บ้าน ผู้ให้บริการและพันธมิตร ข้อมูลการสมัครเป็นนักให้คำปรึกษาทางคลินิกมืออาชีพที่ได้รับใบอนุญาต​​ 

ข้อมูลการสมัครที่ปรึกษาทางคลินิกมืออาชีพที่ได้รับใบอนุญาต​​ 

ที่ปรึกษาทางคลินิกมืออาชีพที่ได้รับใบอนุญาตจะต้องส่งใบสมัครส่วนบุคคล ใบสมัครแบบกลุ่ม ใบสมัครการสั่ง/การอ้างอิง/การสั่งยา (ORP) และ/หรือใบสมัครแบบไขว้เท่านั้นผ่าน PAVE (ใบสมัครผู้ให้บริการและการตรวจสอบการลงทะเบียน) หากคุณกำลังส่งใบสมัครกลุ่ม โปรดแน่ใจว่าคุณได้ส่งใบสมัครการเรนเดอร์ใน PAVE อย่างน้อย 2 ใบเพื่อจัดตั้งกลุ่มของคุณ​​ 

หมายเหตุ ที่ปรึกษาทางคลินิกมืออาชีพที่ได้รับใบอนุญาตไม่สามารถลงทะเบียนเป็นผู้ให้บริการยา Medi-Cal ได้​​ 

โปรดอ่านเอกสารประกาศที่มีชื่อว่า “ข้อกำหนดและขั้นตอนการลงทะเบียน Medi-Cal สำหรับที่ปรึกษาทางคลินิกมืออาชีพที่ได้รับใบอนุญาต” เพื่อดูข้อมูลเพิ่มเติม​​ 

การออกใบอนุญาต​​ 

ก่อนที่จะสมัคร Medi-Cal โปรดตรวจสอบกับ คณะกรรมการพฤติกรรมศาสตร์แห่งแคลิฟอร์เนีย ก่อน เพื่อให้แน่ใจว่าคุณมีคุณสมบัติตรงตามข้อกำหนดการออกใบอนุญาตทั้งหมดที่แสดงไว้ในลิงก์ "ผู้สมัคร" และข้อกำหนดภายใต้ "กฎหมายและระเบียบข้อบังคับ"​​ 

เอกสารที่จำเป็น​​ 

ขั้นตอนต่อไปคือการรวบรวมเอกสารที่จำเป็นตามรายการด้านล่าง เพื่ออัปโหลดไปยัง PAVE เมื่อคุณกรอกใบสมัคร PAVE เสร็จแล้ว โปรดตรวจสอบให้แน่ใจว่าเอกสารที่อัปโหลดนั้นอ่านออกได้​​ 

