CALAIM Behavioral Health Payment Reform Mga Madalas Itanong
Huling na-update noong 7/14/25
Ang Department of Health Care Services (DHCS) ay nagpatupad ng isang Behavioral Health (BH) Payment Reform initiative noong Hulyo 1, 2023. Binago ng inisyatiba ang paraan ng pagbabayad ng DHCS sa mga county para sa mga serbisyo ng Specialty Mental Health Services (SMHS), Drug Medi-Cal (DMC), at Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS). Kasama sa Reporma sa Pagbabayad sa Kalusugan ng Pag-uugali ang maraming pagbabago na nauugnay sa Current Procedural Terminology (CPT) coding, Intergovernmental Transfers (IGTs), na-update na mga pamamaraan ng reimbursement at isang bagong iskedyul ng bayad.
Binuo ng DHCS ang Mga Madalas Itanong (FAQ) na ito upang magbigay ng mas detalyadong paglilinaw sa maraming paksa na nauugnay sa Reporma sa Pagbabayad sa Kalusugan ng Pag-uugali. Para sa mga FAQ na nauugnay sa mga IGT, pakitingnan dito.
Talaan ng mga Nilalaman
Pagsusuri/Pagtitiyak ng Kalidad (UR/QA) ng Mga Serbisyong Pang-administratibo at Paggamit
Mga Rate ng Talamak na Psychiatric Inpatient
Mga Rate ng Narcotic Treatment Programa (NTP).
Substance Use Disorder (SUD) Rate ng Residential
Mga Rate ng Krisis sa Mobile
Pangkalahatang Impormasyon sa Rate
Pangkalahatang Pagsingil at Pag-coding
Mga Online na Session sa Pagsasanay (Idinagdag ang seksyon noong 7/14/2025)
Pagsingil sa Graduate/Mag-aaral
Mga Serbisyo sa Interpretasyon
Oras ng Di-Direktang Pag-aalaga ng Pasyente
Maramihang Serbisyo ng Grupo
Mga Serbisyo sa Pagsusuri at Pamamahala (E&M).
Mga Serbisyong Non-E&M Therapy
Pagsusuri/Pagtitiyak ng Kalidad (UR/QA) ng Mga Serbisyong Pang-administratibo at Paggamit
Paano naghahabol ang mga county para sa Mga Serbisyong Pang-administratibo at Pagsusuri sa Paggamit at Pagtitiyak ng Kalidad sa ilalim ng Reporma sa Pagbabayad ng BH?
Ang pag-claim para sa mga serbisyong administratibo at UR/QA ay hindi nagbago sa ilalim ng Payment Reform at mananatili sa ilalim ng kasalukuyang proseso ng Certified Public Expenditure (CPE). Kada-kapat at taun-taon, ang mga county ay magsusumite ng mga paghahabol para sa mga serbisyong administratibo at UR/QA na ipagkakasundo sa gastos. Bagama't ang prosesong ito ay mananatiling magkasundo sa gastos, ang DHCS ay nakatuon sa pagpapabuti ng kahusayan ng prosesong ito upang mabawasan ang administratibong pasanin sa mga county. Ang DHCS ay naglathala ng BHIN 23-049 Administration and Utilization Review/Quality Assurance (UR/QA) Reimbursement Under Payment Reform at maglalathala ng karagdagang gabay sa paksang ito kapag ito ay magagamit na.
Kailangan bang kumpletuhin ng mga county ang mga ulat sa gastos para sa Administrative Services at UR/QA?
Oo, kailangang magsumite ang mga county ng panghuling invoice na sumasalamin sa mga aktwal na gastos bago ang ika-31 ng Disyembre kasunod ng pagsasara ng taon ng pananalapi. Ang huling invoice ay sasailalim sa pag-audit. Mangyaring tingnan ang BHIN 23-049 para sa karagdagang impormasyon.
Ano ang hitsura ng mga pag-audit sa ilalim ng bagong proseso ng pag-uulat ng gastos?
Ang DHCS ay kasalukuyang nagsusumikap upang tapusin ang isang proseso ng pag-audit na hindi gaanong pabigat sa mga county kaysa sa mga nakaraang pag-audit. Ang DHCS ay maglalathala ng Paunawa sa Impormasyon sa paksang ito na may gabay sa prosesong ito na malamang na mapanatili ang karamihan sa kasalukuyang proseso ng pag-claim.
