หน่วยงานที่ได้รับความคุ้มครอง (CE) นายจ้างบริการที่ได้รับความคุ้มครอง (CSE) และหน่วยงานกลุ่มแพทย์ (PGE) ทั้งหมดต้องลงทะเบียนกับกรมบริการด้านการดูแลสุขภาพ (DHCS) เพื่อที่จะเข้าร่วมโครงการชำระเงินรักษาพนักงาน COVID-19 ของโรงพยาบาลและสถานพยาบาลที่มีทักษะ (WRP) เมื่อลงทะเบียนแล้ว CE, CSE และ PGE จะได้รับการอนุมัติให้สมัครรับเงินรักษาพนักงานในนามของพนักงานที่มีสิทธิ์​​ 

คำแนะนำทั่วไป:​​ 

• การลงทะเบียนเปิดในวันที่ 21 ตุลาคม 2022 และปิดในวันที่ 23 ธันวาคม 2022 ขอแนะนำให้ CE, CSE และ PGE ดำเนินการลงทะเบียนให้เสร็จสิ้นแต่เนิ่นๆ เพื่อหลีกเลี่ยงความล่าช้าในการอนุมัติ​​ 

• ลิงก์ไปยังแบบฟอร์มการลงทะเบียนจะเปิดให้ใช้งานบน หน้าเว็บการชำระเงินรักษาพนักงาน COVID-19 ของโรงพยาบาลและสถานพยาบาลที่มีทักษะ ในวันที่ 21 ตุลาคม​​ 

• หน่วยงานทั้งหมดต้องกรอกและส่ง แบบฟอร์ม STD 204 บันทึกข้อมูลผู้รับเงิน ณ เวลาลงทะเบียน ถึงแม้ว่านิติบุคคลนั้นจะอยู่ในไฟล์กับรัฐแคลิฟอร์เนียแล้วก็ตาม​​ 

• หากคุณเป็นส่วนหนึ่งของเครือข่ายขนาดใหญ่ ระบบสุขภาพ หรือกลุ่มการแพทย์ คุณสามารถลงทะเบียนโดยใช้ข้อมูลจากสถานพยาบาล/องค์กรที่ใหญ่ที่สุดของคุณ (ที่มีจำนวนคนงานมากที่สุด) และลงทะเบียนได้เพียงครั้งเดียว​​ 

• นายจ้างด้านบริการที่ครอบคลุม (ดูคำจำกัดความด้านล่าง) จะถูกขอให้อัปโหลดสำเนาอิเล็กทรอนิกส์ของข้อตกลงสัญญาบริการที่คุณลงนามกับองค์กรที่ครอบคลุม/สถานที่ที่เข้าเงื่อนไขในรูปแบบ Word (doc, docx) หรือ PDF ระบบยอมรับไฟล์รวมหนึ่งไฟล์โดยขนาดไฟล์สูงสุดคือ 16 MB​​ 

• ยกเว้นแพทย์อิสระแล้ว ผู้ทำงานไม่ควรยื่นคำร้องโดยตรง  สถานพยาบาลที่มีคุณสมบัติ นายจ้าง และกลุ่มแพทย์มีหน้าที่รับผิดชอบในการร้องขอการชำระเงินรักษาพนักงานที่มีคุณสมบัติและแพทย์ของตน​​  

• ขึ้นอยู่กับประเภทของนิติบุคคล โดยมีรายการประมาณ 15 รายการที่ต้องกรอกในแบบฟอร์มการลงทะเบียน โปรดดูภาคผนวกเพื่อดูข้อมูลที่จำเป็น​​ 

• ใช้เวลาดำเนินการประมาณ 15 นาที​​  
  

• Within 10 working days of registration, successfully registered CEs, CSEs, PGEs and Independent Physicians you will receive a confirmation email with a link to the application. If you do not receive the confirmation email and/or a link to the application within this timeframe, please email DHCS at wrp@dhcs.ca.gov and include “Missing Application Link” in the subject line.
  ​​ 

สิ่งที่ควรทราบก่อนเริ่มต้น:​​ 

• เปิดเบราว์เซอร์ของคุณเอาไว้จนกระทั่งการลงทะเบียนเสร็จสิ้น หากคุณปิดเบราว์เซอร์ก่อนที่จะเสร็จสมบูรณ์ คุณจะต้องเริ่มการลงทะเบียนตั้งแต่เริ่มต้น​​ 

• You must click ‘Next’ on most pages to continue to the next page.​​ 

• You can return to the previous page by clicking ‘Prev’.​​ 

• To start the registration process, you’ll be required to accept the following Disclosure and Privacy Statements before proceeding.​​ 
  

การเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล เพื่อยืนยันตัวตนและคุณสมบัติสำหรับการเข้าร่วม WRP อาจจำเป็นต้องแบ่งปันข้อมูลที่คุณให้ไว้กับหน่วยงานของรัฐ/รัฐบาลกลางที่ได้รับอนุญาตหรือผู้ขายบุคคลที่สาม แม้ว่าคุณจะเลือกที่จะดำเนินการลงทะเบียนและสมัครให้เสร็จสิ้นก็ตาม แต่การไม่ดำเนินการให้เสร็จสิ้นทั้งหมดจะส่งผลให้ไม่สามารถพิจารณาคุณสมบัติและชำระเงินรักษาสิทธิ์ที่เกี่ยวข้องได้​​  

ประกาศความเป็นส่วนตัว ประมวลกฎหมายแพ่ง มาตรา 1798.17: ข้อมูลส่วนบุคคลที่เก็บรวบรวมในและด้วยแบบฟอร์มนี้ถือเป็นข้อมูลลับ โดยอยู่ภายใต้ประกาศเกี่ยวกับหลักปฏิบัติความเป็นส่วนตัวของกระทรวงบริการด้านการดูแลสุขภาพ (DHCS) ซึ่งสามารถดูได้ที่นี่: https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/laws/priv/Documents/Notice-of-Privacy-Practices-English.pdf DHCS ต้องการข้อมูลเพื่อใช้บริหาร WRP DHCS จะไม่ใช้หรือแบ่งปันข้อมูลเพื่อวัตถุประสงค์อื่นใด ยกเว้นจะได้รับอนุญาตจากคุณหรือตามที่กฎหมายอนุญาต คุณจะต้องให้ข้อมูลทั้งหมดที่ร้องขอในแบบฟอร์มนี้ หากคุณไม่ได้ให้ข้อมูลทั้งหมดที่ร้องขอ เราอาจไม่สามารถพิจารณาได้ว่าคุณมีคุณสมบัติสำหรับการชำระเงินหรือไม่ ในกรณีส่วนใหญ่ บุคคลที่ได้รับข้อมูลนี้มีสิทธิ์ที่จะเข้าถึงข้อมูลดังกล่าว  DHCS ได้รับอนุญาตให้รวบรวมข้อมูลนี้ตามกฎหมายแรงงานมาตรา 1492 ประกาศความเป็นส่วนตัวนี้จำเป็นต้องปฏิบัติตามประมวลกฎหมายแพ่งของรัฐแคลิฟอร์เนียมาตรา 1798.17​​  

I understand and consent that all information provided on the WRP – Covered Entity and Covered Services Employers Registration Form may be shared.​​  

• เพื่อให้การลงทะเบียนเสร็จสมบูรณ์ คุณจะถูกขอให้ยืนยันข้อมูลที่คุณป้อนและยินยอมต่อการรับรองโดยการใส่ชื่อ นามสกุล และตำแหน่งของคุณภายในองค์กร แล้วจึงคลิกปุ่มเสร็จสิ้น การตอบรับการส่งที่ประสบความสำเร็จจะได้รับพร้อมคำแนะนำเพิ่มเติม​​ 
  

ฉันขอประกาศภายใต้โทษฐานสาบานเท็จภายใต้กฎหมายของรัฐแคลิฟอร์เนียว่า ข้อมูลข้างต้นในเอกสารนี้และสิ่งที่แนบมาเป็นความจริง ถูกต้อง และสมบูรณ์ตามความรู้และความเชื่อที่ดีที่สุดของฉัน ฉันมีอำนาจส่งข้อมูลนี้ในนามของผู้สมัคร ฉันเข้าใจว่าการพิมพ์ชื่อและนามสกุลลงในกล่องด้านล่างถือเป็นลายเซ็นอิเล็กทรอนิกส์ของฉัน​​  

หมายเหตุ: ผู้รับรองที่ได้รับอนุญาตต้องเป็นเจ้าของแต่เพียงผู้เดียว หุ้นส่วน เจ้าหน้าที่บริษัท หรือตัวแทนอย่างเป็นทางการของนิติบุคคล/องค์กรที่มีอำนาจในการผูกมัดผู้สมัครอย่างถูกต้องตามกฎหมาย​​  

• หลังจากส่งการลงทะเบียนแล้ว CE, CSE และ PGE จะได้รับอีเมลจาก DHCS เพื่อยืนยันว่าการลงทะเบียนของพวกเขาได้รับการยอมรับแล้ว หรือต้องมีข้อมูลเพิ่มเติม​​ 

เลือกประเภทนิติบุคคลของคุณ:​​ 

ข้อมูลที่ต้องระบุในแบบฟอร์มลงทะเบียนจะขึ้นอยู่กับประเภทของนิติบุคคล ตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณเลือกประเภทเอนทิตีที่สะท้อนถึงองค์กรของคุณได้ดีที่สุด หากคุณมีประเภทนิติบุคคลมากกว่าหนึ่งประเภทตามที่อธิบายไว้ด้านล่างโดยมีชื่อ หมายเลขประจำตัวผู้เสียภาษี (TIN) หรือหมายเลขประจำตัวนายจ้างของรัฐบาลกลาง (FEIN) เหมือนกัน ให้เลือกประเภทนิติบุคคลที่มีกลุ่มพนักงานที่ใหญ่ที่สุด​​ 

• Qualifying Facility – A health facility that is not a state facility and is a facility described in Labor Code section 1491(k)(1)-(7).​​ 

• Physician Entity – Independent Physician or Physician Group. Any legal entity that contracts with a qualifying facility to provide physician services, including, but not limited to, professional medical corporations and individual physicians/sole proprietorships.​​ 

• Covered Services Employer – Any person or entity who directly employs or exercises control over the wages, hours, or working conditions of any person; and provides onsite services, such as clerical, dietary, environmental services, laundry, security, engineering, facilities management, administrative, or billing staff through a contract with the qualifying facility where the person or entity is the employer of record.
  ​​ 

คำจำกัดความ:​​ 

If your Entity Type is “Qualifying Facility”​​ 

คุณจะต้องเลือกประเภทของสิ่งอำนวยความสะดวกอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้:​​ 

โรงพยาบาลจิตเวชฉุกเฉิน​​	ตามที่กำหนดไว้ใน ประมวลกฎหมายสุขภาพและความปลอดภัยมาตรา 1250(b)​​
โรงพยาบาลทั่วไป​​	ตามที่กำหนดไว้ใน ประมวลกฎหมายสุขภาพและความปลอดภัยมาตรา 1250(a)​​
สถานพยาบาลที่มีทักษะ​​	ตามที่กำหนดไว้ใน ประมวลกฎหมายสุขภาพและความปลอดภัยมาตรา 1250(c)​​
คลินิกสุขภาพอื่นๆ​​	เป็นบริษัทในเครือ เป็นเจ้าของ หรือควบคุมโดยบุคคลหรือหน่วยงานที่เป็นเจ้าของหรือดำเนินการโรงพยาบาลดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินตามที่กำหนดไว้ข้างต้น และดำเนินการโดยองค์กรไม่แสวงหากำไรที่ดำเนินการวิจัยทางการแพทย์และให้การดูแลสุขภาพแก่ผู้ป่วยผ่านกลุ่มแพทย์และศัลยแพทย์ 40 คนขึ้นไป ซึ่งเป็นผู้รับเหมาอิสระที่เป็นตัวแทนของสาขาเฉพาะทางที่ผ่านการรับรองจากคณะกรรมการไม่น้อยกว่า 10 สาขา และไม่น้อยกว่าสองในสามของผู้ที่ปฏิบัติงานแบบเต็มเวลาที่คลินิก ตามที่ระบุไว้ใน ประมวลกฎหมายสุขภาพและความปลอดภัย มาตรา 1206(l) ​​

แบบฟอร์มการลงทะเบียนอื่น ๆ ที่กำหนดเงื่อนไข​​ 

บุคคลที่ติดต่อ (ใช้สำหรับชื่อผู้ติดต่อ, ที่อยู่อีเมลผู้ติดต่อ และหมายเลขโทรศัพท์ผู้ติดต่อ)​​	The contact person should be the individual who DHCS may contact, if needed, regarding your registration form. The email address will be used for all DHCS correspondence regarding your registration status and next steps including application. ​​
NPI​​	รหัสผู้ให้บริการระดับชาติ: หมายเลขประจำตัว 10 หลักเฉพาะที่ออกให้กับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพในสหรัฐอเมริกาโดยศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid (CMS)​​
หมายเลขใบอนุญาตสถานประกอบการ​​	หมายเลข 9 หลักที่กำหนดโดยกรมสาธารณสุขของรัฐแคลิฟอร์เนีย (CDPH)​​
หมายเลขใบอนุญาตประกอบวิชาชีพแพทย์ของรัฐแคลิฟอร์เนีย​​	หมายเลขประจำตัวที่เชื่อมโยงกับใบอนุญาตประกอบอาชีพที่อนุญาตให้บุคคลประกอบวิชาชีพแพทย์อย่างถูกกฎหมายตามที่ออกโดยคณะกรรมการการแพทย์แห่งแคลิฟอร์เนีย​​
เลขที่ใบอนุญาตประกอบธุรกิจ​​	หมายเลขประจำตัวที่เชื่อมโยงกับใบอนุญาตที่ช่วยให้คุณดำเนินธุรกิจได้​​
ดีบุก/เฟน​​	หมายเลขประจำตัวผู้เสียภาษีหรือหมายเลขประจำตัวนายจ้างของรัฐบาลกลาง: หมายเลขประจำตัวของรัฐบาลกลางที่ปรากฏบนแบบฟอร์ม W-9 ของคุณ​​
ประเภทนิติบุคคลผู้รับเงิน​​  (ตามที่กำหนดโดยรัฐแคลิฟอร์เนีย – กรมการคลัง)​​	เจ้าของแต่เพียงผู้เดียว/บุคคล: บุคคล * เจ้าของแต่เพียงผู้เดียว * ผู้ให้สิทธิ์ (การดำรงชีวิตที่เพิกถอนได้) ทรัสต์ไม่คำนึงถึงวัตถุประสงค์ด้านภาษีของรัฐบาลกลาง​​  LLC สมาชิกเดี่ยว – เป็นเจ้าของโดยบุคคล: บริษัทจำกัดความรับผิด (LLC) เป็นเจ้าของโดยบุคคลและไม่ถูกคำนึงถึงวัตถุประสงค์ทางภาษีของรัฐบาลกลาง​​  ห้างหุ้นส่วน: ห้างหุ้นส่วน * ห้างหุ้นส่วนจำกัด (LLP) * และ LLC ถือเป็นห้างหุ้นส่วน​​  มรดกหรือทรัสต์: มรดก * ทรัสต์ (อื่น ๆ จาก Grantor Trust ที่ไม่คำนึงถึง)​​  บริษัท – การแพทย์: บริษัทที่มีลักษณะทางการแพทย์ (เช่น บริการทางการแพทย์และการดูแลสุขภาพ การดูแลของแพทย์ การดูแลเด็ก ทันตกรรม ฯลฯ) * LLC ที่ต้องเสียภาษีเหมือนบริษัทและมีลักษณะทางการแพทย์​​  บริษัท – กฎหมาย: บริษัทที่มีลักษณะถูกกฎหมาย (เช่น บริการของทนายความ อนุญาโตตุลาการ ทนายความสาธารณะที่เกี่ยวข้องกับเรื่องกฎหมายหรือที่เกี่ยวข้องกับกฎหมาย ฯลฯ) * LLC ที่ต้องเสียภาษีเหมือนบริษัทและมีลักษณะถูกกฎหมาย​​  บริษัท – ได้รับการยกเว้น: บริษัทที่เข้าเงื่อนไขสำหรับสถานะการยกเว้น รวมถึง 501(c) 3 และบริษัทไม่แสวงหากำไรในประเทศ​​  องค์กร – อื่นๆ ทั้งหมด: องค์กรที่ไม่ตรงตามคุณสมบัติขององค์กรประเภทอื่นใดที่ระบุไว้ข้างต้น * LLC ที่ต้องเสียภาษีในฐานะองค์กร และไม่ตรงตามประเภทองค์กรอื่นใดที่ระบุไว้ข้างต้น​​
สถานะการพำนักของผู้รับเงิน​​	ผู้ที่อาศัยอยู่ในรัฐแคลิฟอร์เนีย: มีคุณสมบัติในการทำธุรกิจในรัฐแคลิฟอร์เนียหรือมีสถานที่ประกอบธุรกิจถาวรในรัฐแคลิฟอร์เนีย​​  ผู้ที่ไม่ได้มีถิ่นพำนักในแคลิฟอร์เนีย: คุณจะถือว่าไม่มีถิ่นพำนักในแคลิฟอร์เนีย หากสถานประกอบการถาวรของคุณอยู่ภายนอกแคลิฟอร์เนีย การจ่ายเงินให้กับผู้ที่ไม่ได้เป็นผู้มีถิ่นที่อยู่ในประเทศสำหรับบริการอาจต้องถูกหักภาษีเงินได้ของรัฐ​​

หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม โปรดไปที่ หน้าเว็บการจ่ายเงินรักษาพนักงาน COVID-19 ของโรงพยาบาลและสถานพยาบาลที่มีทักษะ และตรวจสอบคำถามที่พบบ่อย (FAQs) และคำศัพท์
​​ 

ภาคผนวก: ข้อมูลที่จำเป็น​​ 

แบบฟอร์มการลงทะเบียนจำเป็นต้องระบุข้อมูลต่อไปนี้​​ 

นิติบุคคลที่ได้รับความคุ้มครอง (สถานประกอบการที่เข้าเงื่อนไข):​​ 

• ประเภทสิ่งอำนวยความสะดวก​​ 
• ชื่อสถานประกอบการหรือชื่อธุรกิจ/ชื่อทางกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับหมายเลขประจำตัวผู้เสียภาษี (TIN)/หมายเลขประจำตัวนายจ้างของรัฐบาลกลาง (FEIN) (ตามที่ปรากฏในแบบฟอร์ม W9 ของ IRS)*​​ 
• ที่อยู่ (ตามที่ปรากฏในแบบฟอร์ม W9 ของ IRS)*​​ 
• หมายเลขใบอนุญาตสถานประกอบการ (หมายเลข 9 หลักที่กำหนดโดย CDPH)*​​ 
• TIN หรือ FEIN​​ 
• ประเภทนิติบุคคลผู้รับเงิน​​ 
• สถานะการพำนักของผู้รับเงิน (ผู้มีถิ่นพำนักในแคลิฟอร์เนียหรือผู้มีถิ่นพำนักนอกแคลิฟอร์เนีย)​​ 
• ชื่อผู้ติดต่อ (ชื่อและนามสกุล)​​ 
• ที่อยู่อีเมล์และเบอร์โทรศัพท์สำหรับติดต่อ​​ 
• จำนวนบุคลากรที่คาดว่าจะมีคุณสมบัติ​​ 
• หมายเลขประจำตัวผู้ให้บริการระดับชาติ (NPI)​​ 
• ชื่อของบริการที่ครอบคลุมที่ทำสัญญา นายจ้างที่ให้บริการนอกสถานที่​​ 
• ชื่อหน่วยงานแพทย์ในสังกัดที่ให้บริการนอกสถานที่​​ 
• แบบฟอร์ม STD 204 (บันทึกข้อมูลผู้รับเงิน) ที่กรอกเสร็จสมบูรณ์​​ 
• ชื่อและตำแหน่งผู้รับรอง​​ 

*ช่องเหล่านี้จะถูกเติมข้อมูลที่ตั้งไว้ล่วงหน้าในเมนูแบบดรอปดาวน์โดยอัตโนมัติ หากต้องการป้อนข้อมูลด้วยตนเอง ให้เลือกตัวเลือกแรกในเมนูแบบดรอปดาวน์​​ 

บริการที่ครอบคลุม นายจ้าง:​​ 

• ชื่อ (ชื่อและนามสกุล) หรือชื่อธุรกิจ/ชื่อทางกฎหมายที่เชื่อมโยงกับ TIN/FEIN (ตามที่ปรากฏในแบบฟอร์ม W9 ของ IRS)​​ 
• ที่อยู่ (ตามที่ปรากฏในแบบฟอร์ม W9 ของกรมสรรพากร)​​ 
• TIN หรือ FEIN​​ 
• ประเภทนิติบุคคลผู้รับเงิน​​ 
• สถานะการพำนักของผู้รับเงิน (ผู้มีถิ่นพำนักในแคลิฟอร์เนียหรือผู้มีถิ่นพำนักนอกแคลิฟอร์เนีย)​​ 
• ชื่อผู้ติดต่อ (ชื่อและนามสกุล)​​ 
• ที่อยู่อีเมล์และเบอร์โทรศัพท์สำหรับติดต่อ​​ 
• จำนวนบุคลากรที่คาดว่าจะมีคุณสมบัติ​​ 
• ชื่อของสถานพยาบาลที่เข้าเงื่อนไขที่ให้บริการในสถานที่ (สถานพยาบาลที่คุณมีสัญญาด้วยและเป็นไปตามข้อกำหนดที่ระบุในคำถามที่พบบ่อย) และประเภทของบริการที่ให้บริการในสถานที่​​ 
• การอัพโหลดดิจิทัลของส่วนที่เกี่ยวข้องของข้อตกลงสัญญากับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง รวมถึงขอบเขตการทำงานและหน้าลายเซ็น​​ 
• แบบฟอร์ม STD 204 (บันทึกข้อมูลผู้รับเงิน) ที่กรอกเสร็จสมบูรณ์​​ 
• ชื่อและตำแหน่งผู้รับรอง​​ 

กลุ่มแพทย์ (หรือแพทย์อิสระ) :​​ 

• ชื่อแพทย์ (ชื่อและนามสกุล) หรือชื่อทางธุรกิจ/ทางกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับ TIN/FEIN (ตามที่ปรากฏในแบบฟอร์ม W9 ของ IRS)​​ 
• ที่อยู่ (ตามที่ปรากฏในแบบฟอร์ม W9 ของกรมสรรพากร)​​ 
• TIN หรือ FEIN​​ 
• ประเภทนิติบุคคลผู้รับเงิน​​ 
• สถานะการพำนักของผู้รับเงิน (ผู้มีถิ่นพำนักในแคลิฟอร์เนียหรือผู้มีถิ่นพำนักนอกแคลิฟอร์เนีย)​​ 
• ชื่อผู้ติดต่อ (ชื่อและนามสกุล)​​ 
• ที่อยู่อีเมล์และเบอร์โทรศัพท์สำหรับติดต่อ​​ 
• จำนวนบุคลากรที่คาดว่าจะมีคุณสมบัติ​​ 
• หมายเลข NPI​​ 
• หมายเลขใบอนุญาตแพทย์/การแพทย์ (หมายเลขใบอนุญาตดำเนินธุรกิจในแคลิฟอร์เนีย หากเป็นบุคคลธรรมดา)​​ 
• ชื่อของสถานประกอบการที่มีคุณสมบัติในการให้บริการ​​ 
• แบบฟอร์ม STD 204 (บันทึกข้อมูลผู้รับเงิน) ที่กรอกเสร็จสมบูรณ์​​ 
• ชื่อและตำแหน่งผู้รับรอง​​