คลินิกที่ผ่านการรับรองจะต้องลงทะเบียนกับกรมบริการด้านการดูแลสุขภาพ (DHCS) เพื่อเข้าร่วมโครงการชำระเงินเพื่อรักษากำลังคนในคลินิก (CWSRP) เมื่อลงทะเบียนแล้ว คลินิกที่ผ่านการรับรองจะได้รับการอนุมัติให้สมัครรับการชำระเงินรักษาพนักงานในนามของพนักงานที่มีสิทธิ์​​ 

คำแนะนำทั่วไป:​​ 

• การลงทะเบียนจะเปิดในวันที่ 15 พฤศจิกายน และปิดในวันที่ 28 ธันวาคม 2022 ขอแนะนำให้คลินิกที่มีคุณสมบัติดำเนินการลงทะเบียนให้เสร็จสิ้นโดยเร็วที่สุดเพื่อลดความล่าช้าในการอนุมัติ​​ 

• ลิงก์ไปยังแบบฟอร์มการลงทะเบียนจะมีอยู่บน หน้าเว็บไซต์ CWSRP ในวันที่ 15 พฤศจิกายน​​ 

• หากคุณเป็นส่วนหนึ่งของระบบสุขภาพขนาดใหญ่ คุณสามารถลงทะเบียนได้เพียงครั้งเดียวโดยใช้ข้อมูลจากคลินิกหรือองค์กรที่ใหญ่ที่สุดของคุณ (ที่มีพนักงานจำนวนมากที่สุด) ตราบใดที่หน่วยงานของระบบมีคุณสมบัติและเป็นนายจ้างของพนักงานทั่วทั้งระบบ​​ 

• คลินิกที่ไม่ได้ลงทะเบียนกับ Medi-Cal จะต้องกรอกและส่ง แบบฟอร์ม STD 204 บันทึกข้อมูลผู้รับเงิน ในขณะลงทะเบียน​​ 

• มีรายการที่ต้องกรอกในแบบฟอร์มการลงทะเบียนประมาณ 10 รายการ ขึ้นอยู่กับประเภทคลินิกของคุณ โปรดดูภาคผนวกเพื่อดูข้อมูลที่จำเป็น​​ 

• การกรอกแบบฟอร์มลงทะเบียนจะใช้เวลาประมาณ 15 นาที​​ 

สิ่งที่ควรทราบก่อนเริ่มต้น:​​ 

• เปิดเบราว์เซอร์ของคุณเอาไว้จนกระทั่งการลงทะเบียนเสร็จสิ้น การปิดเบราว์เซอร์ของคุณก่อนที่จะเสร็จสมบูรณ์จะต้องเริ่มการลงทะเบียนใหม่​​ 

• You must click ‘Next’ on most pages to continue to the next page.​​ 

• You can return to the previous page by clicking ‘Prev’.​​ 

• เพื่อเริ่มกระบวนการลงทะเบียน คุณจะต้องยอมรับการเปิดเผยข้อมูลและคำชี้แจงความเป็นส่วนตัวต่อไปนี้ก่อนดำเนินการต่อ​​ 

การเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล: เพื่อยืนยันตัวตนและคุณสมบัติสำหรับการเข้าร่วมในโครงการชำระเงินรักษาพนักงานเพื่อรักษาเสถียรภาพของคลินิก (CWSRP) อาจจำเป็นต้องแบ่งปันข้อมูลที่คุณให้ไว้กับหน่วยงานของรัฐ/รัฐบาลกลางที่ได้รับอนุญาตหรือผู้ขายบุคคลที่สาม แม้ว่าคุณจะเลือกที่จะดำเนินการลงทะเบียนและสมัครให้เสร็จสิ้นก็ตาม แต่การไม่ดำเนินการให้เสร็จสิ้นทั้งหมดจะส่งผลให้ไม่สามารถพิจารณาคุณสมบัติและชำระเงินรักษาสิทธิ์ที่เกี่ยวข้องได้​​ 

