เครื่องมือที่มีประโยชน์เมื่อร้องขอผลประโยชน์ GHPP
ข้อมูลด้านล่างนี้จะช่วยให้ผู้ให้บริการหลีกเลี่ยงการปฏิเสธบริการ GHPP เฉพาะเจาะจง
การรักษาตัวในโรงพยาบาล/การรับเข้ารักษาในโรงพยาบาล
ลิฟต์ทุกประเภท (เช่น ลิฟต์ Hoyer)
เครื่องกดหน้าอกความถี่สูง (ระบบเสื้อกั๊ก, เสื้อกั๊ก ThAirapy)
การอนุญาตเบื้องต้นของ Dornase Alfa (Pulmozyme)
ปัจจัยเลือด
GHPP ต้องได้รับอนุมัติก่อนสำหรับบริการบำบัดปัจจัยทั้งหมด การร้องขอปัจจัยทางโลหิตจะต้องส่งพร้อมใบสั่งยาเป็นลายลักษณ์อักษรที่ถูกต้อง
- ใบสั่งยาจะต้องอ่านออกได้และมีหมายเลข NDC ชัดเจนและถูกต้อง
- ใบสั่งยาจะต้องระบุจำนวนหน่วยต่อหนึ่งโดส ความถี่ในการให้ยา วันที่เขียนใบสั่งยา ลายเซ็นและชื่อที่พิมพ์ของผู้สั่งยา ชื่อผู้ป่วย และวันเกิด
- ผู้ให้บริการร้านขายยาต้องระบุข้อมูลต่อไปนี้ในแบบฟอร์ม SAR: รหัส HCPCS หรือหมายเลข NDC หน่วยต่อขวด และจำนวนขวดที่จำเป็นเพื่อให้เป็นไปตามขนาดยาที่กำหนด และความถี่ในการใช้ รวมถึง + หรือ – 10 เปอร์เซ็นต์ เพื่อรองรับการทดสอบปัจจัยที่มีอยู่ของร้านขายยา คำร้องขอต้องไม่เกิน 10% ของจำนวนหน่วยทั้งหมดที่ร้องขอ
- ใบสั่งยาจะต้องเขียนโดยนักโลหิตวิทยา SCC ที่ได้รับการรับรองจาก GHPP หรือผู้ได้รับมอบหมาย
- คำร้องขออนุมัติควรส่งมาภายในระยะเวลาที่กำหนด โดยควรส่งล่วงหน้า 5 วันทำการก่อนวันจ่ายยา คำร้องขอการอนุญาตอีกครั้งควรส่งอย่างน้อย 2 สัปดาห์ก่อนการอนุญาตที่มีอยู่จะหมดอายุ
- หากจำเป็นต้องใช้ปัจจัยเพิ่มเติมเนื่องจากมีเลือดออก และปริมาณปัจจัยเกินกว่าใบสั่งยาปัจจุบัน ผู้ให้บริการจะต้องส่งคำขอใหม่พร้อมใบสั่งยาที่อัปเดตจากแพทย์ SCC
- สิ่งที่สำคัญที่สุด: ต้องได้รับอนุญาตเสียก่อน ปัจจัยที่จ่ายโดยไม่ได้รับอนุญาตอาจถูกปฏิเสธ
สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับการอนุมัติปัจจัย โปรดอ่าน ขั้นตอนการขออนุญาตปัจจัยเลือด
สารควบคุม
- ใบสั่งยาจะต้องเขียนลงในใบสั่งยาสารควบคุม ลงนามและลงวันที่โดยผู้สั่งยาด้วยหมึก
- คำขอเกี่ยวกับสารควบคุมจะต้องชัดเจนและอ่านออกได้
การรักษาตัวในโรงพยาบาล/การรับเข้ารักษาในโรงพยาบาล
ส่งแบบฟอร์ม SAR พร้อมเอกสารประกอบดังต่อไปนี้:
- ใบรายละเอียดการรับสมัครภายในสองวันทำการหลังจากการรับสมัคร
- สำเนารายงานความก้าวหน้าประจำสัปดาห์ หรือ สรุปการปลดประจำการ พร้อมคำร้องขอขยายเวลาอนุญาต
อาหารทางการแพทย์
ส่ง SAR พร้อมเอกสารดังต่อไปนี้:
- ใบสั่งยาที่เขียนโดยแพทย์ที่ได้รับการรับรองจาก GHPP
- การประเมินนักโภชนาการที่ลงทะเบียนกับศูนย์ดูแลพิเศษ (RD) ที่ทำภายใน 6 เดือนที่ผ่านมา
- การประเมิน MD หรือรายงานทางคลินิกที่ทำภายในหนึ่งปี
- รายการและราคาอาหารทางการแพทย์ที่ขอรับ
กรดอะมิโนที่เป็นกลางขนาดใหญ่สามารถเป็นทางเลือกในการรักษาทางคลินิกที่ได้รับการชดเชยจาก GHPP เมื่ออาหารทางการแพทย์ไม่สามารถรักษาภาวะการเผาผลาญได้อย่างสมบูรณ์ หากคุณมีคำถามใดๆ โปรดติดต่อ GHPP
เกณฑ์การอนุมัติกรดอะมิโนที่เป็นกลางขนาดใหญ่ (LNAAs):
- ใบสั่งยาที่เขียนโดยแพทย์ที่ได้รับการรับรองจาก GHPP
- รายงานทางการแพทย์ที่ระบุการวินิจฉัย PKU ที่ได้รับการรักษาในปัจจุบันหรือไม่เคยได้รับการรักษา การไม่ปฏิบัติตามข้อจำกัดด้านอาหารสำหรับ PHE และภาวะแทรกซ้อนทางคลินิก โดยเฉพาะอาการทางจิตเวช
- ผลการทดสอบในห้องปฏิบัติการพบว่าระดับ PHE ในซีรั่มสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (สูงอย่างต่อเนื่องเกิน 15 มก./ดล.)
ผลิตภัณฑ์โภชนาการทางอาหาร
ส่ง SAR พร้อมเอกสารดังต่อไปนี้:
- ใบสั่งยาที่เขียนโดยแพทย์ที่ได้รับการรับรองจาก GHPP
- Special Care Center RD assessment done within the last 6 months
แบบฟอร์มคำร้องขอผลิตภัณฑ์โภชนาการทางอาหารของ GHPP เสร็จสมบูรณ์แล้ว (ลิงค์ไปยังแบบฟอร์มใหม่)
รถเข็นไฟฟ้า/สกู๊ตเตอร์
ส่ง SAR พร้อมเอกสารดังต่อไปนี้:
- ใบสั่งยาที่เขียนโดยแพทย์ที่ได้รับการรับรองจาก GHPP (ต้องไม่เกินหกเดือน)
- รายงานประวัติการรักษาของแพทย์พร้อมผลการตรวจร่างกายล่าสุด
- คำชี้แจงความจำเป็นทางการแพทย์
- แบบฟอร์มคำขออนุญาตบริการหรือใบข้อมูลจำเพาะ/ประมาณการต้นทุนที่กรอกเสร็จสมบูรณ์
- หน้าแคตตาล็อกและข้อมูลราคา
- รายงานผลการตรวจร่างกายหรือกิจกรรมบำบัด
- If the request is for replacement of an existing DME, include documentation on the status of the current DME
ลิฟต์ทุกประเภท (เช่น ลิฟต์ Hoyer)
ส่ง SAR พร้อมเอกสารดังต่อไปนี้:
- ใบสั่งยาที่เขียนโดยแพทย์ที่ได้รับการรับรองจาก GHPP
