ข้อมูลแอปพลิเคชันผู้ให้บริการระบบถ่ายภาพพกพา​​ 

ผู้ให้บริการเครื่องถ่ายภาพพกพาจะต้องส่งใบสมัครผ่าน PAVE (ใบสมัครผู้ให้บริการและการตรวจสอบการลงทะเบียน)
​​ 

PED ขอให้คุณอัปโหลดจดหมายนำพร้อมกับใบสมัคร PAVE ของคุณ โดยระบุประเภทของอุปกรณ์ถ่ายภาพ รหัส CPT ที่คุณต้องการเรียกเก็บเงิน ชื่อของช่างเทคนิคที่ให้บริการด้านเทคนิค และชื่อของแพทย์ที่ให้บริการด้านวิชาชีพ​​ 

ค่าธรรมเนียมการสมัคร​​ 

ตั้งแต่วัน 1 มกราคม 2013 เป็นต้นไป ผู้สมัครที่ต้องการลงทะเบียนเป็นผู้ให้บริการเครื่องถ่ายภาพพกพาจะต้องชำระค่าธรรมเนียมการสมัครเมื่อส่งใบสมัคร ข้อกำหนดค่าธรรมเนียมการสมัคร Medi-Cal สำหรับการปฏิบัติตามประมวลกฎหมายแห่งสหพันธรัฐ มาตรา 455.460ข้อบังคับ Provider Bulletin มีข้อมูลเฉพาะเจาะจงเกี่ยวกับข้อกำหนดนี้ สำหรับข้อมูลค่าธรรมเนียมการสมัครปัจจุบัน โปรดดู ส่วนทรัพยากร ของหน้าแผนกการลงทะเบียนผู้ให้บริการ Medi-Cal
​​ 

หนังสือรับรองการจดทะเบียน​​ 

Prior to applying to Medi-Cal, first check with the California Department of Public Health’s Radiologic Health Branch and click on “Programs”, then “Food, Drug and Radiation Safety” then “Radiologic Health Branch” and ensure you meet all the certification, registration and permit requirements.​​ 

เอกสารที่จำเป็น​​ 

ขั้นตอนต่อไป ให้รวบรวมเอกสารที่จำเป็นตามรายการด้านล่าง เพื่ออัปโหลดไปยัง PAVE เมื่อคุณกรอกใบสมัคร PAVE เสร็จสิ้น กรุณาตรวจสอบให้แน่ใจว่าเอกสารที่อัพโหลดสามารถอ่านได้​​ 

1. การลงทะเบียนเครื่องฉายรังสี RHB และ/หรือ ใบรับรองเครื่องเอกซเรย์เต้านม; ใบอนุญาตผู้ควบคุมดูแลเครื่องเอกซเรย์เต้านมของรัฐแคลิฟอร์เนีย, ใบรับรองนักเทคโนโลยีรังสีวิทยา และ/หรือ ใบอนุญาตนักเทคโนโลยีเอกซเรย์ และ/หรือ ใบรับรองนักเทคโนโลยีรังสีวิทยาเต้านม ตามที่เกี่ยวข้อง; ใบอนุญาตทางการแพทย์ของรัฐแคลิฟอร์เนีย ปัจจุบันสำหรับแพทย์ผู้ควบคุมดูแล ใบรับรองแพทย์และการขึ้นทะเบียนอื่นๆ ทั้งหมดตามที่จำเป็นตามประเภทของอุปกรณ์ที่ใช้
   
   ​​ 
2. ใบอนุญาตขับขี่หรือบัตรประจำตัวที่ออกโดยรัฐ (ออกภายใน 50 รัฐของสหรัฐอเมริกาหรือเขตโคลัมเบีย) ของผู้ให้บริการหรือบุคคลที่ลงนามในใบสมัครซึ่งมีอำนาจผูกพันผู้สมัครหรือผู้ให้บริการอย่างถูกต้องตามกฎหมาย ลายเซ็นจะต้องเป็นของผู้ให้บริการ เว้นแต่ผู้ให้บริการจะเป็นองค์กร หากผู้ให้บริการเป็นบริษัทและใบสมัครจะต้องมีลายเซ็นของบุคคลอื่นที่ไม่ใช่ผู้ให้บริการ โปรดส่งสำเนาของส่วนข้อบังคับของบริษัทที่ระบุถึงอำนาจของผู้ลงนามในการผูกมัดบริษัทอย่างถูกต้องตามกฎหมาย
   
   ​​ 
3. การยืนยัน หมายเลขประจำตัวนายจ้างของรัฐบาลกลาง (FEIN) หรือหมายเลขประจำตัวผู้เสียภาษีบุคคล (ITIN) หากไม่ได้ใช้หมายเลขประกันสังคม โดยส่งเอกสารที่กรมสรรพากร (IRS) จัดทำเป็นปัจจุบัน เอกสารที่ยอมรับได้ ได้แก่ จดหมาย 147-C ที่สร้างโดย IRS, แบบฟอร์ม 941 ที่สร้างโดย IRS (แบบแสดงรายการภาษีไตรมาสของนายจ้าง) แบบฟอร์ม 8109-C ที่สร้างโดย IRS (คูปองเงินฝาก) หรือแบบฟอร์ม SS-4 ที่สร้างโดย IRS (เฉพาะการแจ้งยืนยันการมอบหมาย FEIN/ITIN อย่างเป็นทางการเท่านั้น) หมายเหตุ: ชื่อทางกฎหมายของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัครต้องตรงกันกับชื่อในเอกสารที่จัดทำโดย IRS อย่างแน่นอน และผู้สมัคร/ผู้ให้บริการต้องเป็นเจ้าของหรือเจ้าหน้าที่ของนิติบุคคลที่ระบุไว้ในเอกสารของ IRS หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม โปรดไปที่ IRS หรือโทรไปที่ (800) 829-4933
   
   ​​ 
4. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and select the “California’s Counties” link, then select “County Web Sites.”
   
