ข้อมูลการสมัครผู้ให้บริการกลุ่ม
ผู้ให้บริการแบบกลุ่มหมายถึงผู้ให้บริการตั้งแต่ 2 รายขึ้นไปที่ทำธุรกิจร่วมกันภายใต้หมายเลขผู้ให้บริการแบบกลุ่มที่อยู่ทางธุรกิจเดียวกัน เมื่อสมัครในฐานะผู้ให้บริการแบบกลุ่ม นอกเหนือจากใบสมัครผู้ให้บริการแบบกลุ่มแล้ว ต้องส่งใบสมัครผู้ให้บริการการให้บริการที่ครบถ้วนสำหรับผู้ให้บริการแต่ละรายที่ไม่ได้ลงทะเบียนกับ Medi-Cal ซึ่งกำลังให้บริการสำหรับกลุ่มนั้น
ผู้ให้บริการกลุ่มจะต้องส่งใบสมัครส่วนบุคคลและ/หรือแบบกลุ่มผ่าน ใบสมัครผู้ให้บริการและการตรวจสอบการลงทะเบียน (PAVE) หากคุณกำลังส่งใบสมัครกลุ่ม โปรดแน่ใจว่าคุณได้ส่งใบสมัครการเรนเดอร์ใน PAVE อย่างน้อย 2 ใบเพื่อจัดตั้งกลุ่มของคุณ
การออกใบอนุญาต
ก่อนที่จะสมัคร Medi-Cal โปรดตรวจสอบข้อกำหนดการออกใบอนุญาตในเว็บไซต์คณะกรรมการการออกใบอนุญาตที่ใช้กับประเภทผู้ให้บริการของคุณก่อน
เอกสารที่จำเป็น
ขั้นตอนต่อไป ให้รวบรวมเอกสารที่จำเป็นตามรายการด้านล่าง เพื่ออัปโหลดไปยัง PAVE เมื่อคุณกรอกใบสมัคร PAVE เสร็จสิ้น กรุณาตรวจสอบให้แน่ใจว่าเอกสารที่อัพโหลดสามารถอ่านได้
1. Fictitious Name Permit (FNP) if required by your licensing board and/or Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the business is located, if using a fictitious name. In the case of a corporation, any fictitious business name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
2. ใบรับรองการแก้ไขการปรับปรุงห้องปฏิบัติการทางคลินิก (CLIA) (ทุกหน้า) เหมาะสมกับระดับการทดสอบที่ดำเนินการ หากมีการให้บริการห้องปฏิบัติการในสำนักงานของคุณ หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม กรุณาไปที่ ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaidหมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในการสมัคร ใบรับรอง CLIA และใบอนุญาต/การลงทะเบียนห้องปฏิบัติการทางคลินิกของรัฐจะต้องตรงกันทุกประการ
3. ใบอนุญาต/การขึ้นทะเบียนห้องปฏิบัติการทางคลินิกของ รัฐหรือการยืนยันการยกเว้นใบอนุญาต/การขึ้นทะเบียน หากมีการให้บริการห้องปฏิบัติการ โทรติดต่อสำนักงานบริการภาคสนามของห้องปฏิบัติการที่หมายเลข (510) 620-3800 เพื่อดูว่าคุณต้องส่งแบบฟอร์มใดโดยเฉพาะ จากนั้นจึงดาวน์โหลด แบบฟอร์ม เหล่านี้
Note: The name and business address of the applicant or provider on the application, the CLIA Certificate, and the State Clinical Laboratory License/Registration (or exemption) must exactly match.
4. ใบอนุญาตขับขี่หรือบัตรประจำตัวที่ออกโดยรัฐ (ออกให้ภายใน 50 รัฐของสหรัฐอเมริกาหรือเขตโคลัมเบีย) ของผู้ให้บริการหรือบุคคลที่ลงนามในใบสมัครซึ่งมีอำนาจผูกพันกลุ่มผู้ให้บริการอย่างถูกต้องตามกฎหมาย ลายเซ็นจะต้องเป็นของผู้ให้บริการ เว้นแต่ผู้ให้บริการจะเป็นบริษัท หน่วยงานของรัฐ หรือองค์กรที่ไม่แสวงหากำไร หากผู้ให้บริการเป็นหนึ่งในประเภทนิติบุคคลสามประเภทนี้ และใบสมัครจะต้องมีลายเซ็นของบุคคลอื่นที่ไม่ใช่ผู้ให้บริการ โปรดส่งเอกสารที่ระบุถึงอำนาจของผู้ลงนามในการผูกมัดบริษัทหรือองค์กรไม่แสวงหากำไรอย่างถูกต้องตามกฎหมาย หรือในการเป็นตัวแทนของหน่วยงานของรัฐบาล
5. การยืนยัน หมายเลขประจำตัวนายจ้างของรัฐบาลกลาง (FEIN) หรือหมายเลขประจำตัวผู้เสียภาษีบุคคล (ITIN) หากไม่ได้ใช้หมายเลขประกันสังคม โดยส่งเอกสารที่กรมสรรพากร (IRS) จัดทำเป็นปัจจุบัน เอกสารที่ยอมรับได้ ได้แก่ จดหมาย 147-C ที่สร้างโดย IRS, แบบฟอร์ม 941 ที่สร้างโดย IRS (แบบแสดงรายการภาษีไตรมาสของนายจ้าง) แบบฟอร์ม 8109-C ที่สร้างโดย IRS (คูปองเงินฝาก) หรือแบบฟอร์ม SS-4 ที่สร้างโดย IRS (เฉพาะการแจ้งยืนยันการมอบหมาย FEIN/ITIN อย่างเป็นทางการเท่านั้น) หมายเหตุ: ชื่อทางกฎหมายของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัครต้องตรงกันกับชื่อในเอกสารที่จัดทำโดย IRS อย่างแน่นอน และผู้สมัคร/ผู้ให้บริการต้องเป็นเจ้าของหรือเจ้าหน้าที่ของนิติบุคคลที่ระบุไว้ในเอกสารของ IRS หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม โปรดไปที่ IRS หรือโทรที่ (800) 829-4933
6. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
7. ใบอนุญาตของผู้ขายที่ออกโดยคณะกรรมการภาษีแห่งรัฐแคลิฟอร์เนีย หากมี หมายเหตุ: ชื่อธุรกิจและที่อยู่ธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัครจะต้องตรงกับชื่อธุรกิจและที่อยู่ธุรกิจในใบอนุญาตของผู้ขาย หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม กรุณาไปที่ คณะกรรมการปรับสมดุล หรือโทรไปที่หมายเลข (916) 445-6362
8. Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number, if applicable, of the applicant or provider on all forms must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.
