• Annual Report of Hearing Testing PM 100 (pdf). Please submit one form with combined results for each school district .Please note:  This form may be emailed, faxed or mailed to the Hearing Conservation Program (HCP).  Please follow the instructions listed below.​​ 
  • Note: Please download the form prior to filling out. If filled out online, the “Tab” navigation / selection may be out of order.​​ 

โปรดทราบ​​ 

• เขตการศึกษาทั้งหมดจะต้องส่งแบบฟอร์ม PM 100 ซึ่งเป็นรายงานประจำปีของการทดสอบการได้ยิน ไม่ว่าจะมีการขอผ่อนผันสำหรับเกรด 10 และ/หรือ 11 หรือไม่ก็ตาม​​ 
• แบบฟอร์ม PM 100 จะต้องส่งภายในวันที่ 30 มิถุนายนของทุกปี​​ 
• กรุณาใส่รหัส CDC ของโรงเรียนของคุณใน PM 100​​ 
• If you are uncertain as to what your CDS Code Number is, please visit the Department of Education’s California School Directory (Not DHCS).​​ 
• โปรดใช้ แบบฟอร์ม PM 100 HCP ของรัฐแคลิฟอร์เนีย (pdf) ที่ได้จัดเตรียมไว้เท่านั้น​​  
• Adobe Acrobat Reader is required to complete the form.  The latest version of Acrobat Reader is available free for downloading at Adobe’s Website  (Not DHCS).​​   

บันทึกและ/หรือส่งแบบฟอร์มของคุณทางอีเมล​​ 

หากคุณวางแผนที่จะบันทึกและ/หรือส่งแบบฟอร์มของคุณทางอีเมล โปรดปฏิบัติตามคำแนะนำด้านล่าง​​   

• Adobe Acrobat is required to save HCP PDF forms.  If you do not have Adobe Acrobat Reader, the latest version of Acrobat Reader is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).​​   
• บันทึก แบบฟอร์ม PM 100 (pdf) ลงในคอมพิวเตอร์ของคุณ​​ 
• ทดสอบแบบฟอร์มเพื่อให้แน่ใจว่าข้อมูลของคุณถูกบันทึกไว้ใน PM 100 ที่คุณบันทึกไว้ในคอมพิวเตอร์ของคุณโดย:​​ 
  • การพิมพ์ชื่อเขตของคุณลงในแบบฟอร์ม​​ 
  • ปิดแบบฟอร์มและบันทึกการเปลี่ยนแปลง​​ 
  • เปิดแบบฟอร์มอีกครั้งเพื่อให้แน่ใจว่าข้อมูลและ/หรือการเปลี่ยนแปลงของคุณได้รับการบันทึกแล้ว​​ 
• ดำเนินการป้อนข้อมูลของคุณลงในแบบฟอร์มต่อไป​​  
• ปิดแบบฟอร์มและบันทึกการเปลี่ยนแปลง​​ 
• เปิดแบบฟอร์มของคุณเพื่อให้แน่ใจว่าข้อมูลของคุณได้รับการบันทึกไว้แล้ว​​ 
• คุณสามารถส่งแบบฟอร์มของคุณทางอีเมล แฟกซ์ หรือทางไปรษณีย์ไปยัง HCP ได้  กรุณาดูคำแนะนำในการส่งไปรษณีย์ข้างล่าง​​   
• Please only use the PM 100 Form (pdf) that has been provided by the HCP.​​   

คำแนะนำในการส่งไปรษณีย์​​ 

• หมายเหตุ: สามารถส่งแบบฟอร์ม PM 100 และ/หรือ PM 359 ทางอีเมล แฟกซ์ หรือทางไปรษณีย์ได้เท่านั้น  แบบฟอร์มอื่นทั้งหมดต้องมีลายเซ็นต้นฉบับและ/หรือมีข้อมูลที่เป็นความลับและต้องส่งทางไปรษณีย์ไปยัง HCP ตามที่อยู่ที่ระบุไว้ด้านล่าง​​ 
• อีเมล: แบบฟอร์ม PM 100 และ/หรือ PM 359 เท่านั้น:  hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov​​ 
• Fax: PM 100 and/or PM 359 Forms only:  (916) 440-5316​​ 
• เมล์: แบบฟอร์มทั้งหมด :​​ 
  • โครงการอนุรักษ์การได้ยิน​​ 
  • Children’s Medical Services​​ 
  • Department of Health Care Services​​ 
  • พีโอ กล่อง 997413, MS 8102​​ 
  • แซคราเมนโต แคลิฟอร์เนีย 95899-7413​​ 
• คำถาม: โปรดส่งคำถามของคุณทางอีเมลถึง HCP ที่:  hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov​​