  1. ใบอนุญาตที่ปรึกษาทางคลินิกมืออาชีพที่ได้รับใบอนุญาตจากรัฐแคลิฟอร์เนีย​​ 
  2. ใบอนุญาตขับขี่หรือบัตรประจำตัวที่ออกโดยรัฐ (ออกให้ภายใน 50 รัฐของสหรัฐอเมริกาหรือเขตโคลัมเบีย) ของผู้ให้บริการหรือบุคคลที่ลงนามในใบสมัครซึ่งมีอำนาจผูกพันผู้สมัครหรือผู้ให้บริการอย่างถูกต้องตามกฎหมาย ลายเซ็นจะต้องเป็นของผู้ให้บริการ เว้นแต่ผู้ให้บริการจะเป็นองค์กร หากผู้ให้บริการเป็นบริษัทและใบสมัครจะต้องมีลายเซ็นของบุคคลอื่นที่ไม่ใช่ผู้ให้บริการ โปรดส่งสำเนาส่วนของข้อบังคับของบริษัทที่ระบุถึงอำนาจของผู้ลงนามในการผูกพันบริษัทอย่างถูกต้องตามกฎหมาย​​ 
  3. การยืนยันหมายเลขประจำตัวนายจ้างของรัฐบาลกลาง (FEIN) หรือหมายเลขประจำตัวผู้เสียภาษีบุคคล (ITIN) หากไม่ได้ใช้หมายเลขประกันสังคม โดยส่งเอกสารที่กรมสรรพากร (IRS) จัดทำเป็นปัจจุบัน เอกสารที่ยอมรับได้ ได้แก่ จดหมาย 147-C ที่สร้างโดย IRS, แบบฟอร์ม 941 ที่สร้างโดย IRS (แบบแสดงรายการภาษีไตรมาสของนายจ้าง) แบบฟอร์ม 8109-C ที่สร้างโดย IRS (คูปองเงินฝาก) หรือแบบฟอร์ม SS-4 ที่สร้างโดย IRS (เฉพาะการแจ้งยืนยันการมอบหมาย FEIN/ITIN อย่างเป็นทางการเท่านั้น) หมายเหตุ: ชื่อทางกฎหมายของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัครต้องตรงกันกับชื่อในเอกสารที่จัดทำโดย IRS อย่างแน่นอน และผู้สมัคร/ผู้ให้บริการต้องเป็นเจ้าของหรือเจ้าหน้าที่ของนิติบุคคลที่ระบุไว้ในเอกสารของ IRS หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม โปรดไปที่ IRS หรือโทรที่ (800) 829-4933​​ 
  4. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​ 
  5. Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​ 
  6. ข้อตกลงหุ้นส่วน ที่ดำเนินการเสร็จสมบูรณ์ หากธุรกิจของคุณเป็นหุ้นส่วน ความล่าช้าในการประมวลผลสามารถหลีกเลี่ยงได้ด้วยการระบุว่านิติบุคคลนั้นเป็นห้างหุ้นส่วนสามัญหรือห้างหุ้นส่วนจำกัดและส่งเอกสารต่อไปนี้ด้วย: A) สำหรับห้างหุ้นส่วนสามัญ รายชื่อหุ้นส่วนทั้งหมดพร้อมเปอร์เซ็นต์การเป็นเจ้าของหรือส่วนควบคุมสำหรับแต่ละคน หรือ B) สำหรับห้างหุ้นส่วนจำกัด ข้อมูลที่ระบุตัวตนของหุ้นส่วนสามัญ และรายชื่อหุ้นส่วนทั้งหมดพร้อมเปอร์เซ็นต์การเป็นเจ้าของหรือส่วนควบคุมสำหรับแต่ละคน หากต้องการตรวจสอบหรือเปลี่ยนชื่อและ/หรือสถานะของหุ้นส่วนของคุณหรือต้องการข้อมูลเพิ่มเติม โปรดไปที่ California Business Portal ของสำนักงานเลขาธิการรัฐแคลิฟอร์เนีย และคลิกที่ลิงก์ “California Business Search” หรือลิงก์อื่นที่เหมาะสม​​ 
  7. หากธุรกิจของคุณเป็นบริษัทมืออาชีพ คุณสามารถหลีกเลี่ยงความล่าช้าในการดำเนินการได้ด้วยการแนบสำเนา เอกสารการ จดทะเบียนบริษัทที่ยื่นโดยรัฐมนตรีว่าการกระทรวงการต่างประเทศ และรายชื่อและตำแหน่งของกรรมการและเจ้าหน้าที่ พร้อมด้วยเปอร์เซ็นต์ของความเป็นเจ้าของและผลประโยชน์ในการควบคุมสำหรับแต่ละคน หากต้องการตรวจสอบหรือเปลี่ยนชื่อและ/หรือสถานะของบริษัทของคุณหรือต้องการข้อมูลเพิ่มเติม โปรดไปที่ พอร์ทัลธุรกิจของสำนักงานเลขาธิการรัฐแคลิฟอร์เนีย และคลิกที่ลิงก์ “การค้นหาธุรกิจในรัฐแคลิฟอร์เนีย” หรือลิงก์อื่นที่เหมาะสม​​ 
  8. ใบรับรองการประกันความรับผิดทางการค้า (ความรับผิดทางธุรกิจ ทั่วไป หรือประกันภัยครอบคลุม หรือประกันภัยสถานที่สำนักงาน) ในวงเงินไม่น้อยกว่า 100,000 ดอลลาร์สหรัฐต่อการเรียกร้องหนึ่งครั้ง และมูลค่ารวมขั้นต่ำต่อปี 300,000 ดอลลาร์สหรัฐ  การตรวจสอบที่ยอมรับได้ คือ หลักฐานการเอาประกันด้วยตนเอง หรือใบรับรองการประกันหรือใบแจ้งรายการที่ออกโดยบริษัทประกันภัย ซึ่งมีชื่อบริษัทประกันภัย ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้เอาประกัน วันที่มีผลใช้บังคับ และขอบเขตความคุ้มครอง  หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจ รวมทั้งหมายเลขห้องชุดหากมี ของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัครจะต้องตรงกันกับชื่อและที่อยู่ของผู้เอาประกันบนใบรับรองการประกันหรือใบประกาศทุกประการ​​  
  9. ใบรับรองการประกันความรับผิดทางวิชาชีพ ในวงเงินไม่น้อยกว่า 100,000 ดอลลาร์สหรัฐต่อการเรียกร้องหนึ่งครั้ง และมูลค่ารวมขั้นต่ำต่อปี 300,000 ดอลลาร์สหรัฐ  การตรวจสอบที่ยอมรับได้ คือ ใบรับรองการประกันหรือใบประกาศที่ออกโดยบริษัทประกันภัย ซึ่งมีชื่อบริษัทประกันภัย ชื่อผู้เอาประกัน วันที่มีผลใช้บังคับ และขอบเขตความคุ้มครอง  หมายเหตุ: ชื่อของผู้ให้บริการตามที่ปรากฏในใบอนุญาตนักบำบัดด้านการสมรสและครอบครัวที่ได้รับอนุญาตจากรัฐแคลิฟอร์เนีย จะต้องแสดงในการตรวจยืนยันการประกันความรับผิดทางวิชาชีพด้วย​​ 
  10. กฎหมายของรัฐแคลิฟอร์เนียกำหนดให้ต้องมี ใบรับรองการประกันภัยชดเชยแรงงาน หากธุรกิจของคุณมีพนักงานหนึ่งคนขึ้นไป  การตรวจสอบที่ยอมรับได้ คือ หลักฐานการเอาประกันด้วยตนเอง หรือใบรับรองการประกันหรือใบแจ้งรายการที่ออกโดยบริษัทประกันภัย ซึ่งมีชื่อบริษัทประกันภัย ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้เอาประกัน และวันที่เริ่มต้นผลบังคับ  หากไม่จำเป็นต้องมีประกันภัยชดเชยการบาดเจ็บจากการทำงาน จะต้องมีการอธิบาย หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการจะต้องตรงกับชื่อและที่อยู่ของผู้เอาประกันที่ระบุในใบรับรองการประกันอย่างแน่นอน​​ 
  11. สัญญาเช่าที่ลงนาม หากผู้สมัครหรือผู้ให้บริการไม่ได้เป็นเจ้าของสถานที่ประกอบธุรกิจ   หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการจะต้องตรงกับชื่อและที่อยู่ของผู้เช่าในข้อตกลงการเช่าทุกประการ​​ 
  12. ความรับผิดของผู้สืบทอดพร้อมข้อตกลงความรับผิดร่วมกัน (DHCS 6217) หากมีผลบังคับใช้​​ 

ดำเนินการ ปูทาง​​