ผู้ให้บริการศูนย์สุขภาพที่มีคุณสมบัติตามข้อกำหนดของรัฐบาลกลาง (FQHC) และบันทึกข้อตกลงเกี่ยวกับบริการสุขภาพของอินเดีย (IHS/MOA) จะต้องส่งใบสมัครผ่าน PAVE (ใบสมัครผู้ให้บริการและการตรวจสอบการลงทะเบียน) โครงการสุขภาพของชนเผ่าที่เป็นคลินิกดูแลเบื้องต้นที่ตั้งอยู่ในรัฐแคลิฟอร์เนียได้รับการยกเว้นใบอนุญาตตาม ประมวลกฎหมายสุขภาพและความปลอดภัยของรัฐแคลิฟอร์เนีย มาตรา 1206(c)(1) และ 1206(c)(2) โปรแกรมด้านสุขภาพของชนเผ่าที่ต้องการลงทะเบียนเป็นผู้ให้บริการ Medi-Cal และต้องการขอการยกเว้นใบอนุญาตจะต้องดำเนินการตามขั้นตอนการสมัคร PAVE ตามที่ระบุไว้ด้านล่าง โครงการด้านสุขภาพของชนเผ่าจะต้องยืนยันว่าบริการด้านสุขภาพของชนเผ่าอินเดียหรือสถานพยาบาลของชนเผ่า 638 เลือกที่จะเข้าร่วมภายใต้โครงการบันทึกข้อตกลงบริการด้านสุขภาพของชนเผ่าอินเดีย (IHS/MOA) หรือสถานพยาบาลของชนเผ่า 638 เลือกที่จะเข้าร่วมในฐานะศูนย์สุขภาพที่มีคุณสมบัติตามมาตรฐานระดับรัฐบาลกลางของชนเผ่า (Tribal FQHC) หากโครงการด้านสุขภาพของชนเผ่าไม่ได้รับการยกเว้นจากการออกใบอนุญาต พวกเขาจะต้อง ได้รับใบอนุญาตจากกรมสาธารณสุขของรัฐแคลิฟอร์เนีย (CDPH) และยื่นใบสมัคร IHS/MOA และ Tribal FQHC แบบ “เลือกที่จะเข้าร่วม” (DHCS 7108) ไปยัง DHCS​​ 

ค่าธรรมเนียมการสมัคร​​  

มีผลใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2013 ผู้สมัครที่ต้องการลงทะเบียนเป็นผู้ให้บริการ Tribal FQHC และ IHS/MOA จะต้องชำระค่าธรรมเนียมการสมัครเมื่อส่งใบสมัคร ข้อกำหนดค่าธรรมเนียมการสมัคร Medi-Cal สำหรับการปฏิบัติตามประมวลกฎหมายแห่งรัฐบาลกลาง มาตรา 455.460 วารสารผู้ให้บริการกำกับดูแล มีข้อมูลเฉพาะเกี่ยวกับข้อกำหนดนี้ สำหรับข้อมูลค่าธรรมเนียมการสมัครปัจจุบัน โปรดดู ส่วนทรัพยากร ของหน้าแผนกการลงทะเบียนผู้ให้บริการ Medi-Cal (PED)​​    

หมายเหตุ: โปรแกรม Tribal Heath อาจได้รับการยกเว้นค่าธรรมเนียมการสมัครหากมีจดหมายจากศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid ที่ระบุว่าสถานที่คลินิกนั้นลงทะเบียนกับ Medicare​​ 

เอกสารที่จำเป็น​​  

รวบรวมเอกสารที่จำเป็นตามรายการด้านล่าง เพื่ออัปโหลดไปยัง PAVE เมื่อคุณกรอกใบสมัคร PAVE เสร็จสิ้น​​  

