ข้อกำหนดการสมัครเป็นผู้ให้บริการพยาบาลรายบุคคล (INP)
- Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (notarization not required)
- Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (notarization not required)
- Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (notarization not required)
- Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation
- ใบพิมพ์ใบอนุญาต กรมกิจการผู้บริโภค (DCA)
- บัตรประจำตัวที่ออกโดยรัฐหรือใบอนุญาตขับขี่ที่ถูกต้อง
- ใบรับรองการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน (BLS) ที่ถูกต้อง
- ความคุ้มครองประกันภัยความรับผิดทางวิชาชีพ (การประพฤติผิดทางการแพทย์)
-
Resume. Describe training and experience providing nursing care to patients.For LVN applicants only: Provide the name of the RN who will be providing ongoing supervision, along with the RN’s license number.For RN applicants only: Include a breakdown of hours worked for each position listed from the last five years, e.g., 40 hours per week x 52 weeks per year = total number of hours worked per year.
ส่งเอกสารการสมัครครบถ้วนได้ที่:
Department of Health Care Services
ฝ่ายระบบบูรณาการเพื่อการดูแล
หน่วยลงทะเบียนผู้ให้บริการ
1501 แคปิตอลอเวนิว, MS 4502
พีโอ กล่อง 997437
ซาคราเมนโต, แคลิฟอร์เนีย 95899-7437
โปรดทราบ: ส่งแพ็คเกจไปยังหน่วยการลงทะเบียนของผู้ให้บริการ
อย่าส่งเอกสารใดๆ ไปยังฝ่ายรับสมัครผู้ให้บริการ
If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.