My MCAP – What You Need to Know After You Are Enrolled | En Español
เพื่อให้ MCAP สามารถให้บริการต่อไปได้ คุณต้องช่วยเราด้วยวิธีต่อไปนี้:
การเปลี่ยนแปลงที่อยู่ของคุณ
คุณจะต้องเขียนถึง MCAP เพื่อแจ้งให้ทราบถึงการเปลี่ยนแปลงใดๆ ที่เกิดขึ้นกับหมายเลขโทรศัพท์บ้านหรือที่อยู่เรียกเก็บเงินของคุณ หรือหากคุณย้ายออกนอกรัฐ จดหมายฉบับนี้จะต้องส่งล่วงหน้า 30 วันก่อนที่คุณจะย้าย
ส่งจดหมายของคุณทางไปรษณีย์หรือแฟกซ์มาที่:
โปรแกรมการเข้าถึงเมดิ-แคล
พีโอ กล่อง 15559
แซคราเมนโต, แคลิฟอร์เนีย 95852-0559
แฟกซ์: (888) 889-9238
หากคุณได้ประกันภัยอื่น ๆ
หากคุณได้ประกันภัยอื่น ๆ หลังจากที่คุณลงทะเบียน MCAP แล้ว คุณต้องเขียนจดหมายถึง MCAP (ตามที่อยู่ที่แสดงไว้ด้านบน) ทันที ซึ่งถือเป็นเรื่องสำคัญมาก เนื่องจาก MCAP จะจ่ายเฉพาะผลประโยชน์ที่ประกันภัยอื่นไม่ได้คุ้มครองเท่านั้น
คุณสามารถลงทะเบียน MCAP ได้นานเพียงใด?
ความคุ้มครองของคุณจะสิ้นสุดเมื่อใด?
หากคุณลงทะเบียนแล้ว MCAP จะให้การดูแลสุขภาพที่ครอบคลุมในระหว่างตั้งครรภ์และจนถึงวันสุดท้ายของเดือนนับจากวันที่ 365 นับจากวันสิ้นสุดการตั้งครรภ์ MCAP ใช้ได้เฉพาะการตั้งครรภ์ครั้งละ 1 ครั้ง และไม่สามารถครอบคลุมบริการที่ได้รับหลังจากวันสุดท้ายของเดือนนับจากวันที่ 365 นับจากวันสิ้นสุดการตั้งครรภ์ คุณจะต้องแจ้งให้ MCAP ทราบภายใน 30 วันหลังจากสิ้นสุดการตั้งครรภ์
เมื่อลูกของคุณเกิดมาคุณต้องทำอย่างไร?
MCAP will mail you an Infant Registration Form 30 days before your estimated date of delivery and you need to return the completed form. You may also use the Infant Registration Form. If you have your baby early or you do not want to register your baby for public coverage, you still must notify the MCAP within 30 days from when your pregnancy ends. MCAP cannot cover any medical services you receive after the last day of the month in which the 365th day from when your pregnancy ended.
หากคุณตั้งครรภ์ยากจะทำอย่างไร?
MCAP ให้การดูแลสุขภาพที่ครอบคลุมสำหรับการตั้งครรภ์ของคุณเพื่อช่วยเหลือคุณ MCAP เข้าใจว่าบางครั้งผู้หญิงต้องเผชิญกับความยากลำบากในการตั้งครรภ์ และขออภัยสำหรับความยากลำบากใดๆ ที่คุณอาจประสบ หากคุณยังตั้งครรภ์หลังจากวันที่เริ่มคุ้มครอง MCAP จะให้การดูแลสุขภาพที่ครอบคลุมในระหว่างตั้งครรภ์ของคุณและจนถึงวันสุดท้ายของเดือนนับจากวันที่ 365 นับจากวันสิ้นสุดการตั้งครรภ์
MCAP ไม่สามารถครอบคลุมบริการทางการแพทย์ใดๆ ที่คุณได้รับหลังจากวันสุดท้ายของเดือนที่ครบ 365 วันนับจากวันสิ้นสุดการตั้งครรภ์ของคุณ คุณจะต้องแจ้งให้ MCAP ทราบภายใน 30 วันหลังสิ้นสุดการตั้งครรภ์
สำหรับบริการที่คุณได้รับก่อนวันที่เริ่มการคุ้มครอง MCAP
MCAP จะจ่ายเงินคืนสูงสุด 125 เหรียญสหรัฐสำหรับบริการที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ที่จำเป็นทางการแพทย์ที่คุณได้รับไม่เกิน 40 วันปฏิทินนับจากวันที่ MCAP ได้รับใบสมัครของคุณที่สมบูรณ์
MCAP จะต้องได้รับคำขอรับเงินคืนจากคุณ รวมทั้งหลักฐานการชำระเงินสำหรับบริการ ไม่เกิน 90 วันปฏิทินจากวันที่ได้รับบริการ
คุณจะต้องให้ MCAP:
- A photocopy of the bill with the medical provider’s name and business address.