กรุณาตรวจสอบให้แน่ใจว่าเอกสารที่อัพโหลดสามารถอ่านได้​​   

1. การตรวจสอบหมายเลขประจำตัวผู้เสียภาษีของนายจ้าง (FEIN) หรือหมายเลขประจำตัวผู้เสียภาษีบุคคลธรรมดา (ITIN) หากไม่ได้ใช้หมายเลขประกันสังคม ต้องทำโดยการส่งเอกสารที่ออกโดยกรมสรรพากร (IRS) ฉบับปัจจุบัน เอกสารที่ยอมรับได้มีเพียง หนังสือรับรอง 147-C จาก IRS, แบบฟอร์ม 941 (แบบแสดงรายการภาษีเงินได้ของนายจ้างรายไตรมาส) จาก IRS, แบบฟอร์ม 8109-C (คูปองการฝากเงิน) จาก IRS หรือแบบฟอร์ม SS-4 จาก IRS (เฉพาะหนังสือแจ้งยืนยันการกำหนดหมายเลข FEIN/ITIN อย่างเป็นทางการเท่านั้น) หมายเหตุ: ชื่อตามกฎหมายของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัครต้องตรงกับชื่อในเอกสารที่กรมสรรพากรออกให้ทุกประการ และผู้สมัคร/ผู้ให้บริการต้องเป็นเจ้าของหรือผู้บริหารของนิติบุคคลที่ระบุไว้ในเอกสารของกรมสรรพากร สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม โปรดตรวจสอบกับ
   IRS หรือโทรติดต่อได้ที่ (800) 829-4933​​ 
2. ข้อตกลงหุ้นส่วนที่ดำเนินการเสร็จสมบูรณ์ หากธุรกิจของคุณเป็นหุ้นส่วน ความล่าช้าในการประมวลผลสามารถหลีกเลี่ยงได้โดยการระบุว่านิติบุคคลนั้นเป็นห้างหุ้นส่วนสามัญหรือห้างหุ้นส่วนจำกัดและส่งเอกสารต่อไปนี้:​​  
3. If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation and the “Statement of Information for a Domestic Stock Corporation” from the Secretary of State, with the percentage of ownership and control interest listed for each director and officer.​​  
4. หากธุรกิจของคุณเป็นบริษัทจำกัดความรับผิด (LLC) คุณสามารถหลีกเลี่ยงความล่าช้าในการดำเนินการได้โดยแนบสำเนาเอกสารการจัดตั้งบริษัทจากรัฐมนตรีว่าการกระทรวงการต่างประเทศ พร้อมด้วยรายชื่อสมาชิกและเปอร์เซ็นต์ของการเป็นเจ้าของและการควบคุมที่ระบุไว้สำหรับแต่ละรายการ​​  
5. ใบรับรองการประกันภัยความรับผิดทางธุรกิจ (ประกันภัยความรับผิดทั่วไป หรือประกันภัยความรับผิดแบบครอบคลุม หรือประกันภัยอาคารสำนักงาน) ในวงเงินไม่น้อยกว่า 100,000 ดอลลาร์สหรัฐต่อการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน และวงเงินรวมขั้นต่ำต่อปี 300,000 ดอลลาร์สหรัฐ ตามที่กฎหมายกำหนด หลักฐานที่ยอมรับได้คือ หลักฐานการประกันตนเอง หรือใบรับรองการประกันภัยหรือเอกสารแจ้งรายละเอียดที่ออกโดยบริษัทประกันภัย ซึ่งระบุชื่อบริษัทประกันภัย ชื่อและที่อยู่ธุรกิจของผู้เอาประกัน วันที่เริ่มมีผลบังคับใช้ และวงเงินคุ้มครอง หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ธุรกิจ รวมถึงหมายเลขห้องชุด (ถ้ามี) ของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัครจะต้องตรงกับชื่อและที่อยู่ของผู้เอาประกันภัยในใบรับรองการประกันภัยหรือเอกสารแจ้งรายละเอียดทุกประการ
   หมายเหตุ: โครงการด้านสุขภาพของชนเผ่าอาจยื่นจดหมายนำส่งโดยระบุว่าอาศัยความคุ้มครองการเรียกร้องค่าเสียหายจากรัฐบาลกลาง หรือความคุ้มครองแบบครอบคลุมแทนข้อกำหนดประกันภัยความรับผิดทางธุรกิจอื่นๆ ที่ระบุไว้ข้างต้น​​ 
6. กฎหมายของรัฐแคลิฟอร์เนียกำหนดให้ต้องมีใบรับรองการประกันภัยชดเชยแรงงาน หากธุรกิจของคุณมีพนักงานหนึ่งคนขึ้นไป การตรวจสอบที่ยอมรับได้ คือ หลักฐานการเอาประกันด้วยตนเอง หรือใบรับรองการประกันหรือใบแจ้งรายการที่ออกโดยบริษัทประกันภัย ซึ่งมีชื่อบริษัทประกันภัย ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้เอาประกัน และวันที่มีผลบังคับใช้ หากไม่จำเป็นต้องมีประกันภัยชดเชยการบาดเจ็บจากการทำงาน จะต้องมีการอธิบาย หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการจะต้องตรงกับชื่อและที่อยู่ของผู้เอาประกันที่ระบุในใบรับรองการประกันอย่างแน่นอน​​  
7. สัญญาเช่าที่ลงนาม หากผู้สมัครหรือผู้ให้บริการไม่ได้เป็นเจ้าของสถานที่ประกอบธุรกิจ หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการจะต้องตรงกับชื่อและที่อยู่ของผู้เช่าในข้อตกลงการเช่าทุกประการ​​  
8. ความรับผิดของผู้สืบทอดพร้อมข้อตกลงความรับผิดร่วมกัน (DHCS 6217) หากมีผลบังคับใช้​​ 
9. “Elect To Participate” Indian Health Services Memorandum of Agreement (IHS/MOA) and Tribal Federally Qualified Health Center (Tribal FQHC) Application (DHCS 7108).​​ 

ปูพอร์ทัล​​ 

ดำเนินการไปยัง พอร์ทัล PAVE​​  

หากต้องการความช่วยเหลือเพิ่มเติม โปรดติดต่อสำนักงานกิจการชนเผ่าของ DHCS ที่ TribalAffairs@dhcs.ca.gov​​