Maaaring gamitin ng mga nangangasiwang tagapagbigay ng serbisyo, gaya ng tinukoy sa patakaran ng Medi-Cal, ang checklist na ito bilang isang kasangkapan upang subaybayan at idokumento na ang isang Medi-Cal Community Health Worker (CHW) sa ilalim ng kanilang pangangasiwa at kung kanino nila balak singilin para sa mga serbisyong ibinibigay sa mga miyembro ng Medi-Cal ay nakakatugon sa lahat ng mga kwalipikasyon na nakabalangkas sa seksyon ng Community Health Worker (CHW) Preventive Services ng Medi-Cal Provider Manual, na ginawa ng Department of Health Care Services (DHCS). Kapag ginagamit ang tool na ito, isaalang-alang ang mga sumusunod: 

• Ang mga Sertipiko ng Pagkumpleto ng CHW ay hindi sinusuri, inilalabas, o inaaprubahan ng anumang ahensya ng Estado ng California, kabilang ang DHCS. 

• Ang mga CHW Certificate of Completion ay maaaring ibigay ng anumang organisasyon, maging ito man ay sa California, sa ibang estado, o sa ibang bansa hangga't natutugunan nito ang lahat ng mga kinakailangan sa patakaran ng Medi-Cal. 

• Ang nangangasiwang tagapagbigay ng serbisyo ang siyang may pananagutan sa pagtukoy kung ang organisasyong nag-isyu ng CHW Certificate ay nakakatugon sa lahat ng patakaran ng Medi-Cal at mga kaugnay na kinakailangan at samakatuwid, ang CHW ay kwalipikado na magbigay ng mga serbisyo sa mga miyembro ng Medi-Cal. 

Paalala: Ang pahinang ito ay inilaan upang maging isang opsyonal na kagamitan para sa mga nangangasiwang tagapagbigay ng serbisyo at maaaring gamitin upang madagdagan ang dokumentasyon na ang isang CHW ay nakakatugon sa mga kinakailangan ng patakaran ng Medi-Cal ngunit hindi pinapalitan ang hiwalay na kinakailangan na magpanatili ng isang kopya ng Sertipiko ng Pagkumpleto ng CHW. Hindi kailangang isumite ang pahinang ito sa DHCS, ngunit dapat itong maging available sa DHCS kapag hiniling o sa kaganapan ng isang pag-awdit ng estado o pederal.  

Seksyon A – Impormasyon ng CHW at ng Nangangasiwa na Tagapagbigay ng Serbisyo   

Maaaring gamitin ang seksyong ito upang tukuyin ang impormasyon ng CHW at ng nangangasiwang tagapagbigay ng serbisyo.  

• Pangalan/Titulo ng CHW: 

• Pangalan/Titulo ng Nangangasiwa na Tagapagbigay ng Serbisyo:  

• Organisasyon ng Tagapangasiwang Tagapagbigay:  

• Petsa ng Pagsisimula ng Trabaho:  

• Employment Type (e.g., employee, contractor, volunteer)  

Seksyon B – Pag-verify ng Kwalipikasyon   

Maaaring gamitin ang seksyong ito upang idokumento ang pathway (Sertipiko o Karanasan sa Trabaho) na ginagamit upang ipakita ang mga Minimum na Kwalipikasyon ng CHW.  

• Landas sa Sertipiko ng CHW: Ang CHW ay mayroong Sertipiko ng Pagkumpleto ng CHW na nakakatugon sa lahat ng patakaran ng Medi-Cal at mga kaugnay na kinakailangan gaya ng nakabalangkas sa seksyon ng Community Health Worker (CHW) Preventive Services ng Medi-Cal Provider Manual, na kinabibilangan ng mga ipinakitang kasanayan at/o praktikal na pagsasanay, na nakabalangkas sa Seksyon C sa ibaba.  

• Sertipiko ng Violence Prevention Professional (VPP): Ang CHW ay mayroong Sertipikasyon ng VPP na inisyu ng Health Alliance for Violence Intervention o isang sertipiko ng pagkumpleto sa pagsasanay sa interbensyon ng gang mula sa Urban Peace Institute. 

Paalala: Ang mga CHW lamang ang nagpapahintulot sa landas na ito na magbigay ng mga serbisyo sa pag-iwas sa karahasan. Para sa mas malawak na serbisyo, kailangang matugunan ng mga CHW ang Mga Minimum na Kwalipikasyon ng CHW sa pamamagitan ng alinman sa Work Experience Pathway o CHW Certificate Pathway. 

• Landas ng Karanasan sa Trabaho: Ang CHW ay nakakumpleto ng 2,000 oras na pagtatrabaho bilang isang CHW sa isang bayad o boluntaryong posisyon sa loob ng nakaraang tatlong (3) taon, at ang CHW ay nagpakita ng mga kasanayan at praktikal na pagsasanay sa mga larangang nakabalangkas sa Seksyon C sa ibaba.  

Paalala: Ang mga CHW na unang gagamit ng Experience Pathway upang simulan ang pagbibigay ng mga serbisyo ng Medi-Cal ay dapat makakuha ng sertipiko ng CHW (kasunod ng Certificate Pathway sa itaas) sa loob ng 18 buwan mula sa pagbibigay ng mga serbisyo ng CHW sa isang miyembro ng Medi-Cal.  

Seksyon C – Pangunahing Tagasubaybay ng Kakayahan at Karanasan  

Maaaring gamitin ang seksyong ito upang subaybayan ang mga Minimum na Kwalipikasyon ng CHW (mga naipakitang kasanayan at/o praktikal na pagsasanay) sa mga pangunahing larangan ng kakayahan, gaya ng kinakailangan sa patakaran ng Medi-Cal. Ang mga CHW na nagpapakita ng mga kwalipikasyon sa ilalim ng Certificate Pathway ay dapat magbigay ng patunay ng isang Certificate of Completion na may kurikulum na malinaw na kinabibilangan ng mga kasanayan at/o praktikal na pagsasanay sa mga sumusunod na larangan: 

• Kakayahan
  • Komunikasyon
  • Mga Kasanayang Interpersonal at Pagbuo ng Relasyon
  • Koordinasyon at Nabigasyon ng Serbisyo
  • Pagtataguyod ng Pagpapaunlad ng Kapasidad
  • Edukasyon at Pagpapadali
  • Pagtatasa ng Indibidwal at Komunidad
  • Mga Kasanayan at Pag-uugaling Propesyonal
  • OutreachEbalwasyon at Pananaliksik
  • Pangunahing Kaalaman sa mga Prinsipyo ng Pampublikong Kalusugan at mga Panlipunang Determinante ng Kalusugan
• Paglalarawan ng Karanasan at/o Pagsasanay
• Petsa ng Pagkumpleto
• Mga Inisyal ng Nangangasiwa na Tagapagbigay ng Serbisyo

Magdagdag ng mga karagdagang pahina kung kinakailangan.

Seksyon D – Sertipikasyon 

Maaaring gamitin ang seksyong ito upang patunayan na ang impormasyong nakapaloob sa checklist ay tumpak. 

Isang bagay tulad ng "Lagyan ng tsek ang kahong ito: Mayroon akong kinakailangang legal na awtoridad upang isumite ang patunay na ito sa ngalan ng aking organisasyon." Bukod pa rito, pinatutunayan ko, sa ilalim ng parusa ng perjury, alinsunod sa naaangkop na mga batas pederal at estado at bilang mga patakaran ng Medi-Cal, na ang lahat ng impormasyong ibinigay sa form na ito ng pagpapatunay ay totoo, tama, at kumpleto ayon sa aking pinakamahusay na kaalaman at paniniwala” ay maaaring maisama.

Maaari ring isama ang isang listahan ng mga sumusunod:  

• Pangalan: 

• Pamagat:  

• Email: 

• Telepono:  

• Lagda:

• Petsa: