คุณสมบัติ​​ 

หากคุณเป็นแพทย์รายบุคคล (แพทยศาสตร์บัณฑิตหรือแพทย์กระดูกและข้อ) และการประกอบวิชาชีพของคุณอยู่ในโรงพยาบาลรักษาโรคทั่วไปอย่างน้อยหนึ่งแห่ง โรงพยาบาลรักษาโรคทั่วไปในชนบท หรือโรงพยาบาลจิตเวชเฉียบพลัน และคุณจะไม่ถูกบันทึกในฐานข้อมูลการรักษาและการปกป้องความซื่อสัตย์และความสมบูรณ์ของการดูแลสุขภาพ และคุณมีใบอนุญาตในฐานะแพทย์และศัลยแพทย์ที่ยังไม่ถูกเพิกถอนหรือถูกระงับ ซึ่งออกโดยคณะกรรมการการแพทย์แห่งแคลิฟอร์เนียหรือคณะกรรมการการแพทย์กระดูกและข้อแห่งแคลิฟอร์เนีย คุณมีสิทธิที่จะสมัครเป็นแพทย์ประจำโรงพยาบาล ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพแพทย์ในรัฐแคลิฟอร์เนียของคุณจะไม่ถูกระงับ ถูกคุมประพฤติ หรืออยู่ภายใต้ข้อจำกัดอื่นใด​​ 

แพทย์ประจำโรงพยาบาลจะต้องส่งใบสมัครส่วนบุคคลและ/หรือแบบกลุ่มผ่าน PAVE (ใบสมัครผู้ให้บริการและการตรวจสอบการลงทะเบียน)​​ 

การออกใบอนุญาต​​ 

ก่อนที่จะสมัคร Medi-Cal โปรดตรวจสอบกับ คณะกรรมการการแพทย์แห่งแคลิฟอร์เนีย ก่อนเพื่อให้แน่ใจว่าคุณปฏิบัติตามข้อกำหนดในการออกใบอนุญาตทั้งหมด หรือกับ คณะกรรมการการแพทย์กระดูกและข้อแห่งแคลิฟอร์เนีย เพื่อให้แน่ใจว่าคุณปฏิบัติตามข้อกำหนดในการออกใบอนุญาตทั้งหมด​​ 

เอกสารที่จำเป็น​​ 

ขั้นตอนต่อไป ให้รวบรวมเอกสารที่จำเป็นตามรายการด้านล่าง เพื่ออัปโหลดไปยัง PAVE เมื่อคุณกรอกใบสมัคร PAVE เสร็จสิ้น กรุณาตรวจสอบให้แน่ใจว่าเอกสารที่อัพโหลดสามารถอ่านได้​​ 

1. ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพแพทย์แห่งรัฐแคลิฟอร์เนียปัจจุบัน หรือใบอนุญาตแพทย์กระดูกและศัลยแพทย์ ของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการ กรุณาแนบใบอนุญาตการดมยาสลบ ใบอนุญาตการใช้ยาสลบแบบมีสติ และ/หรือใบรับรอง DEA หากมี​​ 

2. ใบอนุญาตขับขี่หรือบัตรประจำตัวที่ออกโดยรัฐ (ออกภายใน 50 รัฐของสหรัฐอเมริกาหรือเขตโคลัมเบีย) ของผู้ให้บริการหรือบุคคลที่ลงนามในใบสมัครซึ่งมีอำนาจผูกพันผู้สมัครหรือผู้ให้บริการอย่างถูกต้องตามกฎหมาย​​             

3. การยืนยัน หมายเลขประจำตัวนายจ้างของรัฐบาลกลาง (FEIN) หรือหมายเลขประจำตัวผู้เสียภาษีบุคคล (ITIN) หากไม่ได้ใช้หมายเลขประกันสังคม โดยส่งเอกสารที่กรมสรรพากร (IRS) จัดทำเป็นปัจจุบัน เอกสารที่ยอมรับได้ ได้แก่ จดหมาย 147-C ที่สร้างโดย IRS, แบบฟอร์ม 941 ที่สร้างโดย IRS (แบบแสดงรายการภาษีไตรมาสของนายจ้าง) แบบฟอร์ม 8109-C ที่สร้างโดย IRS (คูปองเงินฝาก) หรือแบบฟอร์ม SS-4 ที่สร้างโดย IRS (เฉพาะการแจ้งยืนยันการมอบหมาย FEIN/ITIN อย่างเป็นทางการเท่านั้น)​​ 

   • หมายเหตุ: ชื่อทางกฎหมายของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัครจะต้องตรงกันกับชื่อในเอกสารที่จัดทำโดย IRS อย่างแน่นอน และผู้สมัคร/ผู้ให้บริการจะต้องเป็นเจ้าของหรือเจ้าหน้าที่ของนิติบุคคลที่ระบุไว้ในเอกสารของ IRS หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม โปรดไปที่ IRS หรือโทรที่ (800) 829-4933​​ 