- ใบแจ้งข้อตกลงของผู้ให้บริการในการเช่าหรือให้ยืม DME นานถึงสามเดือนก่อนการซื้อ
- รายงานการประเมินบ้านซึ่งรวมถึงขนาดห้องและประตูทางเข้าที่จะใช้ลิฟต์
- เอกสารที่แสดงว่าลูกค้า/ผู้ดูแลมุ่งมั่นที่จะใช้และได้แสดงให้เห็นการใช้งานลิฟต์อย่างปลอดภัยและใช้งานได้จริง
เครื่องกดหน้าอกความถี่สูง (ระบบเสื้อกั๊ก, เสื้อกั๊ก ThAirapy)
ส่ง SAR พร้อมเอกสารดังต่อไปนี้:
ก. การอนุญาตเบื้องต้น :
- คำชี้แจงความจำเป็นทางการแพทย์ที่ลงนามโดยแพทย์โรคปอดที่ได้รับการรับรองจาก GHPP
- เอกสารแสดงว่ามีการใช้เครื่องมือ/วิธีอื่นในการขจัดเมือกแล้วแต่ไม่ได้ผล
- เอกสารประกอบแสดงให้เห็นว่าลูกค้าสามารถใช้เครื่องกดหน้าอกความถี่สูงได้โดยอิสระ
- เอกสารที่แสดงว่าผู้รับบริการไม่มีผู้ดูแลที่สามารถให้การกายภาพบำบัดทรวงอกด้วยมือ (CPT) ได้
- เอกสารแสดงให้เห็นว่าการทำ CPT แบบแมนนวลมีข้อห้ามเนื่องจากภาวะพื้นฐานของลูกค้า เช่น กรดไหลย้อน
ข. การอนุญาตอีกครั้ง:
- ใบสั่งยาลงนามโดยแพทย์โรคปอดประจำศูนย์ดูแลพิเศษ
- เอกสารประกอบการปฏิบัติตามการรักษาที่กำหนดของผู้ป่วยตามที่แสดง ซื้อเอกสารสรุปการปฏิบัติตามที่ครอบคลุมช่วงสามเดือนที่ผ่านมา
ระบบส่งออกซิเจนภายในบ้าน
ส่ง SAR สำหรับการอนุมัติครั้งแรกและการอนุมัติซ้ำพร้อมเอกสารประกอบดังต่อไปนี้:
- ใบสั่งยาที่เขียนโดยแพทย์ที่ได้รับการรับรองจาก SCC จาก GHPP โดยระบุระบบการส่งออกซิเจนชนิดเฉพาะ ระยะเวลา และลิตรต่อนาที (LPM) ตัวอย่าง: เครื่องผลิตออกซิเจน 3 ลิตรต่อนาที x 12 เดือน ใบสั่งยาสำหรับออกซิเจนที่เขียนว่า “PRN” และ “ใช้ตลอดชีวิต” ไม่เป็นที่ยอมรับ
- ผลการตรวจค่าออกซิเจนอิ่มตัวหรือก๊าซในเลือดแดงล่าสุด
- คำชี้แจงเกี่ยวกับความจำเป็นทางการแพทย์หรือรายงานทางคลินิกล่าสุดที่แสดงเหตุผลทางการแพทย์สำหรับการใช้ออกซิเจนบำบัด
การอนุญาตเบื้องต้นของ Dornase Alfa (Pulmozyme)
- ใบสั่งยาที่เขียนโดยแพทย์ที่ได้รับการรับรองจาก GHPP
- รายงานทางการแพทย์ที่ระบุว่าลูกค้ากำลังทำการทำความสะอาดทางเดินหายใจเป็นประจำ
- ผลการทดสอบการทำงานของปอดพบว่าค่า Forced Vital Capacity (FVC) มากกว่า 40%
- เอกสารประกอบการใช้ยาปฏิชีวนะทางเส้นเลือด 2 ครั้งขึ้นไปในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา หรือความต้องการออกซิเจนเสริมอย่างต่อเนื่อง