Report a New Case and Case Updates – Online Forms
The Department of Health Care Services’ (DHCS) Personal Injury (PI) Program is required by federal and state law to recover funds for Medi-Cal paid services related to a liable third party action when a member receives a settlement, judgment, or award. The information below will help you submit proper notification to DHCS, but you must complete the appropriate form in its entirety and review for accuracy. For security purposes, we do not accept digital media.
รายงานกรณีใหม่ (ขั้นตอนที่ 1):
ส่งรายงานแจ้งกรณีใหม่หนึ่งฉบับสำหรับสมาชิก Medi-Cal แต่ละรายที่ได้รับผลกระทบจากอุบัติเหตุส่วนบุคคล การส่งเอกสารหลายครั้งอาจทำให้การประมวลผลล่าช้า การแจ้งกรณีใหม่จะต้องมีข้อมูลต่อไปนี้เพื่อให้เป็นไปตามข้อกำหนดการรายงานตามมาตรา 14124.73(c) ของประมวลกฎหมาย W&I:
- Date of the Medi-Cal member’s injury.
- หมายเลขประจำตัวผู้รับสิทธิ์ Medi-Cal ของสมาชิกตามที่ระบุไว้ในบัตรประจำตัวผู้รับสิทธิ์ (BIC) หรือหมายเลขประกันสังคม
- Contact information of the liable third party or insurer.
- ข้อมูลติดต่อของผู้ดูแลการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน รวมถึงหมายเลขการเรียกร้อง
- ข้อมูลติดต่อของทนายความฝ่ายจำเลยหรือบริษัทประกันภัยที่รับผิดชอบคดี
Allow 30 days for DHCS to send a letter confirming receipt of the notification. If the injured party is Medi-Cal eligible, the letter will detail DHCS’ recovery rights and lien process.
The Medi-Cal ID number can be found on the member’s Medi-Cal Benefits Identification Card (BIC) shown below. The member’s Medi-Cal ID number is comprised of the first 9 characters, beginning with “9,” followed by 7 additional numbers, and ending with a letter. If you do not have the member’s Medi-Cal ID number, you can enter the member’s Social Security Number.
การอัพเดตเคส (ขั้นตอนที่ 2):
- Provide a case update when the member has completed treatment with a Medi-Cal provider or after the settlement has occurred. DHCS will order and review the payment records, then send the Medi-Cal lien.
- แจ้งการอัปเดตกรณีหากคุณมีข้อมูลใหม่ที่ต้องรายงานหรือเอกสารประกอบสำหรับกรณีที่มีอยู่ เพื่อวัตถุประสงค์ด้านความปลอดภัยเราไม่รับสื่อดิจิทัล
การบาดเจ็บส่วนบุคคล (PI)
PI – Step 1
รายงานกรณีใหม่ (แบบแจ้งความบาดเจ็บส่วนบุคคล)
PI – Step 2
แจ้งการอัปเดตกรณีหรือเอกสารประกอบ (การแจ้งเตือนอื่นๆ ทั้งหมด)
PI – Step 3
ชำระค่ารักษาพยาบาล Medi-Cal ทางออนไลน์
อื่น
ขอทราบสถานะของคดีเปิด
การชดเชยแก่คนงาน (WC)
WC – Step 1
ส่งการแจ้งเตือนการเรียกร้องใหม่หรือข้อมูลการเรียกร้องที่มีอยู่
Please Note: a response will be provided only if DHCS is asserting a Medi-Cal lien.
WC – Step 2
Pay online