9. ใบรับรองการประกันความรับผิดชอบต่อวิชาชีพ ในวงเงินไม่น้อยกว่า 100,000 ดอลลาร์สหรัฐต่อการเรียกร้องหนึ่งครั้ง และมูลค่ารวมขั้นต่ำต่อปี 300,000 ดอลลาร์สหรัฐ การตรวจสอบที่ยอมรับได้ คือ ใบรับรองการประกันหรือใบประกาศที่ออกโดยบริษัทประกันภัย ซึ่งมีชื่อบริษัทประกันภัย ชื่อผู้เอาประกัน วันที่มีผลใช้บังคับ และขอบเขตความคุ้มครอง หมายเหตุ: ชื่อผู้ให้บริการกลุ่มตามที่ปรากฏใน FNP หรือ FBNS ใบอนุญาตห้องปฏิบัติการทางคลินิกของรัฐแคลิฟอร์เนีย และใบอนุญาตผู้ประกอบวิชาชีพ จะต้องตรงกับชื่อในการตรวจยืนยันการประกันความรับผิดทางวิชาชีพของกลุ่ม
10. กฎหมายของรัฐแคลิฟอร์เนียกำหนดให้ต้องมี ใบรับรองการประกันภัยชดเชยแรงงาน หากธุรกิจของคุณมีพนักงานหนึ่งคนขึ้นไป การตรวจสอบที่ยอมรับได้ คือ หลักฐานการเอาประกันด้วยตนเอง หรือใบรับรองการประกันหรือใบแจ้งรายการที่ออกโดยบริษัทประกันภัย ซึ่งมีชื่อบริษัทประกันภัย ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้เอาประกัน และวันที่มีผลบังคับใช้ หากไม่จำเป็นต้องมีประกันภัยชดเชยการบาดเจ็บจากการทำงาน จะต้องมีการอธิบาย หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการจะต้องตรงกับชื่อและที่อยู่ของผู้เอาประกันที่ระบุในใบรับรองการประกันอย่างแน่นอน
11. สัญญาเช่าที่ลงนาม หากสถานที่ประกอบการไม่ได้เป็นของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการ หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของกลุ่มผู้ให้บริการจะต้องตรงกับชื่อและที่อยู่ของผู้เช่าในข้อตกลงการเช่าอย่างแน่นอน
12. ข้อตกลงหุ้นส่วน ที่ดำเนินการเสร็จสมบูรณ์ หากธุรกิจของคุณเป็นหุ้นส่วน ความล่าช้าในการประมวลผลสามารถหลีกเลี่ยงได้โดยการระบุว่านิติบุคคลนั้นเป็นห้างหุ้นส่วนสามัญหรือห้างหุ้นส่วนจำกัดและส่งเอกสารต่อไปนี้:
ก) สำหรับห้างหุ้นส่วนสามัญ รายชื่อหุ้นส่วนทั้งหมดพร้อมทั้งระบุเปอร์เซ็นต์ความเป็นเจ้าของหรือส่วนควบคุมของแต่ละคน หรือ
ข) สำหรับห้างหุ้นส่วนจำกัด ข้อมูลระบุหุ้นส่วนสามัญ และรายชื่อหุ้นส่วนทั้งหมดพร้อมเปอร์เซ็นต์การเป็นเจ้าของหรือสิทธิควบคุมของแต่ละคน
หากต้องการตรวจสอบหรือเปลี่ยนชื่อและ/หรือสถานะของหุ้นส่วนของคุณหรือต้องการข้อมูลเพิ่มเติม โปรดไปที่ California Business Portal ของสำนักงานเลขาธิการรัฐแคลิฟอร์เนีย และคลิกที่ลิงก์ “California Business Search” หรือลิงก์อื่นที่เหมาะสม
13. หากธุรกิจของคุณเป็นบริษัท คุณสามารถหลีกเลี่ยงความล่าช้าในการดำเนินการได้ด้วยการแนบสำเนา เอกสารการ จดทะเบียนบริษัทที่ยื่นโดยรัฐมนตรีว่าการกระทรวงการต่างประเทศ และรายชื่อและตำแหน่งของกรรมการและเจ้าหน้าที่ พร้อมด้วยเปอร์เซ็นต์ของความเป็นเจ้าของและส่วนควบคุมสำหรับแต่ละคน
To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
14. ความรับผิดของผู้สืบทอดพร้อมข้อตกลงความรับผิดร่วมกัน (DHCS 6217) หากมีผลบังคับใช้
15. If you are enrolling as a Facility-Based Provider Group, please ensure you meet the other specific enrollment requirements and submit all additional required documentation. For further information, visit the Medi-Cal and click on the “Provider Enrollment” link, and then “Statutes, Regulations and Provider Bulletins.”