ผู้ให้บริการศูนย์สุขภาพที่มีคุณสมบัติตามข้อกำหนดของรัฐบาลกลาง (FQHC) และบันทึกข้อตกลงเกี่ยวกับบริการสุขภาพของอินเดีย (IHS/MOA) จะต้องส่งใบสมัครผ่าน PAVE (ใบสมัครผู้ให้บริการและการตรวจสอบการลงทะเบียน) โครงการสุขภาพของชนเผ่าที่เป็นคลินิกดูแลเบื้องต้นที่ตั้งอยู่ในรัฐแคลิฟอร์เนียได้รับการยกเว้นใบอนุญาตตาม ประมวลกฎหมายสุขภาพและความปลอดภัยของรัฐแคลิฟอร์เนีย มาตรา 1206(c)(1) และ 1206(c)(2) โปรแกรมด้านสุขภาพของชนเผ่าที่ต้องการลงทะเบียนเป็นผู้ให้บริการ Medi-Cal และต้องการขอการยกเว้นใบอนุญาตจะต้องดำเนินการตามขั้นตอนการสมัคร PAVE ตามที่ระบุไว้ด้านล่าง โครงการด้านสุขภาพของชนเผ่าจะต้องยืนยันว่าบริการด้านสุขภาพของชนเผ่าอินเดียหรือสถานพยาบาลของชนเผ่า 638 เลือกที่จะเข้าร่วมภายใต้โครงการบันทึกข้อตกลงบริการด้านสุขภาพของชนเผ่าอินเดีย (IHS/MOA) หรือสถานพยาบาลของชนเผ่า 638 เลือกที่จะเข้าร่วมในฐานะศูนย์สุขภาพที่มีคุณสมบัติตามมาตรฐานระดับรัฐบาลกลางของชนเผ่า (Tribal FQHC) หากโครงการด้านสุขภาพของชนเผ่าไม่ได้รับการยกเว้นจากการออกใบอนุญาต พวกเขาจะต้อง ได้รับใบอนุญาตจากกรมสาธารณสุขของรัฐแคลิฟอร์เนีย (CDPH) และยื่นใบสมัคร IHS/MOA และ Tribal FQHC แบบ “เลือกที่จะเข้าร่วม” (DHCS 7108) ไปยัง DHCS​​ 

ค่าธรรมเนียมการสมัคร​​  

มีผลใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2013 ผู้สมัครที่ต้องการลงทะเบียนเป็นผู้ให้บริการ Tribal FQHC และ IHS/MOA จะต้องชำระค่าธรรมเนียมการสมัครเมื่อส่งใบสมัคร ข้อกำหนดค่าธรรมเนียมการสมัคร Medi-Cal สำหรับการปฏิบัติตามประมวลกฎหมายแห่งรัฐบาลกลาง มาตรา 455.460 วารสารผู้ให้บริการกำกับดูแล มีข้อมูลเฉพาะเกี่ยวกับข้อกำหนดนี้ สำหรับข้อมูลค่าธรรมเนียมการสมัครปัจจุบัน โปรดดู ส่วนทรัพยากร ของหน้าแผนกการลงทะเบียนผู้ให้บริการ Medi-Cal (PED)​​    

หมายเหตุ: โปรแกรม Tribal Heath อาจได้รับการยกเว้นค่าธรรมเนียมการสมัครหากมีจดหมายจากศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid ที่ระบุว่าสถานที่คลินิกนั้นลงทะเบียนกับ Medicare​​ 

เอกสารที่จำเป็น​​  

รวบรวมเอกสารที่จำเป็นตามรายการด้านล่าง เพื่ออัปโหลดไปยัง PAVE เมื่อคุณกรอกใบสมัคร PAVE เสร็จสิ้น​​  