Maaari bang pondohan ang Mga Serbisyong Pang-administratibo at URQA ng Intergovernmental Transfers (IGTs)? (Na-update 6/10/25)
Hindi. Magagamit lamang ang mga IGT para pondohan ang mga direktang serbisyo. Ang DHCS ay patuloy na magpapatunay sa mga pampublikong paggasta na naaayon sa kasalukuyang mga kasanayan. Ang Administrative Services at UR/QA reimbursement process ay hindi nagbago sa ilalim ng Payment Reform. Inilathala ng DHCS ang BHIN 23-049 upang magbigay ng gabay sa pamamaraang ito. Magbibigay ang DHCS ng karagdagang gabay sa paglalaan ng gastos para sa mga serbisyong administratibo at UR/QA sa ilalim ng Reporma sa Pagbabayad.
Mga Rate ng Talamak na Psychiatric Inpatient
Why aren’t professional fees included in the inpatient rate?
Simula sa Hulyo 1, 2023, Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) at Fee for Service Medi-Cal (FFS) na mga ospital ay binabayaran ng isang bundle na rate para sa mga regular at pantulong na serbisyo. Ibinabalik ng Mental Health Plans (MHPs) ang mga propesyonal na serbisyong ibinigay sa parehong SD/MC at FFS na mga ospital at magsumite ng mga claim para sa federal reimbursement sa SD/MC claiming system gamit ang 837P.
Nag-deploy ang DHCS ng pagbabago ng system sa SD/MC noong Mayo 9, 2023 na nagpapahintulot sa mga county na mag-claim para sa mga propesyonal na serbisyong ibinibigay sa mga ospital ng SD/MC bilang mga serbisyo ng outpatient bilang karagdagan sa mga regular at pantulong na serbisyo. Ang SMHS Billing Manual ay nagpapakita ng update na ito at makikita sa Medi-Cal County Customer Services (MedCCC) Library.
Ang mga propesyonal na bayarin ay binabayaran sa ilalim ng iskedyul ng bayad sa mga serbisyo ng outpatient. Ito ay kinakailangan ng CMS bilang pag-apruba sa DHCS State Plan Amendment 23-015, hindi sa patakaran ng DHCS. Babayaran ang mga county para sa mga propesyonal na serbisyo gamit ang mga rate ng outpatient na inilathala dito.
Paano ibabalik ang mga rate ng Fee-For-Service (FFS) at Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) Hospital Administrative Day para sa inpatient?
Para sa mga ospital ng FFS, ang pagbuo ng administrative day rate at ang pamamaraan nito ay hindi nagbago noong 2023. Magpapatuloy ang paglalathala ng DHCS ng rate na ito taun-taon. Ang kasalukuyang mga rate ay nai-publish dito.
Simula noong Hulyo 1, 2024, ang parehong mga rate ng araw ng pangangasiwa ay nalalapat sa mga ospital ng SD/MC.
Mga Rate ng Narcotic Treatment Programa (NTP).
Ang mga serbisyo sa pagpapayo sa NTP ay maibabalik sa parehong araw ng mga serbisyo sa tirahan? (Na-update 6/10/25)
Alam ng DHCS na ang mga provider ay maaaring nagkaroon ng mga claim para sa mga serbisyo ng Narcotic Treatment Program (NTP) sa isang miyembro ng Medi-Cal sa parehong araw ng iba pang mga serbisyo ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS), partikular ang residential treatment, na tinanggihan. Gaya ng nilinaw sa MHSUD IN 17-039, kapag ang isang miyembro ay nangangailangan ng Medications for Addiction Treatment (MAT) bilang bahagi ng kanilang plano sa paggamot, ang mga serbisyo ng NTP (kabilang ang methadone dosing, individual counseling, at group counseling) ay ibabalik sa parehong araw ng anumang iba pang serbisyo ng DMC-ODS upang matiyak ang pagbabayad sa lahat ng provider. In-update ng DHCS ang sistema ng pagsingil upang bigyang-daan ang mga county na magsumite ng mga paghahabol para sa mga serbisyo ng NTP sa parehong petsa ng iba pang mga serbisyo ng DMC-ODS sa sistema ng pagsingil ng Short-Doyle Medi-Cal nang hindi na-lock out. Ang mga update sa sistema ng pagsingil ay ipinatupad nang retroactive. Ang Mga Service Table, na makikita sa MedCCC Library, ay na-update din.
Ano ang kasama sa NTP Dosing Bundle?
Ang mga salik sa gastos na kasama sa mga pagkalkula ng dosing ng NTP ay:
- Pisikal na Pagsusulit
- Pagsusuri sa Droga
- Pagsusuri sa Intake
- Pangangasiwa ng Direktor ng Medikal
- Pagsusuri sa Tuberculosis (TB).
- Pagsusuri sa Syphilis
- Pagsusuri sa HIV
- Pagsusuri sa Hepatitis C
- Pagsusuri sa Droga
- Licensed Vocational Nurse (LVN) Dosing
- Registered Nurse (RN) Dosing
- Mga Gastos sa Sangkap
Para sa mga bahaging kasama sa rate ng dosing ng NTP gaya ng pisikal na pagsusulit, hindi maaaring singilin ng mga provider at county ang mga hiwalay at bukod sa naka-bundle na rate. Ang mga rate ng NTP ay matatagpuan dito.
Substance Use Disorder (SUD) Rate ng Residential
Kasama ba sa DMC Residential Rate ang Care Coordination, Recovery Services, at Medications for Addiction Treatment (MAT)?
Pinapayagan ng DHCS ang hiwalay na pagsingil para sa Care Coordination, Recovery Services, at MAT bilang karagdagan sa per diem residential rate hanggang sa karagdagang abiso. Nilalayon ng DHCS na isama ang mga serbisyong ito sa naka-bundle na rate sa isang punto sa hinaharap at ipapaalam ang pagbabago bago ito ipatupad.
Natutugunan ba ng mga serbisyong ito (Koordinasyon ng Pangangalaga, Mga Serbisyo sa Pagbawi, at MAT) ang pinakamababang pang-araw-araw na kinakailangan sa serbisyo para sa rate ng araw ng tirahan?
Upang matanggap ang residential day rate, ang isang residential provider ay kailangang magbigay ng hindi bababa sa isa sa mga sumusunod na bahagi ng serbisyo: Pagtatasa, pagpapayo, therapy sa pamilya, serbisyo sa gamot, edukasyon sa pasyente, o SUD crisis intervention service.
Care Coordination, Peer Support Specialist na serbisyo, MAT para sa Opioid Use Disorder (OUD) at MAT para sa Alcohol Use Disorder (AUD) ay binabayaran nang hiwalay sa per diem rate.
Kapag ibinigay ng isang SUD residential Programa, maaari bang idokumento ang mga serbisyong ito (Care Coordination, Recovery Services, at MAT) sa pang-araw-araw na tala hangga't may hiwalay na paghahabol para sa mga serbisyong iyon?
Ang DHCS ay nangangailangan ng hindi bababa sa isang progress note para sa mga serbisyong sinisingil araw-araw o bilang isang naka-bundle na serbisyo. Ang progress note ay dapat na sumusuporta sa mga serbisyong ibinigay at kasama ang lahat ng progress note na kinakailangan na nakabalangkas sa BHIN 23-068. Halimbawa, kine-claim ang Therapeutic Foster Care (TFC) batay sa 24 na oras na pagdaragdag, at kinakailangan ang isang tala sa pag-unlad para sa bawat yunit ng serbisyong inihatid. Ang lingguhan o pana-panahong mga tala sa pag-unlad ay hindi maaaring gamitin bilang kapalit ng mga indibidwal na tala ng pag-unlad para sa bawat yunit ng serbisyo.
Mayroong ilang (medyo bihirang) mga sitwasyon kung saan ang isang naka-bundle na serbisyo ay maaaring maihatid nang sabay-sabay sa pangalawang serbisyo na hindi kasama sa naka-bundle na rate at maaaring i-claim nang hiwalay. Sa mga kasong ito, dapat ay mayroon ding tala sa pag-unlad upang suportahan ang pangalawa, hindi naka-bundle na serbisyo. Halimbawa, ang mga serbisyo ng Medi-Cal Peer Support Specialist ay maaaring kunin sa parehong araw ng, at hiwalay sa, mga serbisyo sa tirahan o araw. Sa sitwasyong ito, ang DHCS ay mangangailangan ng isang progress note para sa bundle na residential o day service, at isang hiwalay na progress note upang suportahan ang karagdagang, unbundle na claim para sa mga serbisyo ng Medi-Cal Peer Support Specialist.
Nalalapat ang mga kinakailangang ito kahit na ang mga naka-bundle at hindi naka-bundle na serbisyo ay inihahatid ng parehong provider o ng iba't ibang provider.
Sanggunian BHIN 23-068 at MedCCC Library na naglalaman ng mga manual sa pagsingil ng SMHS, DMC, at DMC-ODS
Ang mga serbisyo ba ng gamot ay sinisingil nang hiwalay o kasama sa naka-bundle na rate?
Ang mga serbisyo ng gamot ay naiiba sa MAT at kasama sa naka-bundle na rate para sa mga serbisyo sa Residential.
Mga Rate ng Krisis sa Mobile
Anong mga variable ang ginamit para bumuo ng encounter rate? (Na-update 6/10/25)
DHCS referenced both the Crisis Resource Need Calculator developed from the National Association of State Mental Health Directors (NASMHPD) and a DHCS report titled “Assessing the Continuum of Care for Behavioral Health Services in California” to develop the Mobile Crisis encounter rates.
