงกันกับชื่อและที่อยู่ของผู้เอาประกันในใบรับรองการประกันหรือใบแจ้งรายการทุกประการ ** หากระบุที่อยู่ธุรกิจในใบสมัครเป็นสถานพยาบาลที่มีใบอนุญาต และผู้ให้บริการดำเนินการให้บริการทั้งหมดภายในสถานพยาบาลที่มีใบอนุญาตดังกล่าว ผู้ให้บริการจะได้รับการยกเว้นไม่ต้องทำประกันภัยความรับผิดทางการค้า หากมีการให้บริการที่สถานพยาบาลที่ได้รับใบอนุญาตมากกว่าหนึ่งแห่ง โปรดระบุชื่อสถานพยาบาลและที่อยู่ธุรกิจทั้งหมด​​ 

12. ใบรับรองการประกันความรับผิดทางวิชาชีพ ในวงเงินไม่น้อยกว่า 100,000 ดอลลาร์สหรัฐต่อการเรียกร้องหนึ่งครั้ง และมูลค่ารวมขั้นต่ำต่อปี 300,000 ดอลลาร์สหรัฐ การตรวจสอบที่ยอมรับได้ คือ ใบรับรองการประกันหรือใบประกาศที่ออกโดยบริษัทประกันภัย ซึ่งมีชื่อบริษัทประกันภัย ชื่อผู้เอาประกัน วันที่มีผลใช้บังคับ และขอบเขตความคุ้มครอง หมายเหตุ: ชื่อของผู้ให้บริการตามที่ปรากฏในใบอนุญาตแพทย์กระดูกและศัลยแพทย์แห่งรัฐแคลิฟอร์เนีย จะต้องแสดงไว้ในการตรวจยืนยันการประกันความรับผิดทางวิชาชีพด้วย​​ 

13. กฎหมายของรัฐแคลิฟอร์เนียกำหนดให้ต้องมี ใบรับรองการประกันภัยชดเชยแรงงาน หากธุรกิจของคุณมีพนักงานหนึ่งคนขึ้นไป การตรวจสอบที่ยอมรับได้ คือ หลักฐานการเอาประกันด้วยตนเอง หรือใบรับรองการประกันหรือใบแจ้งรายการที่ออกโดยบริษัทประกันภัย ซึ่งมีชื่อบริษัทประกันภัย ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้เอาประกัน และวันที่มีผลบังคับใช้ หากไม่จำเป็นต้องมีประกันภัยชดเชยการบาดเจ็บจากการทำงาน จะต้องมีการอธิบาย หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการจะต้องตรงกับชื่อและที่อยู่ของผู้เอาประกันที่ระบุในใบรับรองการประกันอย่างแน่นอน​​ 

14. สัญญาเช่าที่ลงนาม หากผู้สมัครหรือผู้ให้บริการไม่ได้เป็นเจ้าของสถานที่ประกอบธุรกิจ​​ 

• หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการจะต้องตรงกับชื่อและที่อยู่ของผู้เช่าในข้อตกลงการเช่าอย่างแน่นอน​​ 

15. ความรับผิดของผู้สืบทอดพร้อมข้อตกลงความรับผิดร่วมกัน (DHCS 6217) หากมีผลบังคับใช้​​ 

16. If you are enrolling as a Clinic-Based Provider, Facility-Based Provider, or Preferred Provider, please ensure you meet the other specific enrollment requirements and submit all additional required documentation. For further information, visit the Medi-Cal site and click on the “Provider Enrollment” link, and then “Statutes, Regulations and Provider Bulletins.”​​ 

ปูพอร์ทัล​​ 

ดำเนินการไปยังพอร์ทัล PAVE​​