Mga Madalas Itanong (FAQ)
Pagsingil at Pagbabayad
Sino ang responsable sa pagbabayad ng R&B para sa mga miyembrong Medi-Cal na may dalawang karapatang makatanggap ng tulong pinansyal (ibig sabihin, ang Medicare ang pangunahin at ang Medi-Cal ang pangalawa)?
Kapag ang isang Miyembrong may dalawang karapatang-ari na naninirahan sa isang Skilled Nursing Facility (SNF), Nursing Facility (NF), o Intermediate Care Facility (ICF) ay pumili ng hospice sa ilalim ng Medicare, ang Medicare ay mananatiling pangunahing nagbabayad para sa mga serbisyo ng hospice ng Miyembro. Ang MCP ay nananatiling responsable para sa hiwalay na bayad sa kwarto at pagkain ng Medi-Cal. Ang bayad sa kwarto at pagkain ng Medi-Cal ay isang natatanging obligasyon sa pagbabayad. Hindi itinatalaga o inaaprubahan ng MCP ang Medicare hospice Provider ng Miyembro. Ang responsibilidad ng MCP sa pagbabayad ng kuwarto at pagkain sa Medi-Cal ay hindi nagbibigay sa mga subcontractor ng MCP ng awtoridad na i-redirect ang Miyembro sa isang Network hospice Provider, ni hindi rin ginagawang nakadepende ang pagbabayad sa isang Miyembro na gumagamit ng isang Network hospice Provider. Ang napapanahong pagbabayad ng MCP para sa kwarto at pagkain ay dapat gawin nang direkta sa hospice Provider para sa mga residente ng SNF/NF o ICF na kwalipikado sa dual na kondisyon. Hindi maaaring humingi ng awtorisasyon ang mga MCP sa Tagapagbigay ng Serbisyo ng Hospice na singilin ang MCP para sa kwarto at pagkain na sakop ng Medi-Cal habang ang Miyembrong may dalawang karapatang tumanggap ng serbisyo ng hospice sa ilalim ng Medicare. Bukod pa rito, hindi maaaring humingi ang mga MCP ng kopya ng Paliwanag ng mga Benepisyo, Payo sa Pagpapadala ng Pera, o liham ng pagtanggi mula sa Medicare upang isama sa mga paghahabol sa silid at pagkain. Maaaring beripikahin ng mga MCP ang impormasyong makatwirang kinakailangan upang maitatag ang responsibilidad sa pagbabayad ng silid at pagkain ng Medi-Cal, ngunit hindi sa paraang mangangailangan ng hindi makatwiran o labis na impormasyon o kinakailangan sa klinikal na pag-apruba.
Itinatanggi ng mga Medi-Cal MCP ang R&B dahil sa kawalan ng awtorisasyon o dahil ang tagapagbigay ng hospice ay wala sa network. Ano ang magagawa ng mga tagapagbigay ng hospice?
Para sa mga Miyembrong Medi-Cal lamang, hindi maaaring humingi ng awtorisasyon ang mga MCP bilang kondisyon sa pagbabayad para sa kwarto at pagkain ng mga Miyembrong tumatanggap ng mga serbisyo ng hospice at naninirahan sa isang SNF/NF o ICF. Hindi maaaring hiwalay at tanging tanggihan ng mga MCP ang mga claim sa room and board para sa mga Miyembro na may wastong pagpili ng hospice at awtorisadong tumanggap ng pangangalaga sa hospice, in-Network man o out-of-Network, dahil ang naturang pagtanggi sa pagbabayad ay maaaring ituring na isang pagkagambala sa relasyon ng nakasulat na kasunduan sa regulasyon sa pagitan ng Tagapagbigay ng hospice at ng pasilidad ng SNF/NF o ICF, dahil nakakasagabal ito sa obligasyon at kakayahang magbayad ng silid at board sa pasilidad ng SNF/NF o ICF.
Dapat gamitin ng mga tagapagbigay ng hospice ang proseso ng apela kasama ang MCP. Maaaring maghain ng reklamo ang mga tagapagbigay ng serbisyo sa Department of Managed Health Care (DMHC) kung ang MCP ay hindi isang plano ng County Organized Health System (COHS). Sa huli, maaaring makisali ang mga provider sa proseso ng paglutas ng hindi pagkakaunawaan sa provider kasama ang MCP.
Maaari bang tanggihan ang mga claim sa Medi-Cal R&B para sa mga miyembrong kwalipikado sa duality?
Hindi. Hindi maaaring tanggihan ng Medi-Cal ang mga claim sa R&B para sa mga miyembro ng Medi-Cal na kwalipikado sa dual na tumatanggap ng mga serbisyo ng hospice. Nilinaw ng DHCS ang kinakailangang ito sa APL25-008, pati na rin ang kasunod na gabay sa paglilinaw ng patakaran noong Hulyo 27, 2026, na nagtatagubilin sa mga Medi-Cal MCP na bayaran ang mga claim sa R&B bilang isang mandatory pass‑through payment para sa mga miyembro ng Medi-Cal na kwalipikado sa dual na naninirahan sa mga Skilled Nursing Facility at tumatanggap ng pangangalaga sa hospice. Kinukumpirma rin ng APL na ang mga Medi-Cal MCP ay maaaring hindi mangailangan ng paunang awtorisasyon at dapat gawin ang mga pagbabayad na ito nasa network man o wala ang tagapagbigay ng serbisyo ng hospice.
Dapat bang singilin ang mga claim sa R&B sa DHCS o sa Medi-Cal MCP?
Dapat magsumite ang mga tagapagbigay ng hospice ng mga R&B claim sa DHCS para sa mga miyembro Medi-Cal FFS at sa kani-kanilang MCP para sa mga miyembro ng Medi-Cal Managed Care , depende sa kanilang pagiging kwalipikado.
Ano ang mangyayari sa retroactive eligibility?
May ilang limitadong sitwasyon na lampas sa kontrol ng mga tagapagbigay ng hospice kung saan maaaring hindi posible na maghain ng Medi-Cal Hospice Program Attestation Form sa DHCS sa loob ng limang araw ng kalendaryo mula sa pagpili ng mga miyembro ng Medi-Cal FFS para sa hospice—isa sa mga sitwasyong iyon ang retroactive eligibility. Kapag nakumpirma na ang retroactive eligibility, maaaring ituring ng DHCS ang pagpapatunay nang napapanahon at pahintulutan ang reimbursement para sa mga serbisyo ng hospice simula sa petsa ng pagiging epektibo ng miyembro, hangga't natutugunan ang lahat ng iba pang kinakailangan sa saklaw, pagsingil, at dokumentasyon ng Medi-Cal, na kinabibilangan ngunit hindi limitado sa mga sumusunod:
- Hindi at hindi maaaring makatuwirang alam ng tagapagbigay ng hospice na ang miyembro ng Medi-Cal FFS ay karapat-dapat para sa mga serbisyo ng hospice sa panahon ng halalan, at maaaring magbigay ng dokumentasyon ng mga sumusunod:
- Patunay ng pagiging karapat-dapat na retroaktibo
- Isang isinumite at inaprubahang Form ng Pagpapatunay Program Medi-Cal Hospice
- Isang CTI
Susundin ba ng mga Medi-Cal MCP ang na-update na patakaran sa saklaw at pagsingil ng hospice ng Medi-Cal, kabilang ang mga kontrol sa pamamahala ng paggamit, mga kinakailangan sa TAR, at mga panahon ng pangangalaga?
Dapat mag-alok ang mga Medi-Cal MCP ng parehong pakete ng benepisyo gaya ng Medi-Cal FFS mula sa perspektibo ng saklaw; gayunpaman, bilang bahagi ng mga paparating na update sa patakaran sa saklaw at pagsingil sa parehong Medi-Cal Provider Manual at APL, maaaring pumili ang mga Medi-Cal MCP ngunit hindi kinakailangang magpatupad ng paunang awtorisasyon (PA; katumbas ng isang kinakailangan sa Medi-Cal FFS TAR) bilang isang bahagi ng kanilang mga kontrol sa pamamahala ng paggamit para sa apat na antas ng pangangalaga sa hospice.
Nalalapat ba sa mga D-SNP Medicare/Medi-Cal dual ang na-update na patakaran sa saklaw at pagsingil ng Medi-Cal, kabilang ang mga kontrol sa pamamahala ng paggamit/mga kinakailangan sa TAR?
May mga nalalapat na dalawang tuntunin para sa pagiging kwalipikado sa APL 25-008. Hindi maaaring hingin ng mga MCP ang PA para sa Medi-Cal R&B para sa mga kaso ng Medicare hospice.
Ano ang mangyayari kung ang mga claim para sa mga serbisyo ng hospice ay tinanggihan dahil sa "walang kwalipikasyon"?
Ang mga tagapagbigay ng hospice ang may pananagutan sa pagkumpirma ng pagiging kwalipikado sa Medi-Cal para sa mga indibidwal na kanilang pinaglilingkuran bago magbigay ng mga serbisyo. Ang hindi paggawa nito ay maaaring magresulta sa pagtanggi sa mga claim at pananagutan ng provider para sa mga serbisyo ng hospice. Gayunpaman, kung naniniwala ang isang tagapagbigay ng hospice na mali ang natanggap na pagtanggi sa claim dahil sa "walang eligibility", dapat sundin ng tagapagbigay ng hospice ang mga hakbang na nakalista sa itaas upang iapela ang tinanggihang claim.
Mayroon bang limitasyon sa bilang ng mga ahensya ng hospice na maaaring magsilbing Direktor Medikal ng isang doktor?
Walang anumang ganitong kinakailangan ang patakaran ng Medi-Cal. Gayundin, ang mga patakaran ng Medicare ay hindi tumutukoy ng limitasyon (tingnan ang 42 CFR Part 418). Gayunpaman, ang mga ahensya ng hospice ay may malayang responsibilidad sa pagtiyak ng pagsunod sa anumang naaangkop na mga kinakailangan sa pangangasiwa ng estado at/o pederal, at maaaring i-audit ng Medicare at DHCS ang mga provider anumang oras upang matiyak ang pagsunod.
Kinakailangan ba ang mga TAR kapag ang hospice ay sinisingil sa Medicare ngunit ang Medi-Cal ay sinisingil lamang para sa Room & Board (R&B)?
Hindi. Hindi ilalapat ang mga TAR sa R&B. Bagama't ilalapat ang mga na-update na kontrol sa pamamahala ng paggamit sa lahat ng antas ng pangangalaga sa hospice, ang R&B ay hindi kasama sa mga kinakailangan ng TAR/PA.
Kinakailangan ba ang mga TAR para sa mga miyembrong Medi-Cal na kwalipikado sa dalawang paraan (ibig sabihin, Medicare (pangunahin) at Medi-Cal (pangalawang))?
Oo. Kung sisingilin ang Medi-Cal para sa anumang serbisyo ng hospice, kakailanganin ang isang TAR gaya ng tinukoy sa na-update na patakaran sa saklaw at pagsingil.
Kailan magsisimula ang mga kinakailangan sa TAR para sa mga serbisyo ng hospice?
Para sa Fee-For-Service (FFS), inaasahan ng Department of Health Care Services (DHCS) ang paglabas ng na-update na patakaran sa saklaw at pagsingil sa pamamagitan ng manwal ng provider, sa huling bahagi ng 2026 o unang bahagi ng 2027, na magbabalangkas sa lahat ng kontrol sa pamamahala ng paggamit, kabilang ang mga kinakailangan sa TAR. Para sa managed care, inaasahang ilalabas ang na-update na APL sa huling bahagi ng 2026.
Kinakailangan pa rin ba ang mga TAR para sa antas ng pangangalaga sa General Inpatient Care (GIP)?
Hindi. Sa sandaling maipatupad ang na-update na patakaran sa saklaw at pagsingil, ang mga TAR ay ilalapat sa lahat ng antas ng pangangalaga sa hospice, kabilang ang GIP, gaya ng tinukoy.
Kakailanganin ba ang mga TAR para sa silid at pagkain ng R&B o Skilled Nursing Facility (SNF)?
Hindi. Hindi mangangailangan ang R&B ng TAR.
Kailan kinakailangan ang mga TAR sa ilalim ng mga na-update na panahon ng pangangalaga ng Medi-Cal?
Ang mga panahon ng pangangalaga ng Medi-Cal ay tutukuyin sa patakaran, kabilang ang kung kailan dapat magsumite ng TAR.
Kailangan bang aprubahan TAR bago isumite ang susunod TAR?
Hindi. Ang bawat TAR ay nakatali sa isang partikular na panahon ng pangangalaga. Maaaring magsumite ng bagong TAR kahit na nakabinbin pa rin ang TAR ng nakaraang panahon ng pangangalaga; gayunpaman, hinihikayat ng DHCS ang mga tagapagbigay ng hospice na magsumite TAR sa tamang oras upang matiyak na ang pagproseso ay maaaring maisagawa sa tamang oras.
Itinitigil ba ng TAR na nagtatapos sa kalagitnaan ng buwan ang pagbabayad?
Ang mga claim ay ibabalik lamang para sa mga petsa ng serbisyo (DOS) na naaayon sa panahon ng pangangalaga ng aprubadong TAR. Maaaring tanggihan ang mga kahilingan sa DOS sa labas ng aprubadong panahon ng pangangalaga ng TAR.
Kailangan bang tumugma ang dokumentasyon, Sertipikasyon ng May Sakit na Pangmamatay (CTI), at Plan of Care (POC) sa aprubadong TAR para sa panahon ng pangangalaga?
Oo. Dapat na naaayon ang CTI at POC sa bawat panahon ng pangangalaga at sa aprubadong TAR. Ang manwal ng tagapagbigay ng serbisyo ay magbibigay ng direksyon kung ano ang dapat isumite sa TAR.
Ano ang '900 code' at bakit ito mahalaga?
Ang 900 code ay isang natatanging indicator na idinaragdag sa sistema ng pagsingil ng Medi-Cal pagkatapos matanggap ng DHCS ang isang wastong form ng Hospice Program Attestation. Tatanggihan ang mga claim kung wala ang code na ito.
Paano nakakaapekto ang pagsusumite ng Hospice Program Attestation Form sa reimbursement?
Walang form = Walang 900 Code = Walang Bayad. Ang mga nahuli o nawawalang mga form ay nagreresulta sa pagtanggi sa mga claim.
Ano ang mangyayari kung hindi ko maabot ang limang araw na deadline ng pagsusumite?
Ang mga nahuling pagsusumite ay hindi sumusunod sa mga patakaran at magreresulta lamang sa pagbabayad mula sa petsa ng pagtanggap ng form.
Paano kung ang mga form ng Hospice Election o Addendum ay tinanggihan?
Ipapaalam ng Hospice Clerk sa ahensya ng Hospice ang mga kinakailangang pagwawasto sa lalong madaling panahon.
Saan ko mahahanap ang impormasyon sa pakikipag-ugnay sa DHCS Hospice Program?
Ang web page ng DHCS Hospice Program ay may mga kontak, mapagkukunan, at mga pinakabagong update. Maaari mong i-email ang iyong mga katanungan sa MCHospiceClerk@DHCS.ca.gov o tumawag sa (916) 552-9200.
Ano ang "5-Day Rule" para sa pagsusumite ng attestation?
