Skip to content​​ 

แบบฟอร์มของกรมบริการสุขภาพ​​ 

ใบสมัครเพื่อพิจารณาคุณสมบัติเข้าร่วมโครงการบริการเด็กแห่งรัฐแคลิฟอร์เนีย (CCS) DHCS 4480
ดู หน้าเว็บแบบฟอร์ม CCS สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมในภาษาอื่นๆ
ใบสมัครศูนย์ความผิดปกติทางการสื่อสาร DHCS 4482
แบบฟอร์มส่งต่อผู้ป่วยใหม่ CCS/GHPP Client SAR – NHSP เฉพาะโปรแกรม  DHCS 4488
ใบสมัครผู้ให้บริการตรวจคัดกรองการได้ยินทารกแบบผู้ป่วยนอก DHCS 4481
แบบฟอร์มส่งต่อ NHSP Early Start​​ 

แบบฟอร์มโครงการตรวจคัดกรองการได้ยินของทารกแรกเกิด (NHSP)​​ 

แบบฟอร์มยินยอมทางทหารสำหรับการเปิดเผยและแลกเปลี่ยนข้อมูล – NHSP 700-1
แบบฟอร์มรายงานการประเมินการได้ยินเพื่อการวินิจฉัย – NHSP 300-1 (เฉพาะภูมิภาค)
ในการกำหนดภูมิภาค โปรดดู แผนที่ภูมิภาค HCC
ภาคเหนือ
ภาคใต้
แบบฟอร์มรายงานทารก – NHSP 100-1 (เฉพาะภูมิภาค)
ภาคเหนือ
ภาคใต้
แบบฟอร์มรายงานการคัดกรองผู้ป่วยนอก – NHSP 200-1 (เฉพาะภูมิภาค)
ภาคเหนือ
ภาคใต้
แบบฟอร์มขอรับบริการได้รับการอัปเดตเป็น:
แบบฟอร์มขอรับบริการลูกค้า CCS/GHPP ที่ได้รับการส่งต่อใหม่ – NHSP เฉพาะโปรแกรม  DHCS 4488​​