   ​​ 
5. Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”  
   
   ​​ 
6. การจดทะเบียนรถเพื่อการพาณิชย์ ปัจจุบันและหลักฐาน การประกันรถเพื่อการพาณิชย์ ปัจจุบัน
   
   ​​ 
7. ข้อตกลงหุ้นส่วน ที่ดำเนินการเสร็จสมบูรณ์ หากธุรกิจของคุณเป็นหุ้นส่วน ความล่าช้าในการประมวลผลสามารถหลีกเลี่ยงได้โดยการระบุว่านิติบุคคลนั้นเป็นห้างหุ้นส่วนสามัญหรือห้างหุ้นส่วนจำกัดและส่งเอกสารต่อไปนี้:​​ 
   • สำหรับห้างหุ้นส่วนสามัญ รายชื่อหุ้นส่วนทั้งหมดพร้อมเปอร์เซ็นต์การเป็นเจ้าของหรือผลประโยชน์การควบคุมสำหรับแต่ละคน หรือ​​ 
   • สำหรับห้างหุ้นส่วนจำกัด ต้องมีข้อมูลระบุหุ้นส่วนทั่วไป และรายชื่อหุ้นส่วนทั้งหมดพร้อมเปอร์เซ็นต์การเป็นเจ้าของหรือผลประโยชน์การควบคุมสำหรับแต่ละคน​​ 
   • To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal  and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
     
     ​​ 
8. If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the California Secretary of State (or a Statement of Domestic Stock Corporation if your corporation is based outside of California), and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal  and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
   
   ​​ 
9. ใบรับรองการประกันความรับผิดทางการค้า (ความรับผิดทางธุรกิจ ทั่วไป หรือครอบคลุม หรือประกันสถานที่สำนักงาน) ในวงเงินไม่น้อยกว่า 100,000 ดอลลาร์สหรัฐต่อการเรียกร้อง และมูลค่ารวมขั้นต่ำต่อปีที่ 300,000 ดอลลาร์สหรัฐ การตรวจสอบที่ยอมรับได้ คือ หลักฐานการเอาประกันด้วยตนเอง หรือใบรับรองการประกันหรือใบแจ้งรายการที่ออกโดยบริษัทประกันภัย ซึ่งมีชื่อบริษัทประกันภัย ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้เอาประกัน วันที่มีผลใช้บังคับ และขอบเขตความคุ้มครอง หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ธุรกิจ รวมถึงหมายเลขห้องชุดหากมีของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัครจะต้องตรงกันกับชื่อและที่อยู่ของผู้เอาประกันในใบรับรองการประกันหรือใบแจ้งรายการทุกประการ
   
   ​​ 
10. ใบรับรองการประกันความรับผิดทางวิชาชีพ ในวงเงินไม่น้อยกว่า 100,000 ดอลลาร์สหรัฐต่อการเรียกร้องหนึ่งครั้ง และมูลค่ารวมขั้นต่ำต่อปี 300,000 ดอลลาร์สหรัฐสำหรับบุคคลที่ได้รับใบอนุญาตแต่ละรายที่ระบุไว้ในเอกสารสมัคร การตรวจสอบที่ยอมรับได้ คือ ใบรับรองการประกันหรือใบประกาศที่ออกโดยบริษัทประกันภัย ซึ่งมีชื่อบริษัทประกันภัย ชื่อผู้เอาประกัน วันที่มีผลใช้บังคับ และขอบเขตความคุ้มครอง หมายเหตุ: ชื่อผู้ให้บริการตามที่ปรากฏในใบอนุญาตผู้ประกอบวิชาชีพที่ได้รับใบอนุญาตจะต้องปรากฏในการตรวจสอบการประกันความรับผิดทางวิชาชีพด้วย
    
    ​​ 
11. กฎหมายของรัฐแคลิฟอร์เนียกำหนดให้ต้องมี ใบรับรองการประกันภัยชดเชยแรงงาน หากธุรกิจของคุณมีพนักงานหนึ่งคนขึ้นไป การตรวจสอบที่ยอมรับได้ คือ หลักฐานการเอาประกันด้วยตนเอง หรือใบรับรองการประกันหรือใบแจ้งรายการที่ออกโดยบริษัทประกันภัย ซึ่งมีชื่อบริษัทประกันภัย ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้เอาประกัน และวันที่มีผลบังคับใช้ หากไม่จำเป็นต้องมีประกันภัยชดเชยการบาดเจ็บจากการทำงาน จะต้องมีการอธิบาย หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการจะต้องตรงกับชื่อและที่อยู่ของผู้เอาประกันบนใบรับรองการประกันทุกประการ
    
    ​​ 
12. ข้อตกลงปัจจุบัน ระหว่างผู้ให้บริการและแพทย์ผู้ควบคุมดูแล หากมี
    
    ​​ 
13. ความรับผิดของผู้สืบทอดพร้อมข้อตกลงความรับผิดร่วมกัน (DHCS 6217) หากมีผลบังคับใช้​​ 

ปูพอร์ทัล​​ 

ดำเนินการไปที่พอร์ทัล PAVE 

​​