บ้าน ผู้ให้บริการและพันธมิตร ข้อมูลการใช้งานอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ทนทาน​​ 

ข้อมูลการใช้งานอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ทนทาน​​ 

คำแนะนำการสมัครผู้ให้บริการ DME​​ 

ผู้ให้บริการอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ทนทานจะต้องส่งใบสมัครผ่าน PAVE (ใบสมัครผู้ให้บริการและการตรวจสอบการลงทะเบียน)​​ 

มี การนำเสนอ PowerPoint เพื่อช่วยเหลือคุณในการเริ่มแอปพลิเคชัน DME ในระบบ PAVE นอกจากนี้ยังอธิบายกระบวนการตรวจสอบแอปพลิเคชันด้วย
​​ 

ค่าธรรมเนียมการสมัคร​​  

Effective January 1, 2013, applicants requesting enrollment as a Durable Medical Equipment Provider are subject to payment of an application fee upon submission of their application. The Medi-Cal Application Fee Requirements for Compliance with 42 Code of Federal Regulations Section 455.460 Regulatory Provider Bulletin offers specific information regarding this requirement. For current application fee information, please see the Resources Section of the Medi-Cal Provider Enrollment Division page.
​​ 

เอกสารที่จำเป็น​​ 

รวบรวมเอกสารที่จำเป็นตามรายการด้านล่าง เพื่ออัปโหลดไปยัง PAVE เมื่อคุณกรอกใบสมัคร PAVE เสร็จสิ้น​​ 

