Maaaring gamitin ng mga nangangasiwang tagapagbigay ng serbisyo, gaya ng tinukoy sa patakaran ng Medi-Cal, ang checklist na ito bilang isang kasangkapan upang subaybayan at idokumento na ang isang Medi-Cal Community Health Worker (CHW) sa ilalim ng kanilang pangangasiwa at kung kanino nila balak singilin para sa mga serbisyong ibinigay sa mga miyembro ng Medi-Cal ay nakamit ang taunang, patuloy na kinakailangan sa pagsasanay na nakabalangkas sa seksyon ng Community Health Worker (CHW) Preventive Services ng Medi-Cal Provider Manual, na ginawa ng Department of Health Care Services (DHCS). Kapag ginagamit ang tool na ito, isaalang-alang ang mga sumusunod: 

• Ang mga CHW ay dapat kumpletuhin ang hindi bababa sa anim (6) na oras ng karagdagang pagsasanay taun-taon. 

• Ang pagsasanay ay dapat nasa mga pangunahing kakayahan, gaya ng nakabalangkas sa Medi-Cal Provider Manual, at/o mga espesyalisasyong larangan.  

• Ang mga nangangasiwang tagapagbigay ng serbisyo ay maaaring magbigay at/o humingi ng karagdagang pagsasanay para sa mga subspecialty na larangan. 

• Ang mga nangangasiwang tagapagbigay ng serbisyo ang siyang may pananagutan sa pagpapanatili ng dokumentasyon ng mga CHW(mga CHW) sa ilalim ng kanilang pangangasiwa sa pagkumpleto ng mga taunang kinakailangan sa patuloy na edukasyon.  

Paalala: Ang dokumentong ito ay inilaan upang maging isang opsyonal na kagamitan para sa mga nangangasiwang tagapagbigay ng serbisyo at maaaring gamitin upang madagdagan ang dokumentasyon na natutugunan ng isang indibidwal na CHW ang mga kinakailangan sa patakaran ng Medi-Cal. Hindi kailangang isumite ang dokumentong ito sa DHCS ngunit dapat itong maging available sa DHCS kapag hiniling o sa kaganapan ng isang pag-awdit ng estado o pederal.   

Seksyon A – Impormasyon ng CHW at ng Nangangasiwa na Tagapagbigay ng Serbisyo   

Maaaring gamitin ang seksyong ito upang tukuyin ang impormasyon ng CHW at ng nangangasiwang tagapagbigay ng serbisyo.  

• Pangalan/Titulo ng CHW:

• Pangalan/Titulo ng Nangangasiwa na Tagapagbigay ng Serbisyo:

• Organisasyon ng Tagapangasiwang Tagapagbigay:  

• Petsa ng Pagsisimula ng Trabaho:  

• Uri ng Trabaho (hal., empleyado, kontratista, boluntaryo)  

Seksyon B – Taunang Patuloy na Pagsasanay Tagasubaybay ng Pangangailangan  

Maaaring gamitin ang seksyong ito upang idokumento ang pagkumpleto ng kinakailangang taunang patuloy na pagsasanay. Maaaring gumamit ng talahanayan na naglalaman ng mga paksa ng pagsasanay, maikling paglalarawan, mga oras, petsa ng pagkumpleto, at mga detalye ng nangangasiwang tagapagbigay ng serbisyo. 

Magdagdag ng mga karagdagang pahina kung kinakailangan. 

Seksyon C – Sertipikasyon 

Maaaring gamitin ang seksyong ito upang patunayan na ang impormasyong ibinigay sa checklist ay tumpak. 

Isang bagay tulad ng "Lagyan ng tsek ang kahong ito: Mayroon akong kinakailangang legal na awtoridad upang isumite ang patunay na ito sa ngalan ng aking organisasyon." Bukod pa rito, pinatutunayan ko, sa ilalim ng parusa ng perjury, alinsunod sa naaangkop na mga batas pederal at estado at bilang mga patakaran ng Medi-Cal, na ang lahat ng impormasyong ibinigay sa form na ito ng pagpapatunay ay totoo, tama, at kumpleto ayon sa aking pinakamahusay na kaalaman at paniniwala” ay maaaring maisama.

Maaari ring isama ang isang listahan ng mga sumusunod:  

• Pangalan:

• Pamagat:  

• Email:

• Telepono:  

• Lagda:

• Petsa: