The Department of Health Care Services’ (DHCS) Personal Injury (PI) Program is required by federal and state law to recover funds for Medi-Cal paid services related to a liable third party action when a member receives a settlement, judgment, or award. The information below will help you submit proper notification to DHCS, but you must complete the appropriate form in its entirety and review for accuracy. For security purposes, we do not accept digital media.​​ 

รายงานกรณีใหม่ (ขั้นตอนที่ 1):​​ 

ส่งการแจ้งเตือนกรณีใหม่ 1 รายการต่อการบาดเจ็บหนึ่งราย เนื่องจากการส่งหลายครั้งอาจทำให้การดำเนินการล่าช้า การแจ้งเตือนกรณีใหม่ต้องมีสิ่งต่อไปนี้เพื่อตอบสนองข้อกำหนดในการรายงานตามมาตรา 14124.73(c) ของรหัส W&I:​​ 

1.     Date of the Medi-Cal member’s injury.​​ 

2.     Member’s Medi-Cal ID number as listed on their Benefits Identification Card (BIC), or Social Security Number.​​ 

3. ข้อมูลการติดต่อของบุคคลที่สามหรือบริษัทประกันภัยที่รับผิดชอบ​​ 

4. ข้อมูลติดต่อของผู้ดูแลการเรียกร้องสิทธิ์ รวมถึงหมายเลขการเรียกร้องสิทธิ์ของพวกเขา​​ 

5. ข้อมูลการติดต่อของทนายความฝ่ายจำเลยที่เป็นตัวแทนของบุคคลที่สามหรือบริษัทประกันภัยที่ต้องรับผิดชอบ​​ 

Allow 30 days for DHCS to send a letter confirming receipt of the notification. If the injured party is Medi-Cal eligible, the letter will detail DHCS’ recovery rights and lien process.​​ 

The Medi-Cal ID number can be found on the member’s Medi-Cal Benefits Identification Card (BIC) shown below. The member’s Medi-Cal ID number is comprised of the first 9 characters, beginning with “9,” followed by 7 additional numbers, and ending with a letter. If you do not have the member’s Medi-Cal ID number, you can enter the member’s Social Security Number.​​ 

การอัพเดตเคส (ขั้นตอนที่ 2):​​                                                                                   

• Provide a case update when the member has completed treatment with a Medi-Cal provider or after the settlement has occurred. DHCS will order and review the payment records, then send the Medi-Cal lien.​​ 
• แจ้งการอัปเดตกรณีหากคุณมีข้อมูลใหม่ที่ต้องรายงานหรือเอกสารประกอบสำหรับกรณีที่มีอยู่ เพื่อวัตถุประสงค์ด้านความปลอดภัยเราไม่รับสื่อดิจิทัล​​