บ้าน การจัดการคุณภาพและสุขภาพประชากร โครงการชำระเงินเพื่อความเสมอภาคและการเปลี่ยนแปลงการปฏิบัติงาน   ​​ 

โครงการชำระเงินเพื่อความเสมอภาคและการเปลี่ยนแปลงการปฏิบัติงาน ​​ 

กรมบริการด้านการดูแลสุขภาพ (DHCS) กำลังดำเนินโครงการ Equity and Practice Transformation (EPT) มูลค่า 140 ล้านดอลลาร์สหรัฐ* ซึ่งเป็นโครงการครั้งเดียว สำหรับสถานพยาบาลปฐมภูมิ เพื่อส่งเสริมสุขภาพของประชากรและความเสมอภาคทางสุขภาพ โดยการทำงานเกี่ยวกับรูปแบบการดูแลต้นน้ำ การปรับปรุงคุณภาพการดูแล รูปแบบการชำระเงินตามคุณค่า และการเปลี่ยนแปลงรูปแบบการปฏิบัติงาน ความพยายามเหล่านี้ซึ่งสอดคล้องกับรูปแบบการชำระเงินตามมูลค่า จะช่วยให้ผู้ให้บริการ Medi-Cal สามารถให้บริการแก่สมาชิก Medi-Cal ที่มีความหลากหลายของรัฐได้ดียิ่งขึ้น เพื่อให้สอดคล้องกับเป้าหมายของ แผนงานด้านคุณภาพและกลยุทธ์ที่ครอบคลุมของ DHCS และความเสมอภาคทางสุขภาพ และ โครงการริเริ่ม “50 by 2025: Bold Goals” เงินทุนเหล่านี้จึงเป็นแรงจูงใจให้เกิดการเปลี่ยนแปลงระบบการให้บริการในสถานพยาบาลปฐมภูมิ (กุมารเวชศาสตร์ เวชศาสตร์ครอบครัว เวชศาสตร์ผู้ใหญ่ปฐมภูมิ สูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาปฐมภูมิ และผู้ให้บริการด้านสุขภาพจิตในสถานพยาบาลปฐมภูมิ) และเตรียมความพร้อมให้สถานพยาบาลเหล่านั้นเข้าร่วมในการทำสัญญาการชำระเงินตามคุณค่า เงินทุนเหล่านี้จะถูกจัดสรรให้กับสามส่วนหลักตลอดช่วงต่างๆ ของปีโครงการตามที่อธิบายไว้ด้านล่าง​​ 

*The original version of EPT had a total of $700 million in funding. In the final State of California Fiscal Year 2024-2025 budget, the amount of funding was reduced to $140 million.​​  

แผนการดูแลสุขภาพแบบจัดการของ Medi-Cal (MCP) การจ่ายเงินจูงใจสำหรับผู้ให้บริการเบื้องต้น​​ 

$25 million (12.5 million General Fund) incentivized MCPs to identify and work with small-to medium-sized independent practices in 2023 using a standardized assessment PhmCAT  to support these practices as they developed practice transformation plans and applications to the larger EPT Provider Directed Payment Program.​​  

โปรแกรมการชำระเงินที่กำกับโดยผู้ให้บริการ EPT​​ 

$97 million ($48.5 million General Fund) over 3 years supports delivery system transformation, specifically targeting primary care practices that provide primary care pediatrics, family medicine, internal medicine, primary care OB/GYN services, or behavioral health services that are integrated in a primary care setting to Medi-Cal members. ​​  

A total of 197 practices are participating in the program with the potential to earn an adjusted maximum payout based on the assigned Medi-Cal lives and successful completion of activities/milestones.​​ 

The selection process for the Provider Directed Payment Program included two steps: (1) using a DHCS provided rubric, a review and points scoring (out of 90 total) of all applications by the MCP indicated in the practice’s application, and then (2) a DHCS review of applications recommended by the MCPs. Please see EPT Cohort 1 Selection Methodology  for a detailed description of the selection process for practices.​​  

Technical assistance and milestones focus on the following population health management (PHM) domains: access, empanelment, data to enable PHM, care delivery model (includes mental health, social health, and care delivery for populations of focus), value-based payment, and key performance indicators. Please see The Population Health Learning Center for more on milestones.​​  

โครงสร้างการชำระเงินมีดังต่อไปนี้:​​ 

  • ยอดเงินที่อาจชำระทั้งหมด = สมาชิก Medi-Cal ที่ได้รับมอบหมาย (ตั้งแต่เดือนพฤศจิกายน 2024) × ตัวคูณ PMPY​​ 
  • การชำระเงินต่อเหตุการณ์สำคัญ = การชำระเงินที่อาจเป็นไปได้ทั้งหมด ÷ 23 หรือ 25 เหตุการณ์สำคัญ (ขึ้นอยู่กับว่ามีเหตุการณ์สำคัญจำนวนเท่าใดที่เกี่ยวข้องกับการปฏิบัติ)​​ 

ตัวอย่างสถานการณ์การชำระเงินแบบปฏิบัติ:​​  

  • Assigned members for primary care: 920  ​​ 
  • ตัวคูณ/ส่วนเสริม: $305  ​​ 
  • ยอดรวมการชำระเงินฝึกหัดที่มีศักยภาพ (สมาชิกที่ได้รับมอบหมาย x ตัวคูณ): 920 x 305 เหรียญ = 280,6000 เหรียญ ​​ 
  • Payment per Milestone achieved (Total Potential Practice Payment / 25 milestones): $11,224​​  