4. ใบรับรองการแก้ไขการปรับปรุงห้องปฏิบัติการทางคลินิก (CLIA) (ทุกหน้า) เหมาะสมกับระดับการทดสอบที่ดำเนินการ หากมีการให้บริการห้องปฏิบัติการ หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม กรุณาไปที่ศูนย์ บริการ Medicare และ Medicaid​​ 

   • หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัคร ใบรับรอง CLIA และใบอนุญาต/การลงทะเบียนห้องปฏิบัติการทางคลินิกของรัฐจะต้องตรงกันทุกประการ​​ 

5. ใบอนุญาต/การลงทะเบียนห้องปฏิบัติการทางคลินิกของรัฐ หรือการตรวจสอบการยกเว้นใบอนุญาต/การลงทะเบียน หากมีการให้บริการห้องปฏิบัติการ โทรติดต่อสำนักงานบริการภาคสนามของห้องปฏิบัติการที่หมายเลข (510) 620-3800 เพื่อดูว่าคุณต้องส่งแบบฟอร์มใดโดยเฉพาะ จากนั้นจึงดาวน์โหลด แบบฟอร์ม เหล่านี้​​ 

   • หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัคร ใบรับรอง CLIA และใบอนุญาต/การลงทะเบียนห้องปฏิบัติการทางคลินิกของรัฐ (หรือการยกเว้น) จะต้องตรงกันทุกประการ​​ 

6. ใบอนุญาตใช้ชื่อสมมติ (FNP) ที่ออกโดยคณะกรรมการการแพทย์แห่งแคลิฟอร์เนียหรือคณะกรรมการการแพทย์กระดูกแห่งแคลิฟอร์เนีย หากใช้ชื่อสมมติสำหรับการปฏิบัติงานทางการแพทย์ของคุณ ตามที่คณะกรรมการกำหนด​​ 

   • Note: The business name of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FNP must exactly match. For further information, visit the Medical Board  and click on the “Licenses” tab, then the Fictitious Name Permit” link or visit the Osteopathic Medical Board click on the “Forms and Publications” tab, and then “Fictitious Name Permit.”​​ 

7. ข้อตกลงหุ้นส่วนที่ดำเนินการเสร็จสมบูรณ์ หากธุรกิจของคุณเป็นหุ้นส่วน ความล่าช้าในการประมวลผลสามารถหลีกเลี่ยงได้โดยการระบุว่านิติบุคคลนั้นเป็นห้างหุ้นส่วนสามัญหรือห้างหุ้นส่วนจำกัดและส่งเอกสารต่อไปนี้:​​ 

   • ก) สำหรับห้างหุ้นส่วนสามัญ รายชื่อหุ้นส่วนทั้งหมดพร้อมทั้งระบุเปอร์เซ็นต์ความเป็นเจ้าของหรือส่วนควบคุมของแต่ละคน หรือ​​ 

   • ข) สำหรับห้างหุ้นส่วนจำกัด ข้อมูลระบุหุ้นส่วนสามัญ และรายชื่อหุ้นส่วนทั้งหมดพร้อมเปอร์เซ็นต์การเป็นเจ้าของหรือสิทธิควบคุมของแต่ละคน​​ 

   • To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 

8. f your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name or status of your corporation, or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal  and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 

9. ใบรับรองการประกันความรับผิดทางวิชาชีพ ในวงเงินไม่น้อยกว่า 100,000 ดอลลาร์สหรัฐต่อการเรียกร้องหนึ่งครั้ง และมูลค่ารวมขั้นต่ำต่อปี 300,000 ดอลลาร์สหรัฐ การตรวจสอบที่ยอมรับได้ คือ ใบรับรองการประกันหรือใบประกาศที่ออกโดยบริษัทประกันภัย ซึ่งมีชื่อบริษัทประกันภัย ชื่อผู้เอาประกัน วันที่มีผลใช้บังคับ และขอบเขตความคุ้มครอง​​ 

   • หมายเหตุ: ชื่อของผู้ให้บริการตามที่ปรากฏในใบอนุญาตทางการแพทย์ของรัฐแคลิฟอร์เนียจะต้องปรากฏในการตรวจสอบการประกันความรับผิดทางวิชาชีพด้วย​​ 

10. ความรับผิดของผู้สืบทอดพร้อมข้อตกลงความรับผิดร่วมกัน (DHCS 6217) หากมีผลบังคับใช้​​ 

ปูพอร์ทัล​​ 

ดำเนินการไปยังพอร์ทัล PAVE​​