ประกาศความเป็นส่วนตัว ประมวลกฎหมายแพ่ง มาตรา 1798.17: ข้อมูลส่วนบุคคลที่เก็บรวบรวมในและด้วยแบบฟอร์มนี้ถือเป็นข้อมูลลับ โดยอยู่ภายใต้ประกาศเกี่ยวกับหลักปฏิบัติความเป็นส่วนตัวของกระทรวงบริการด้านการดูแลสุขภาพ (DHCS) ซึ่งสามารถดูได้ที่นี่: https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/laws/priv/Documents/Notice-of-Privacy-Practices-English.pdf DHCS ต้องการข้อมูลเพื่อบริหาร CWSRP DHCS จะไม่ใช้หรือแบ่งปันข้อมูลเพื่อวัตถุประสงค์อื่นใด ยกเว้นจะได้รับอนุญาตจากคุณหรือตามที่กฎหมายอนุญาต คุณจะต้องให้ข้อมูลทั้งหมดที่ร้องขอในแบบฟอร์มนี้ หากคุณไม่ให้ข้อมูลทั้งหมดที่ร้องขอ เราอาจไม่สามารถตัดสินใจได้ว่าคุณมีคุณสมบัติสำหรับการชำระเงินหรือไม่ ในกรณีส่วนใหญ่ บุคคลที่ได้รับข้อมูลนี้มีสิทธิ์ที่จะเข้าถึงข้อมูลดังกล่าวได้  DHCS ได้รับอนุญาตให้รวบรวมข้อมูลนี้ได้ตามประมวลกฎหมายแรงงานมาตรา 1492  ประกาศความเป็นส่วนตัวนี้ที่ให้ไว้ที่นี่จำเป็นต้องเป็นไปตามประมวลกฎหมายแพ่งของรัฐแคลิฟอร์เนียมาตรา 1798.17​​ 

• To complete the registration, you will be asked to confirm the information you have entered and consent to the attestation by entering your first and last name and your title within the organization, and then click the “done” button. A successful submission response will be provided with further instructions.​​ 

ฉันขอประกาศภายใต้โทษฐานสาบานเท็จ ตามกฎหมายของรัฐแคลิฟอร์เนีย ว่า ข้อมูลข้างต้นในเอกสารนี้และสิ่งที่แนบมาเป็นความจริง ถูกต้อง และสมบูรณ์ตามความรู้และความเชื่อที่ดีที่สุดของฉัน ฉันมีอำนาจส่งข้อมูลนี้ในนามของผู้สมัคร ฉันเข้าใจว่าการพิมพ์ชื่อและนามสกุลลงในกล่องด้านล่างถือเป็นลายเซ็นอิเล็กทรอนิกส์ของฉัน​​  

หมายเหตุ: ผู้รับรองที่ได้รับอนุญาตต้องเป็นหุ้นส่วน เจ้าหน้าที่บริษัท หรือตัวแทนอย่างเป็นทางการของคลินิกที่ได้รับอนุญาต ซึ่งมีอำนาจผูกพันผู้สมัครตามกฎหมาย​​  

• หลังจากส่งการลงทะเบียนแล้ว คลินิกที่ผ่านการรับรองจะได้รับอีเมลจาก DHCS เพื่อยืนยันว่าการลงทะเบียนของตนได้รับการยอมรับแล้ว หรือต้องมีข้อมูลเพิ่มเติม​​ 

เลือกประเภทคลินิกของคุณ:​​ 

โปรดแน่ใจว่าเลือกประเภทคลินิกที่สะท้อนถึงองค์กรของคุณได้ดีที่สุด หากคุณมีคลินิกประเภทต่างๆ มากกว่าหนึ่งแห่งตามที่อธิบายไว้ด้านล่างโดยมีชื่อ หมายเลขประจำตัวผู้เสียภาษี (TIN) หรือหมายเลขประจำตัวนายจ้างของรัฐบาลกลาง (FEIN) เหมือนกัน ให้เลือกประเภทคลินิกที่มีกลุ่มพนักงานมากที่สุด​​ 

• ศูนย์สุขภาพที่มีคุณสมบัติระดับรัฐบาลกลาง (FQHC): ศูนย์สุขภาพหรือคลินิกที่ไม่แสวงหากำไรซึ่งได้รับเงินทุนจากรัฐบาลกลาง ให้บริการแก่พื้นที่และประชากรที่ขาดแคลนบริการทางการแพทย์ FQHC ให้บริการดูแลเบื้องต้นโดยไม่คำนึงถึงความสามารถในการชำระเงินของคุณ​​ 

