• ค่าธรรมเนียมการสมัคร​​ :เช็คเงินสดจำนวน 730.00 ดอลลาร์ สั่งจ่ายให้กับกรมบริการด้านการดูแลสุขภาพ​​ 
• ใบสมัครผู้ให้บริการ Medi-Cal, DHCS 6204​​  (ต้องมีการรับรองโดยสำนักงานทนายความ)​​ 
• คำชี้แจงการเปิดเผยข้อมูล Medi-Cal, DHCS 6207​​  (ต้องมีการรับรองโดยสำนักงานทนายความ)​​ 
• ข้อตกลงผู้ให้บริการ Medi-Cal, DHCS 6208​​  (ต้องมีการรับรองโดยสำนักงานทนายความ)​​ 
• อีเมลธุรกิจที่เกี่ยวข้องกับ RCFE/ARF​​ 
• หลักฐานแสดงตัวผู้ให้บริการระดับชาติ (NPI):​​  ทะเบียน NPI ของ NPPES​​  การยืนยัน​​ 
• หลักฐานแสดงหมายเลขประจำตัวผู้เสียภาษีของรัฐบาลกลาง (TIN): จดหมาย IRS SS-4, แบบฟอร์ม IRS 941, แบบฟอร์ม 8109-C หรือจดหมาย 147-C​​ 
• ใบอนุญาตประกอบธุรกิจหรือหนังสือยกเว้นของเมือง​​ 
• ใบอนุญาตองค์กรดูแลที่บ้าน (HCO) ที่ออกโดยกรมบริการสังคม​​ 
• บัตรประจำตัวที่ออกโดยรัฐหรือใบอนุญาตขับขี่ที่ถูกต้อง (รวมสำเนาสำหรับบุคคลทั้งหมดที่ระบุไว้ในแบบฟอร์ม Medi-Cal)​​ 
• การดำเนินธุรกิจภายใต้ชื่อ (DBA) หรือคำชี้แจงชื่อธุรกิจสมมติ (จำเป็นเฉพาะในกรณีที่ธุรกิจดำเนินการภายใต้ชื่อที่แตกต่างจากชื่อบริษัทที่มีอยู่)​​ 
• ประกันภัยความรับผิดทั่วไป​​ 
• ประกันภัยชดเชยแรงงาน​​ 
• หนังสือค้ำประกันหรือหนังสือยกเว้น​​ 
• รัฐมนตรีว่าการกระทรวงการต่างประเทศ​​  การยืนยัน​​ 
• บทความแห่งการจดทะเบียนบริษัทหรือบทความแห่งองค์กร​​ 

ส่งเอกสารการสมัครครบถ้วนได้ที่:​​ 

Department of Health Care Services​​ 

ฝ่ายระบบบูรณาการเพื่อการดูแล​​ 

หน่วยลงทะเบียนผู้ให้บริการ​​ 

1501 แคปิตอลอเวนิว, MS 4502​​ 

พีโอ กล่อง 997437​​ 

ซาคราเมนโต, แคลิฟอร์เนีย 95899-7437​​ 

โปรดทราบ: ส่งแพ็คเกจไปยังหน่วยการลงทะเบียนของผู้ให้บริการ​​  

อย่าส่งเอกสารใดๆ ไปยังฝ่ายรับสมัครผู้ให้บริการ​​ 

หากคุณมีคำถามเกี่ยวกับข้อกำหนดการสมัคร​​  ซี​​ ทั้งหมด (916) 552-9105 ตัวเลือก 5 จากนั้นตัวเลือก 2​​  สามารถส่งคำถามทางอีเมลได้ที่ WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov​​