- ชื่อ ที่อยู่ วันเดือนปีเกิด และหมายเลขประกันสังคม (ไม่บังคับ) ของคุณตามคำร้องขอ
- วันที่ จำนวนเงินที่ชำระ และประเภทของบริการทางการแพทย์ที่คุณได้รับ
ส่งคำขอของคุณทางไปรษณีย์หรือแฟกซ์ไปที่:
โปรแกรมการเข้าถึงเมดิ-แคล
พีโอ กล่อง 15559
แซคราเมนโต, แคลิฟอร์เนีย 95852-0559
แฟกซ์: (888)-889-9238
จะเกิดอะไรขึ้นหากคุณไม่ตั้งครรภ์อีกต่อไปหลังจากวันที่เริ่มการคุ้มครอง?
คุณยังคงมีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองหลังคลอด 365 วันหากคุณยุติการตั้งครรภ์ก่อนกำหนด โปรดแจ้งให้ MCAP ทราบภายใน 30 วันเมื่อการตั้งครรภ์ของคุณสิ้นสุดลงเพื่อให้แน่ใจว่าการคุ้มครองหลังคลอดของคุณเริ่มต้นขึ้น MCAP ไม่สามารถครอบคลุมบริการทางการแพทย์ใดๆ ที่คุณได้รับหลังจากวันสุดท้ายของเดือนที่ครบ 365 วันนับจากวันสิ้นสุดการตั้งครรภ์ของคุณ คุณสามารถใช้แบบฟอร์มการสิ้นสุดการตั้งครรภ์ระยะเริ่มต้นเพื่อแจ้งให้ MCAP ทราบว่าการตั้งครรภ์ของคุณสิ้นสุดลงแล้ว
แจ้ง MCAP เมื่อการตั้งครรภ์ของคุณสิ้นสุดลง
Within 30 days, you must notify MCAP of the date that your pregnancy ended by submitting the Infant Registration Form.
ส่งจดหมายของคุณทางไปรษณีย์หรือแฟกซ์มาที่:
โปรแกรมการเข้าถึงเมดิ-แคล
พีโอ กล่อง 15559
แซคราเมนโต, แคลิฟอร์เนีย 95852-0559
แฟกซ์: (888) 889-9238
หากคุณต้องการร้องขอแบบฟอร์มหรือมีคำถามเกี่ยวกับความคุ้มครอง MCAP โปรดโทรติดต่อ MCAP ในวันจันทร์ถึงวันศุกร์ เวลา 08.00 ถึง 20.00 น. หรือวันเสาร์ เวลา 08.00 ถึง 17.00 น. ที่หมายเลข (800) 433-2611
คุณอาจถูกยกเลิกการลงทะเบียนได้อย่างไร
คุณจะถูกยกเลิกการลงทะเบียนหาก:
- คุณเขียนถึง MCAP และขอให้ยกเลิกความคุ้มครองของคุณ
- คุณไม่ได้อาศัยอยู่ในแคลิฟอร์เนียอีกต่อไป คุณจะต้องเขียนถึง MCAP ภายใน 30 วันเพื่อแจ้งให้พวกเขาทราบถึงการย้ายนี้
- คุณกระทำการฉ้อโกง MCAP ซึ่งรวมถึงการให้ข้อมูลเท็จในการสมัครของคุณ
- คุณจะถูกยกเลิกการลงทะเบียนในวันสุดท้ายของเดือนที่ครบ 365 วันนับจากวันสิ้นสุดการตั้งครรภ์ คุณจะต้องแจ้งให้ MCAP ทราบภายใน 30 วันหลังจากการตั้งครรภ์ของคุณสิ้นสุดลง
MCAP จะแจ้งให้คุณทราบถึงการยกเลิกการลงทะเบียนและเหตุผล หากคุณถูกยกเลิกการลงทะเบียนด้วยเหตุผลที่ 1-3 ข้างต้น ความคุ้มครอง MCAP ของคุณจะสิ้นสุดลงในสิ้นเดือนปฏิทินที่ได้รับคำขอหรือสิ้นเดือนปฏิทินในอนาคตตามที่ร้องขอ เมื่อคุณถูกยกเลิกการลงทะเบียน MCAP แล้ว คุณจะไม่สามารถลงทะเบียนใหม่สำหรับการตั้งครรภ์เดียวกันได้อีก
การอุทธรณ์สิทธิ์
หากคุณไม่เห็นด้วยกับคำตัดสินของ MCAP ที่เกี่ยวกับคุณสมบัติ การยกเลิกการลงทะเบียน หรือการโอนย้ายของคุณ คุณสามารถยื่นอุทธรณ์ต่อ MCAP ได้ การอุทธรณ์ของคุณจะต้องเป็นลายลักษณ์อักษรและส่งไปยังที่อยู่ที่ให้ไว้ด้านล่างภายใน 60 วันปฏิทินนับจากวันที่ได้รับจดหมายแจ้งการตัดสินใจ การอุทธรณ์ต้องรวมถึงสิ่งต่อไปนี้ทั้งหมด:
- คำชี้แจงที่อธิบายประเด็นปัญหาที่มีการโต้แย้งโดยเฉพาะ
- คำชี้แจงเกี่ยวกับมติที่ร้องขอ
- ข้อมูลอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง ซึ่งรวมถึงสำเนาหนังสือตัดสินใจและเอกสารทั้งหมดที่ส่งพร้อมกับใบสมัคร MCAP (ยกเว้นการชำระเงิน)
ส่งคำอุทธรณ์ของคุณไปที่:
โปรแกรมการเข้าถึงเมดิ-แคล
พีโอ กล่อง 15559
แซคราเมนโต, แคลิฟอร์เนีย 95852-0559
กระบวนการอุทธรณ์สิทธิประโยชน์ของกรมบริการสุขภาพ (DHCS)
คุณควรพยายามแก้ไขข้อพิพาทกับแผนตามนโยบายและขั้นตอนที่กำหนดไว้ก่อน หากคุณไม่พอใจกับการแก้ไขข้อร้องเรียนของคุณ คุณสามารถอุทธรณ์ต่อกรมบริการดูแลสุขภาพของรัฐแคลิฟอร์เนีย (DHCS) ได้
The benefit appeal must be submitted to DHCS in writing within sixty (60) calendar days following the Plan’s decision. The appeal must include the following:
- สำเนาคำตัดสินใด ๆ ที่ถูกอุทธรณ์ หรือคำชี้แจงเป็นลายลักษณ์อักษรเกี่ยวกับการกระทำหรือการไม่กระทำที่ถูกอุทธรณ์
- คำชี้แจงที่อธิบายประเด็นที่คุณโต้แย้งโดยเฉพาะ
- คำชี้แจงเกี่ยวกับการแก้ปัญหาที่คุณร้องขอ; และ
- ข้อมูลอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องที่คุณต้องการรวมไว้
Appeals that do not include the above information will be returned. You may resubmit the complete appeal within sixty (60) calendar days from the plan’s denial or within twenty (20) calendar days of the receipt of the returned appeal, whichever is later.
ส่งทางไปรษณีย์หรือแฟกซ์คำอุทธรณ์ของคุณไปที่:
Department of Health Care Services
แผนกคุณสมบัติของ Medi-Cal
หน่วยโครงการเข้าถึง Medi-Cal
1501 แคปิตอลอเวนิว มิสซิสซิปปี้ 4607
พีโอ กล่อง 997417
ซาคราเมนโต, แคลิฟอร์เนีย 95899-7417
(916) 552-9200-สาธารณะ
แฟกซ์: (916) 552-9478