กรุณาตรวจสอบให้แน่ใจว่าเอกสารที่อัพโหลดสามารถอ่านได้​​  

  1. ใบอนุญาตขับขี่หรือบัตรประจำตัวที่รัฐออก ใบอนุญาตขับขี่หรือบัตรประจำตัวที่รัฐออก (ออกให้ภายใน 50 รัฐของสหรัฐอเมริกาหรือเขตโคลัมเบีย) ของผู้ให้บริการหรือบุคคลที่ลงนามในใบสมัครซึ่งมีอำนาจผูกพันผู้สมัครหรือผู้ให้บริการอย่างถูกต้องตามกฎหมาย ลายเซ็นจะต้องเป็นของผู้ให้บริการ เว้นแต่ผู้ให้บริการจะเป็นองค์กร หากผู้ให้บริการเป็นบริษัทและใบสมัครจะต้องมีลายเซ็นของบุคคลอื่นที่ไม่ใช่ผู้ให้บริการ โปรดส่งสำเนาส่วนของข้อบังคับของบริษัทที่ระบุถึงอำนาจของผู้ลงนามในการผูกพันบริษัทอย่างถูกต้องตามกฎหมาย​​ 
  2. การยืนยันหมายเลขประจำตัวนายจ้างของรัฐบาลกลาง (FEIN) หรือหมายเลขประจำตัวผู้เสียภาษีบุคคล (ITIN) หากไม่ได้ใช้หมายเลขประกันสังคม โดยส่งเอกสารที่กรมสรรพากร (IRS) จัดทำเป็นปัจจุบัน เอกสารที่ยอมรับได้ ได้แก่ จดหมาย 147-C ที่สร้างโดย IRS, แบบฟอร์ม 941 ที่สร้างโดย IRS (แบบแสดงรายการภาษีไตรมาสของนายจ้าง) แบบฟอร์ม 8109-C ที่สร้างโดย IRS (คูปองเงินฝาก) หรือแบบฟอร์ม SS-4 ที่สร้างโดย IRS (เฉพาะการแจ้งยืนยันการมอบหมาย FEIN/ITIN อย่างเป็นทางการเท่านั้น) หมายเหตุ: ชื่อทางกฎหมายของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัครต้องตรงกันกับชื่อในเอกสารที่จัดทำโดย IRS อย่างแน่นอน และผู้สมัคร/ผู้ให้บริการต้องเป็นเจ้าของหรือเจ้าหน้าที่ของนิติบุคคลที่ระบุไว้ในเอกสารของ IRS หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม โปรดตรวจสอบกับ IRS หรือโทรไปที่หมายเลข (800) 829-4933​​ 
  3. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties select the “California’s Counties” link, then select “County Web Sites.”​​  
  4. Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​ 
  5. ใบอนุญาตของผู้ขายที่ออกโดยคณะกรรมการภาษีแห่งรัฐแคลิฟอร์เนีย หากมี หมายเหตุ: ชื่อธุรกิจและที่อยู่ธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัครจะต้องตรงกับชื่อธุรกิจและที่อยู่ธุรกิจในใบอนุญาตของผู้ขาย หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม กรุณาไปที่ คณะกรรมการปรับสมดุล หรือโทรไปที่หมายเลข (916) 445-6362​​  
  6. ใบอนุญาตผู้ค้าปลีกอุปกรณ์การแพทย์ที่บ้าน (HMDR) ออกโดย สาขาอาหารและยา ของกรมสาธารณสุขของรัฐแคลิฟอร์เนีย หากธุรกิจของคุณมีอุปกรณ์ทางการแพทย์และอุปกรณ์สำหรับใช้ในบ้านเพื่อรักษาโรคหรือบาดเจ็บ หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัครจะต้องตรงกับชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจบนใบอนุญาต HMDR อย่างแน่นอน หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับข้อกำหนดการออกใบอนุญาต โปรดโทรติดต่อระบบการออกใบอนุญาต HMDR ที่หมายเลข (916) 650-6500​​ 
  7. ใบอนุญาตยกเว้นผู้ค้าปลีกอุปกรณ์การแพทย์ที่บ้าน ออกโดย สาขาอาหารและยา ของกรมสาธารณสุขของรัฐแคลิฟอร์เนีย หากธุรกิจของคุณประกอบด้วยยาอันตรายหรืออุปกรณ์ทางการแพทย์ที่เป็นอันตราย เช่น อุปกรณ์และวัสดุออกซิเจน หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัครจะต้องตรงกับชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจบนใบอนุญาตยกเว้น HMDR อย่างแน่นอน หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับข้อกำหนดการออกใบอนุญาต โปรดโทรติดต่อระบบการออกใบอนุญาต HMDR ที่หมายเลข (916) 650-6500​​  
  8. ใบอนุญาตผู้ค้าปลีกเฟอร์นิเจอร์ หรือใบอนุญาตผู้ค้าปลีกเครื่องนอน หรือใบอนุญาตผู้ค้าปลีกเฟอร์นิเจอร์และเครื่องนอน (ออกโดย California Bureau of Home Furnishings and Thermal Insulation [BHFTI]) ตามที่จำเป็นหากธุรกิจของคุณประกอบด้วยเครื่องนอนและ/หรือเฟอร์นิเจอร์ที่บุด้วยเบาะ เช่น รถเข็น หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัครจะต้องตรงกับชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจบนใบอนุญาต HMDR หรือ BHFTI อย่างแน่นอน​​ 
    • หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับข้อกำหนดการออกใบอนุญาต โปรดโทรติดต่อ ระบบการออกใบอนุญาต HMDR ที่หมายเลข (916) 650-6500 สามารถติดต่อ BHFTI ได้ที่ (916) 574-0280​​ 
  9. ข้อตกลงหุ้นส่วนที่ดำเนินการเสร็จสมบูรณ์ หากธุรกิจของคุณเป็นหุ้นส่วน ความล่าช้าในการประมวลผลสามารถหลีกเลี่ยงได้โดยการระบุว่านิติบุคคลนั้นเป็นห้างหุ้นส่วนสามัญหรือห้างหุ้นส่วนจำกัดและส่งเอกสารต่อไปนี้:​​ 
    • ก) สำหรับห้างหุ้นส่วนสามัญ รายชื่อหุ้นส่วนทั้งหมดพร้อมทั้งระบุเปอร์เซ็นต์ความเป็นเจ้าของหรือส่วนควบคุมของแต่ละคน หรือ​​ 
    • ข) สำหรับห้างหุ้นส่วนจำกัด ข้อมูลระบุหุ้นส่วนสามัญ และรายชื่อหุ้นส่วนทั้งหมดพร้อมเปอร์เซ็นต์การเป็นเจ้าของหรือสิทธิควบคุมของแต่ละคน​​ 
    • To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 
  10. If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation and the “Statement of Information for a Domestic Stock Corporation” from the Secretary of State, with the percentage of ownership and control interest listed for each director and officer.​​ 
    • To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 
  11. หากธุรกิจของคุณเป็นบริษัทจำกัดความรับผิด (LLC) คุณสามารถหลีกเลี่ยงความล่าช้าในการดำเนินการได้โดยแนบสำเนาเอกสารการจัดตั้งบริษัทจากรัฐมนตรีว่าการกระทรวงการต่างประเทศ พร้อมด้วยรายชื่อสมาชิกและเปอร์เซ็นต์ของการเป็นเจ้าของและการควบคุมที่ระบุไว้สำหรับแต่ละรายการ​​ 
    • To verify or change the name and/or status of your LLC or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal  and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 
  12. ใบรับรองการประกันความรับผิดทางการค้า (ความรับผิดทางธุรกิจ ทั่วไป หรือประกันภัยครอบคลุม หรือประกันภัยสถานที่สำนักงาน) ในวงเงินไม่น้อยกว่า 100,000 ดอลลาร์สหรัฐต่อการเรียกร้องหนึ่งครั้ง และมูลค่ารวมขั้นต่ำต่อปี 300,000 ดอลลาร์สหรัฐ การตรวจสอบที่ยอมรับได้ คือ หลักฐานการเอาประกันด้วยตนเอง หรือใบรับรองการประกันหรือใบแจ้งรายการที่ออกโดยบริษัทประกันภัย ซึ่งมีชื่อบริษัทประกันภัย ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้เอาประกัน วันที่มีผลใช้บังคับ และขอบเขตความคุ้มครอง หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจ รวมทั้งหมายเลขห้องชุดหากมี ของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัครจะต้องตรงกันกับชื่อและที่อยู่ของผู้เอาประกันบนใบรับรองการประกันหรือใบแจ้งรายการทุกประการ​​ 
  13. กฎหมายของรัฐแคลิฟอร์เนียกำหนดให้ต้องมีใบรับรองการประกันภัยชดเชยแรงงาน หากธุรกิจของคุณมีพนักงานหนึ่งคนขึ้นไป การตรวจสอบที่ยอมรับได้ คือ หลักฐานการเอาประกันด้วยตนเอง หรือใบรับรองการประกันหรือใบแจ้งรายการที่ออกโดยบริษัทประกันภัย ซึ่งมีชื่อบริษัทประกันภัย ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้เอาประกัน และวันที่มีผลบังคับใช้ หากไม่จำเป็นต้องมีประกันภัยชดเชยการบาดเจ็บจากการทำงาน จะต้องมีการอธิบาย หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการจะต้องตรงกับชื่อและที่อยู่ของผู้เอาประกันที่ระบุในใบรับรองการประกันอย่างแน่นอน​​ 
  14. สัญญาเช่าที่ลงนาม หากผู้สมัครหรือผู้ให้บริการไม่ได้เป็นเจ้าของสถานที่ประกอบธุรกิจ หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการจะต้องตรงกับชื่อและที่อยู่ของผู้เช่าในข้อตกลงการเช่าทุกประการ​​ 
  15. ความรับผิดของผู้สืบทอดพร้อมข้อตกลงความรับผิดร่วมกันและหลายฝ่าย (DHCS 6217) หากมี
    ​​ 

ปูพอร์ทัล​​ 

ดำเนินการไปยังพอร์ทัล PAVE​​