• คลินิกสุขภาพชนบท (RHC): คลินิกที่ตั้งอยู่ในพื้นที่ชนบทที่ขาดการบริการซึ่งขาดแคลนผู้ให้บริการดูแลเบื้องต้น บริการสุขภาพส่วนบุคคล หรือทั้งสองอย่าง และให้บริการดูแลเบื้องต้นและบริการป้องกันสุขภาพในพื้นที่ชนบทที่ขาดการบริการ​​ 

• องค์กร ที่มีลักษณะคล้าย FQHC: องค์กรที่ตรงตามข้อกำหนดคุณสมบัติทั้งหมดของ FQHC ที่ได้รับเงินช่วยเหลือตามมาตรา 330 ของบริการสาธารณสุข (PHS) แต่ไม่ได้รับเงินทุนสนับสนุน​​  

• Tribal FQHC: คลินิกที่ให้บริการคลินิกดูแลเบื้องต้นแก่ผู้ป่วย Medi-Cal บริการ Tribal FQHC อาจให้บริการในคลินิกหรือในสถานที่นอกสถานที่โดยผู้ให้บริการในเผ่าและผู้ให้บริการที่ไม่ใช่เผ่าซึ่งเป็นผู้รับเหมาของ Tribal FQHC​​ 

• คลินิกสุขภาพอินเดีย: หน่วยงานปฏิบัติการภายในกระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ของสหรัฐอเมริกา ซึ่งรับผิดชอบในการให้บริการทางการแพทย์และสาธารณสุขโดยตรงแก่สมาชิกของชนเผ่าพื้นเมืองอเมริกันที่ได้รับการรับรองจากรัฐบาลกลางและชาวพื้นเมืองอลาสก้า คำจำกัดความนี้ยังครอบคลุมถึงคลินิกสุขภาพของอินเดียนที่ตั้งอยู่บนที่ดินของชนเผ่าที่อยู่ติดกับรัฐแคลิฟอร์เนียในรัฐเพื่อนบ้านที่ให้บริการแก่ชาวอเมริกันอินเดียนและครอบครัวของพวกเขาที่อาศัยอยู่ในแคลิฟอร์เนีย​​ 

• คลินิคฟรี​​ ค: คลินิกที่ให้บริการทางการแพทย์ การให้คำปรึกษา การดูแลทันตกรรม และความช่วยเหลือทางกฎหมายแก่บุคคลและครอบครัวที่ต้องการความช่วยเหลือ โดยไม่คำนึงถึงความสามารถในการจ่ายเงิน ซึ่งรวมถึงผู้คนทุกเพศทุกวัย ทุกเชื้อชาติ ทุกศาสนา และทุกฐานะทางเศรษฐกิจและสังคม ที่ไม่สามารถใช้แหล่งน้ำแบบดั้งเดิมในชุมชนได้​​ 