กรุณาตรวจสอบให้แน่ใจว่าเอกสารที่อัพโหลดสามารถอ่านได้​​   

1. การยืนยันหมายเลขประจำตัวนายจ้างของรัฐบาลกลาง (FEIN) หรือหมายเลขประจำตัวผู้เสียภาษีบุคคล (ITIN) หากไม่ได้ใช้หมายเลขประกันสังคม โดยส่งเอกสารที่กรมสรรพากร (IRS) จัดทำเป็นปัจจุบัน เอกสารที่ยอมรับได้ ได้แก่ จดหมาย 147-C ที่สร้างโดย IRS, แบบฟอร์ม 941 ที่สร้างโดย IRS (แบบแสดงรายการภาษีไตรมาสของนายจ้าง) แบบฟอร์ม 8109-C ที่สร้างโดย IRS (คูปองเงินฝาก) หรือแบบฟอร์ม SS-4 ที่สร้างโดย IRS (เฉพาะการแจ้งยืนยันการมอบหมาย FEIN/ITIN อย่างเป็นทางการเท่านั้น) หมายเหตุ: ชื่อทางกฎหมายของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัครต้องตรงกันกับชื่อในเอกสารที่จัดทำโดย IRS อย่างแน่นอน และผู้สมัคร/ผู้ให้บริการต้องเป็นเจ้าของหรือเจ้าหน้าที่ของนิติบุคคลที่ระบุไว้ในเอกสารของ IRS หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม โปรดตรวจสอบกับ IRS หรือโทรไปที่หมายเลข (800) 829-4933​​ 
2. ข้อตกลงหุ้นส่วนที่ดำเนินการเสร็จสมบูรณ์ หากธุรกิจของคุณเป็นหุ้นส่วน ความล่าช้าในการประมวลผลสามารถหลีกเลี่ยงได้โดยการระบุว่านิติบุคคลนั้นเป็นห้างหุ้นส่วนสามัญหรือห้างหุ้นส่วนจำกัดและส่งเอกสารต่อไปนี้:​​  
   • ก) สำหรับห้างหุ้นส่วนสามัญ รายชื่อหุ้นส่วนทั้งหมดพร้อมทั้งระบุเปอร์เซ็นต์ความเป็นเจ้าของหรือส่วนควบคุมของแต่ละคน หรือ​​  
   • ข) สำหรับห้างหุ้นส่วนจำกัด ข้อมูลระบุหุ้นส่วนสามัญ และรายชื่อหุ้นส่วนทั้งหมดพร้อมเปอร์เซ็นต์การเป็นเจ้าของหรือสิทธิควบคุมของแต่ละคน​​  
   • To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 
3. If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation and the “Statement of Information for a Domestic Stock Corporation” from the Secretary of State, with the percentage of ownership and control interest listed for each director and officer.​​  
   • To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​  
4. หากธุรกิจของคุณเป็นบริษัทจำกัดความรับผิด (LLC) คุณสามารถหลีกเลี่ยงความล่าช้าในการดำเนินการได้โดยแนบสำเนาเอกสารการจัดตั้งบริษัทจากรัฐมนตรีว่าการกระทรวงการต่างประเทศ พร้อมด้วยรายชื่อสมาชิกและเปอร์เซ็นต์ของการเป็นเจ้าของและการควบคุมที่ระบุไว้สำหรับแต่ละรายการ​​  
   • To verify or change the name and/or status of your LLC or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​  
5. Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000, as required by law. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number if applicable, of the applicant or provider on the application must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet. Note: Tribal Health Programs may submit a cover letter noting reliance on Federal Torts Claims Coverage or wrap around coverage in lieu of other commercial liability insurance requirements list above.​​ 
6. กฎหมายของรัฐแคลิฟอร์เนียกำหนดให้ต้องมีใบรับรองการประกันภัยชดเชยแรงงาน หากธุรกิจของคุณมีพนักงานหนึ่งคนขึ้นไป การตรวจสอบที่ยอมรับได้ คือ หลักฐานการเอาประกันด้วยตนเอง หรือใบรับรองการประกันหรือใบแจ้งรายการที่ออกโดยบริษัทประกันภัย ซึ่งมีชื่อบริษัทประกันภัย ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้เอาประกัน และวันที่มีผลบังคับใช้ หากไม่จำเป็นต้องมีประกันภัยชดเชยการบาดเจ็บจากการทำงาน จะต้องมีการอธิบาย หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการจะต้องตรงกับชื่อและที่อยู่ของผู้เอาประกันที่ระบุในใบรับรองการประกันอย่างแน่นอน​​  
7. สัญญาเช่าที่ลงนาม หากผู้สมัครหรือผู้ให้บริการไม่ได้เป็นเจ้าของสถานที่ประกอบธุรกิจ หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการจะต้องตรงกับชื่อและที่อยู่ของผู้เช่าในข้อตกลงการเช่าทุกประการ​​  
8. ความรับผิดของผู้สืบทอดพร้อมข้อตกลงความรับผิดร่วมกัน (DHCS 6217) หากมีผลบังคับใช้​​ 
9. “Elect To Participate” Indian Health Services Memorandum of Agreement (IHS/MOA) and Tribal Federally Qualified Health Center (Tribal FQHC) Application (DHCS 7108).​​ 

ปูพอร์ทัล​​ 

ดำเนินการไปยัง พอร์ทัล PAVE​​  

หากต้องการความช่วยเหลือเพิ่มเติม โปรดติดต่อสำนักงานกิจการชนเผ่าของ DHCS ที่ TribalAffairs@dhcs.ca.gov​​