บันทึกข้อมูลผู้รับเงิน (แบบ 204)
แผนกความรับผิดต่อบุคคลที่สามและการกู้คืน (TPLRD) อาจประมวลผลคำขอการชำระเงินเพื่อชดเชยการชำระเงินเกิน การชำระเงินที่ส่งผิดที่ และการชำระเงินซ้ำซ้อน ที่ทำโดยบริษัทประกันสุขภาพ ผู้ให้บริการ สมาชิก Medi-Cal และทนายความ การชำระเงินอื่น ๆ ได้แก่ โครงการรักษาโรคมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูก (BCCTP) และโครงการชำระเบี้ยประกันสุขภาพ (HIPP)
TPLRD’s payment process has changed. Both state and federal laws require that all reportable payments be identified and reported in the Payee Data Record (STD 204) form. This includes any state department that participates in a transaction resulting in a payment to any individual or entity that is not a governmental entity.
อำนาจตามกฎหมาย:
ตั้งแต่ 1 มกราคม 2012เป็นต้นไป TPLRD จะขอให้การชำระเงิน ทั้งหมด แก่บุคคลหรือหน่วยงานใดๆ ที่ไม่ใช่หน่วยงานของรัฐบาลเพื่อกรอกแบบฟอร์ม STD 204 ให้เสร็จสมบูรณ์ ผู้รับเงินจะต้องกรอกแบบฟอร์มนี้และจะถูกเก็บไว้ในไฟล์ลับโดยกรมบริการด้านการดูแลสุขภาพ (DHCS) ก่อนที่จะขอคืนเงินหรือชำระเงิน
The form is available for download using this link: STD 204. Please carefully read the instructions provided on the second page of the STD 204 before completing the form. If an STD 204 is not properly completed as indicated in the instructions and filed with DHCS, your refund or payment request is subject to rejection. If the payee’s name and/or address changes, the payee must submit a new STD 204 with their current information.
The payee seeking payment could contact their TPLRD program representative for instructions on electronically sending a copy of the completed STD 204. The original signed copy of the completed STD 204 must be mailed to one of the following addresses below, or as instructed by your program representative.
ที่อยู่จัดส่งไปรษณีย์ TPLRD:
แผนกบริการดูแลสุขภาพ
แผนกความรับผิดต่อบุคคลที่สามและการกู้คืน MS 4720
PO กล่อง 997425
แซคราเมนโต, แคลิฟอร์เนีย 95899-7425