เกี่ยวกับฝ่ายประกันคุณภาพทางคลินิก
ฝ่ายการประกันทางคลินิก (CAD) ประกอบด้วย 5 สาขา CAD ช่วยให้ควบคุมการใช้บริการได้อย่างมีประสิทธิภาพและคุ้มต้นทุนด้วยการตรวจสอบและตัดสินคำขออนุญาตการรักษา (TAR) สำหรับขั้นตอนทางการแพทย์ บริการ และยาบางประเภทสำหรับผู้รับประโยชน์ Medi-Cal แบบจ่ายตามบริการ ก่อนที่จะชำระค่าบริการ CAD ยังตอบสนองต่อการอุทธรณ์ TAR ทั้งหมดที่ส่งโดยผู้ให้บริการและเสนอการสนับสนุนโปรแกรมให้กับสำนักงานบริการกฎหมายสำหรับการดำเนินคดีทั้งหมดที่เป็นผลมาจากการอุทธรณ์ TAR ที่ถูกปฏิเสธ นอกจากนี้ CAD ยังมีหน้าที่รับผิดชอบโครงการ Designated Public Hospital Project (DPHP) ซึ่งอนุญาตให้โรงพยาบาลของรัฐในรัฐแคลิฟอร์เนียสามารถใช้เครื่องมือมาตรฐานที่อิงตามหลักฐานในการพิจารณาความจำเป็นทางการแพทย์สำหรับวันเข้ารักษาในโรงพยาบาลและบริการต่างๆ สำหรับผู้รับประโยชน์จาก Medi-Cal แทนที่จะส่ง TAR ไปที่สำนักงานภาคสนาม
แผนกนี้ประกอบด้วยสำนักงานทั่วแคลิฟอร์เนีย พร้อมด้วยโปรแกรมต่างๆ เช่น:
- การขออนุญาตการรักษา (TAR)
- ผู้เชี่ยวชาญทางคลินิก 150 คนประจำการทั่วแคลิฟอร์เนีย
- มีการตัดสินคำขอรับบริการเฉพาะมากกว่า 685,000 รายการสำหรับผู้รับผลประโยชน์แบบจ่ายตามบริการ (FFS) ของ Med-Cal ในปี 2019
- การอุทธรณ์และการดำเนินคดี
- การอุทธรณ์ TAR ลดลง 86% นับตั้งแต่ปี 2013
- จำนวนคดีอุทธรณ์ที่อยู่ระหว่างดำเนินการในปี 2556 กว่า 200 คดี เทียบกับปี 2562 ที่มีจำนวนน้อยกว่า 10 คดี
- โปรแกรมเพิ่มเติมภายใน CAD
- โครงการโรงพยาบาลของรัฐที่ได้รับการกำหนด (PHP) โปรแกรมปลอด TAR
- การกำกับดูแลโครงการผู้ต้องขังของรัฐ (SIP)
- การคัดเลือกและตรวจสอบก่อนเข้ารับการรักษา (PASAR)
- โครงการผู้พิการทางพันธุกรรม (GHPP)