Dapat isumite ng mga tagapagbigay ng hospice ang Attestation Form sa loob ng limang (5) araw ng kalendaryo mula sa petsa ng pagpili ng miyembro para sa hospice:
- Para sa mga miyembro ng FFS: Dapat matanggap ng DHCS ang form sa loob ng 5 araw.
- Para sa mga miyembro ng MC: Dapat matanggap ng MCP ang form sa loob ng 5 araw.
Ang mga late na pagsusumite ay hindi sumusunod at nagreresulta sa:
- Potensyal na pagtanggi sa pagbabayad para sa mga araw bago matanggap.
- Pagbabayad lamang mula sa petsa ng pagtanggap ng form
Mayroon bang mga eksepsiyon sa 5-araw na panuntunan?
Oo. Maaaring payagan ng DHCS ang mga pagbubukod sa limitadong mga kaso, tulad ng:
- Mga natural na kalamidad o emerhensiya: Kabilang dito ang mga sunog, baha, lindol, o iba pang mga kaganapan na nakakagambala sa mga operasyon.
- Mga pagkabigo sa system o teknikal: Mga pagkawala ng sistema ng DHCS o mga pagkabigo sa paghahatid ng email na pumipigil sa napapanahong pagsusumite.
- Mga bagong sertipikadong hospice provider: Hindi pa ipinagkakaloob ang access sa sistema ng DHCS at/o pagkaantala sa onboarding pagkatapos ng sertipikasyon.
- Retroactive na Pagiging Karapat-dapat sa Medi-Cal: Ang tagapagbigay ng hospice ay hindi at hindi maaaring makatuwirang alam na ang miyembro ng Medi-Cal ay karapat-dapat para sa mga serbisyo ng hospice sa panahon ng halalan. Para sa aytem na ito, ang mga tagapagbigay ng hospice ay dapat magdokumento at magbigay ng: Patunay ng retroactive eligibility; Valid hospice Attestation form; Sertipikasyon ng terminal illness; at Mga administrative corrections, kung mayroon man.
Para sa alinman sa mga eksepsiyon sa itaas, pakitandaan na tatanggapin lamang ng DHCS ang mga late attestation form kapag ang pagkaantala ay lampas sa kontrol ng hospice provider at ang mga aksyon o hindi pagkilos ng hospice provider ay hindi nakatulong o nagresulta sa pagkaantala. Kung walang inaprubahang eksepsiyon mula sa DHCS, ang mga serbisyong hospice na ibinigay sa ilalim ng late Medi-Cal Hospice Attestation form ay hindi magiging karapat-dapat para sa anumang reimbursement.
Paano ko malalaman kung ipapadala ko ang form sa DHCS o sa MCP?
Suriin ang pagiging karapat-dapat ng miyembro sa petsa ng halalan sa hospice gamit ang:
- MEDS (Medi-Cal Eligibility Data System)
- Sistema ng POS (Point of Service)
Suriin din ang retroactive MCP enrollment para maiwasan ang maling pag-aaral.
Nalalapat ba ang bagong proseso na ito sa parehong mga miyembro ng Medi-Cal fee-for-service (FFS) at pinamamahalaang pangangalaga?
Hindi. Ang bagong prosesong ito ay nalalapat lamang sa mga miyembro ng Medi-Cal FFS na pumipili na tumanggap ng mga serbisyo ng hospice.
Kinakailangan ba ang mga NOE para sa mga dual-eligible na miyembro ng Medi-Cal?
Oo. Kahit na ang Medi-Cal ang pangalawang nagbabayad at ang Medicare ang pangunahin, kailangang naka-file ang isang wastong hospice NOE form para sa lahat ng miyembro ng Medi-Cal (parehong FFS at pinamamahalaang pangangalaga) na pumipili na tumanggap ng mga serbisyo ng hospice.
Kailangan ba ng mga tagapagbigay ng serbisyo ng hospice na magsumite ng hospice Attestation Form para sa isang dual-eligible na miyembro ng Medicare/Medi-Cal kung saan ang tagapagbigay ng serbisyo ng hospice ay nagsusumite lamang ng mga room & board claim sa DHCS o sa isang Medi-Cal MCP para sa bayad?
Oo. Dapat isumite at naka-file ang isang balidong hospice Attestation Form upang mabayaran ng DHCS o ng Medi-Cal MCP ang mga claim sa room and board ng mga tagapagbigay ng hospice.
Paano kung ang indibidwal ay walang Medi-Cal sa pagpasok ngunit naaprubahan nang pabalik-balik?
Ang mga tagapagbigay ng serbisyo ng hospice ay responsable sa pag-verify ng pagiging karapat-dapat ng miyembro ng Medi-Cal bago magbigay at maningil para sa mga serbisyo ng hospice. Bukod pa rito, maaaring makipag-ugnayan ang mga tagapagbigay ng serbisyo ng hospice sa DHCS Hospice Clerk para sa karagdagang tulong sa MCHospiceClerk@dhcs.ca.gov. Kailangang magbigay ang mga tagapagbigay ng hospice ng patunay ng retroactive eligibility at isumite ang Attestation Form sa loob ng limang (5) araw mula sa petsa ng eleksyon ng miyembro ng Medi-Cal.
Paano ipapaalam ng mga hospice provider sa DHCS ang pagbawi ng mga serbisyo ng hospice ng isang miyembro ng Medi-Cal?
Ang mga tagapagbigay ng hospice ay dapat magsumite ng abiso ng pagbawi para lamang sa mga miyembro ng Medi-Cal FFS sa pamamagitan ng email nang direkta sa DHCS Hospice Clerk sa MCHospiceClerk@dhcs.ca.gov. Para sa mga miyembro ng managed care sa Medi-Cal, dapat direktang isumite ng mga tagapagbigay ng hospice ang impormasyong iyon sa itinalagang MCP ng miyembro ng Medi-Cal. Pakitandaan na ito ang kasalukuyang proseso.
Kailangan din bang ipaalam sa mga hospice provider ang DHCS tungkol sa mga discharge at/o paglilipat?
Oo. Dapat ipaalam sa mga hospice provider ang DHCS para sa mga miyembro ng Medi-Cal FFS, o ang itinalagang Medi-Cal MCP para sa mga miyembro ng Medi-Cal managed care, na may kaugnayan sa lahat ng discharge at/o paglilipat pati na rin ang dahilan ng discharge at/o paglilipat (hal., pagkamatay o paglipat sa service area, atbp.).
Paano kung ang miyembro ng Medi-Cal ay bawiin ang kanyang aplikasyon at kalaunan ay bumalik sa hospice, kailangan ba ng mga tagapagbigay ng hospice na magsumite ng bagong hospice Attestation Form?
Oo, dapat isumite at i-file ang isang bagong hospice Attestation Form kung binawi ng miyembro ng Medi-Cal ang hospice ngunit pagkatapos ay bumalik sa hospice.
Paano kung lumipat ang miyembro ng Medi-Cal mula sa ibang hospice, kailangan ba ng mga tagapagbigay ng hospice na magsumite ng bagong hospice Attestation Form?
Oo, dapat isumite at i-file ang isang bagong hospice Attestation Form kung ang miyembro ng Medi-Cal ay lilipat mula sa isang hospice provider patungo sa isa pa.
Paano kung ang miyembro ng Medi-Cal ay hindi na-diagnose ng isang terminal na sakit sa pagtanggap?
Kinakailangan ang sertipikasyon ng doktor para sa sakit na may terminal stage bago isumite ng tagapagbigay ng hospice ang hospice Attestation Form.
Katanggap-tanggap ba ang placeholder diagnosis code?
Hindi. Kinakailangan ang isang wastong diagnosis code at sertipikasyon ng doktor para sa sakit na may terminal.