• Application Fee: Cashier’s Check in the amount of $730.00 made payable to the Department of Health Care Services​​ 
• Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (must be notarized)​​ 
• Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (must be notarized)​​ 
• Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (must be notarized)​​ 
• อีเมลธุรกิจที่เกี่ยวข้องกับ RCFE/ARF​​ 
• Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation​​ 
• หลักฐานแสดงหมายเลขประจำตัวผู้เสียภาษีของรัฐบาลกลาง (TIN): จดหมาย IRS SS-4, แบบฟอร์ม IRS 941, แบบฟอร์ม 8109-C หรือจดหมาย 147-C​​ 
• ใบอนุญาตประกอบธุรกิจหรือหนังสือยกเว้นของเมือง​​ 
• ใบอนุญาตสถานประกอบการที่ออกโดยกรมบริการสังคม​​ 
• บัตรประจำตัวที่ออกโดยรัฐหรือใบอนุญาตขับขี่ที่ถูกต้อง (รวมสำเนาสำหรับบุคคลทั้งหมดที่ระบุไว้ในแบบฟอร์ม Medi-Cal)​​ 
• การดำเนินธุรกิจภายใต้ชื่อ (DBA) หรือคำชี้แจงชื่อธุรกิจสมมติ (จำเป็นเฉพาะในกรณีที่ธุรกิจดำเนินการภายใต้ชื่อที่แตกต่างจากชื่อบริษัทที่มีอยู่)​​ 
• ประกันภัยความรับผิดทั่วไป​​ 
• ประกันภัยชดเชยแรงงาน​​ 
• หนังสือค้ำประกันหรือหนังสือยกเว้น​​ 
• Secretary of State Confirmation​​ 
• บทความแห่งการจดทะเบียนบริษัทหรือบทความแห่งองค์กร​​ 

ส่งเอกสารการสมัครครบถ้วนได้ที่:​​ 

Department of Health Care Services​​ 

ฝ่ายระบบบูรณาการเพื่อการดูแล​​ 

หน่วยลงทะเบียนผู้ให้บริการ​​ 

1501 แคปิตอลอเวนิว, MS 4502​​ 

พีโอ กล่อง 997437​​ 

ซาคราเมนโต, แคลิฟอร์เนีย 95899-7437​​ 

โปรดทราบ: ส่งแพ็คเกจไปยังหน่วยการลงทะเบียนของผู้ให้บริการ​​  

อย่าส่งเอกสารใดๆ ไปยังฝ่ายรับสมัครผู้ให้บริการ​​ 

If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​