คำจำกัดความ:​​ 

บุคคลที่ติดต่อ (ใช้สำหรับชื่อผู้ติดต่อ, ที่อยู่อีเมลผู้ติดต่อ และหมายเลขโทรศัพท์ผู้ติดต่อ)​​	บุคคลที่ติดต่อควรเป็นบุคคลที่ DHCS สามารถติดต่อได้หากจำเป็นเกี่ยวกับแบบฟอร์มการลงทะเบียนของคุณ​​  ที่อยู่อีเมลจะใช้สำหรับการติดต่อ DHCS ทั้งหมดเกี่ยวกับสถานะการลงทะเบียนและขั้นตอนต่อไปของคุณ​​
NPI​​	รหัสผู้ให้บริการระดับชาติ: หมายเลขประจำตัว 10 หลักเฉพาะที่ออกให้กับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพในสหรัฐอเมริกาโดยศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid (CMS)​​
ดีบุก/เฟน​​	หมายเลขประจำตัวผู้เสียภาษีหรือหมายเลขประจำตัวนายจ้างของรัฐบาลกลาง: หมายเลขประจำตัวของรัฐบาลกลางที่ปรากฏบนแบบฟอร์ม W9 ของคุณ​​
ประเภทนิติบุคคลผู้รับเงิน​​  (ตามที่กำหนดโดยรัฐแคลิฟอร์เนีย – กรมการคลัง)​​	LLC สมาชิกเดี่ยว – เป็นเจ้าของโดยบุคคล: บริษัทจำกัดความรับผิด (LLC) เป็นเจ้าของโดยบุคคลและไม่ถูกคำนึงถึงวัตถุประสงค์ทางภาษีของรัฐบาลกลาง​​  ห้างหุ้นส่วน: ห้างหุ้นส่วน * ห้างหุ้นส่วนจำกัด (LLP) * และ LLC ถือเป็นห้างหุ้นส่วน​​  มรดกหรือทรัสต์: มรดก * ทรัสต์ (อื่น ๆ จาก Grantor Trust ที่ไม่คำนึงถึง)​​  บริษัท – การแพทย์: บริษัทที่มีลักษณะทางการแพทย์ (เช่น บริการทางการแพทย์และการดูแลสุขภาพ การดูแลของแพทย์ การดูแลเด็ก ทันตกรรม ฯลฯ) * LLC ที่ต้องเสียภาษีเหมือนบริษัทและมีลักษณะทางการแพทย์​​  บริษัท – กฎหมาย: บริษัทที่มีลักษณะถูกกฎหมาย (เช่น บริการของทนายความ อนุญาโตตุลาการ และเจ้าหน้าที่รับรองเอกสารที่เกี่ยวข้องกับกฎหมายหรือเรื่องที่เกี่ยวข้องกับกฎหมาย ฯลฯ) * LLC ที่ต้องเสียภาษีเหมือนบริษัทและมีลักษณะถูกกฎหมาย​​  บริษัท – ได้รับการยกเว้น: บริษัทที่เข้าเงื่อนไขสำหรับสถานะการยกเว้น รวมถึง 501(c) 3 และบริษัทไม่แสวงหากำไรในประเทศ​​  องค์กร – อื่นๆ ทั้งหมด: องค์กรที่ไม่เป็นไปตามคุณสมบัติประเภทองค์กรอื่นๆ ที่ระบุไว้ข้างต้น * LLC ที่ต้องเสียภาษีในรูปแบบบริษัท และไม่ตรงตามประเภทบริษัทอื่น ๆ ที่ระบุไว้ข้างต้น​​
คลินิกเฉพาะกิจ​​	คลินิกที่ดำเนินการโดยคลินิกชุมชนดูแลเบื้องต้นหรือคลินิกฟรีซึ่งดำเนินการบนสถานที่แยกจากคลินิกที่ได้รับอนุญาตและเปิดให้บริการเฉพาะบริการจำกัดไม่เกิน 40 ชั่วโมงต่อสัปดาห์ คลินิกประเภทนี้ไม่อยู่ในรายการตัวเลือกในการลงทะเบียน เนื่องจากอยู่ภายใต้ใบอนุญาตของ FQHC, คลินิกที่มีลักษณะคล้าย FQHC, คลินิกสุขภาพอินเดีย หรือคลินิกฟรี​​

หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม โปรดไปที่ หน้าเว็บไซต์การชำระเงินเพื่อการรักษาพนักงานให้คงที่ในคลินิก บนเว็บไซต์ DHCS และตรวจสอบ คำถามที่พบบ่อย (FAQ)​​ 

ภาคผนวก: ข้อมูลที่จำเป็น​​ 

แบบฟอร์มการลงทะเบียนจำเป็นต้องระบุข้อมูลต่อไปนี้​​ 

• ชื่อผู้ติดต่อ (ชื่อและนามสกุล)​​ 
• ที่อยู่อีเมล์และเบอร์โทรศัพท์สำหรับติดต่อ​​ 
• ประเภทคลินิก (FQHC, RHC, FQHC look-alike, Tribal FQHC, Indian health clinic, Free clinic)​​ 
• ชื่อคลินิกหรือชื่อธุรกิจ/ชื่อทางกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับ TIN/FEIN (ตามที่ปรากฏในแบบฟอร์ม W9 ของกรมสรรพากร (IRS))​​ 
• หมายเลข NPI​​ 
• ดีบุก/เฟน​​ 
• จำนวนบุคลากรที่คาดว่าจะมีคุณสมบัติ​​ 
• ประเภทนิติบุคคลบันทึกข้อมูลผู้รับเงิน (เช่น บริษัท ห้างหุ้นส่วน)​​ 
• เสร็จสมบูรณ์​​  มาตรฐาน 204​​  แบบฟอร์มบันทึกข้อมูลผู้รับเงิน หากมีการร้องขอ​​ 
• ชื่อและตำแหน่งผู้รับรอง​​