ตารางที่ 1.​​ 

ระดับ​​ เริ่ม​​ End​​ จำนวนเงินต่อสมาชิก​​ 
ก​​ 1​​ 500​​ $580.00​​ 
บี​​ 501​​ 700​​ $397.00​​ 
ค​​ 701​​  850​​ $349.00​​   
ดี​​ 851​​  1000​​  $305.00​​   
อี​​ 1001​​ 1200​​  $300.00​​ 
เอฟ​​ 1201​​  1400​​  $260.00​​  
ช​​ 1401​​  1600​​  180.00 เหรียญสหรัฐ​​  
ชม​​ 1601​​  1800​​  $170.00​​  
ฉัน​​ 1801​​  2000​​  $162.00​​   
เจ​​ 2001​​  2250​​ $144.00​​  
เค​​ 2251​​  2500​​ $146.00​​  
ล​​ 2501​​  2750​​ $145.00​​   
เอ็ม​​ 2751​​  3000​​  $121.00​​  
เอ็น​​ 3001​​  3250​​  $110.00​​ 
โอ้​​ 3251​​  3500​​ $106.00​​  
พี​​ 3501​​  4000​​ $95.00​​  
คิว​​ 4001​​  4500​​ $88.00​​ 
อาร์​​ 4501​​  5000​​ $85.00​​  
ส​​ 5001​​  5500​​ 79.00 เหรียญสหรัฐ​​ 
ต​​ 5501​​  6000​​ 77.00 เหรียญสหรัฐ​​ 
คุณ​​ 6001​​  6500​​ $61.50​​ 
วี​​ 6501​​  7000​​ $50.25​​ 
ว.​​ 7001​​  7500​​ $59.00​​ 
เอ็กซ์​​ 7501​​  8000​​ $53.00​​ 
ย.​​ 8001​​  8500​​ $49.50​​ 
ซี​​ 8501​​  9000​​ $50.50​​ 
เอเอ​​ 9001​​  9500​​  $48.00​​ 
BB​​ 9501​​  10000​​ $46.00​​ 
ซีซี​​ 10001​​  11500​​ $40.50​​ 
DD​​ 11501​​  13000​​ $45.00​​ 
อีอี​​ 13001​​  14500​​ $33.30​​ 
เอฟเอฟ​​ 14501​​  16000​​ $40.00​​ 
จีจี​​ 16001​​  17500​​  $38.00​​ 
เอชเอช​​ 17501​​  20000​​ $37.00​​ 
ครั้งที่สอง​​ 20001​​  22500​​ $36.50​​ 
JJ​​ 22501​​  25000​​ $31.50​​ 
เคเค​​ 25001​​  27500​​ $30.50​​ 
LL​​ 27501​​  30000​​ $28.50​​ 
MM​​ 30001​​  35000​​ $28.00​​ 
NN​​ 35001​​  45000​​ $26.00​​ 
OO​​ 45001​​  55000​​ $22.50​​ 
PP​​ 55001​​  60000​​ $28.50​​  
QQ​​ 60001​​  65000​​ 23.00 เหรียญสหรัฐ​​ 
ร.ด.​​ 65001​​  75000​​  $22.00​​ 
เอสเอส​​ 75001​​  90000​​ $22.00​​   
ทีที​​ 90001​​  105000​​  $21.00​​ 
UU​​ 105001​​  120000​​ 18.00 เหรียญสหรัฐ​​ 
VV​​ 120001​​  138000​​ 23.00 เหรียญสหรัฐ​​ 

วิธีการนี้ใช้ได้กับเหตุการณ์สำคัญ EPT ทั้งหมด โปรแกรม EPT ต้องได้รับการอนุมัติเป็นประจำทุกปีจาก CMS และอาจมีการเปลี่ยนแปลงได้  โปรแกรม EPT อยู่ภายใต้การอนุมัติและการจัดสรรงบประมาณในอนาคตโดยสภานิติบัญญัติของรัฐแคลิฟอร์เนีย และการอนุมัติจากรัฐบาลกลางที่จำเป็นเกี่ยวกับข้อตกลงการชำระเงินโดยตรง​​  

หมายเหตุ: การคำนวณการชำระเงินสำหรับปี 2024–2026 เป็นไปตามแนวปฏิบัติของ CMS ที่ออกในเดือนมีนาคม 2025 และอิงตามจำนวนสมาชิก Medi-Cal ในเดือนพฤศจิกายน 2024 โดยไม่รวมสมาชิก D-SNP (ตามที่ CMS กำหนด)​​  

ศูนย์การเรียนรู้สุขภาพประชากร​​ 

$18 million ($9 million General Fund) over 3 years funds the program office for the Provider Directed Payment Program. The program office will be monitoring and supporting implementation of practices’ transformation activities, sharing, and spreading of best practices, facilitating technical assistance for practices (through state and national partners), and support the achievement of the state’s quality and health equity goals. DHCS partners with the Population Health Learning Center to provide the Learning Collaborative and serve as the program office for the Provider Directed Payment Program.​​ 

ทรัพยากร​​ 

นโยบายและข้อมูลโปรแกรม​​ 

ติดต่อเรา​​ 

หากมีข้อสงสัยใด ๆ โปรดติดต่อเราได้ที่ ept@dhcs.ca.gov​​