Kasama sa mga variable na isinasaalang-alang sa pagkalkula ng rate ang: ang tinantyang bilang ng mga Mobile Crisis team na kailangan batay sa Crisis Resource Need Calculator, tinantyang oras ng paglalakbay, tinantyang bilang ng mga engkwentro, county hourly rate para sa Mobile Crisis team at average na rate ng county para sa mga Mobile Crisis team - parehong mula sa FY 2023/24 MH/DMC Outpatient na Oras ng County, at direktang standby na oras ng serbisyo ng County, at direktang standby na oras ng serbisyo ng County. Para sa mga sumusunod na Fiscal Years, taun-taon ina-update ng DHCS ang mga rate ng mobile crisis encounter gamit ang Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) Home Health Agency Market Basket Index upang i-account ang inflation.
Higit pang impormasyon sa mga pinagmumulan ng data na nag-ambag sa pagpapaunlad ng rate ay matatagpuan dito: BHIN 23-017.
Paano isinasaalang-alang ang mileage at transportasyon?
Ang oras at transportasyon para sa mobile crisis team ay binuo sa mobile crisis rate. Para sa mga mobile crisis encounter, ang mileage ay masisingil kapag ang Mobile Crisis team ay nag-ayos para sa pasyente na maihatid sa mas mataas na antas ng pangangalaga gamit ang HCPCS code A0140 (Transportation, mileage). Ang oras na kinakailangan para sa transportasyong ito at mainit na handoff ay maaaring singilin sa ilalim ng HCPCS code T2007 (Transportasyon, oras ng paghihintay).
Ang higit pang impormasyon sa mga billing code na may kaugnayan sa Mobile Crisis ay matatagpuan sa MedCCC Library.
Ang mga rate ba para sa EMT at paramedics ay idaragdag sa kasalukuyang rate?
Hindi, ang kasalukuyang mga rate para sa mga HCPCS code na mileage ng transportasyon (A0140) at oras ng paghihintay sa transportasyon (T2007) ay hindi batay sa uri ng provider. Para sa mga code na ito, mayroong iisang rate sa bawat county at lahat ng uri ng provider na bahagi ng mobile crisis team ay maaaring gumamit ng mga code na ito.
Pangkalahatang Impormasyon sa Rate
Bakit naglalathala ang DHCS ng mga rate para sa pinalawak na Mga Serbisyo ng DMS-ODS para sa lahat ng county ng DMC (State Plan)?
In accordance with BHIN 22-003, “Beneficiaries under age 21 are entitled to receive all medically necessary services coverable under 42 U.S.C. § 1396d(a) whether or not the services are in the state’s Medicaid Plan, including all DMC-ODS services, even if they reside in a DMC county.” Therefore, DMC-State Plan counties are obligated to provide DMC-ODS services to EPSDT beneficiaries (i.e., beneficiaries under 21 enrolled in a full scope aid code).
Ang mga rate ba ay binabayaran sa mga county kasama ang oras ng paglalakbay at dokumentasyon?
Sa pagbuo ng CalAIM Behavioral Health Payment Reform Fee Schedule rate ng Outpatient, kinolekta ng DHCS ang impormasyon ng gastos mula sa direktang mga provider ng SMHS outpatient sa bawat county para sa SFY 2020-21. Kasama sa impormasyon ang mga gastos sa benepisyo ng empleyado, mga gastos sa pangangasiwa sa klinika at kawani ng suporta, mga gastos sa pagpapatakbo ng klinika, at mga hindi direktang gastos sa klinika. Ginamit ng DHCS ang data na ito bilang batayan ng mga fully load na rate para sa mga serbisyo ng outpatient. Ang isang ganap na na-load na rate ay isinasaalang-alang ang oras ng kawani na ginugol sa direktang pangangalaga sa pasyente; oras ng kawani na hindi ginugol sa direktang pangangalaga ng pasyente (hal., oras na ginugol sa dokumentasyon, paglalakbay, at bayad na oras ng bakasyon); kabuuang kabayaran sa kawani (hal., suweldo at sahod, benepisyo, bonus, at iba pang mga insentibo); at anumang direkta at hindi direktang overhead at mga gastos sa pagpapatakbo.
Sa kritikal na paraan, para maiwasang madisinsentibo ang paghahatid ng mga serbisyong nakabatay sa larangan na naaangkop sa klinika, dapat isaalang-alang ng mga county ang pagpapatupad ng mga pagkakaiba/pagpapahusay ng rate na tumutukoy sa mas mababang mga pamantayan sa pagiging produktibo at ang oras ng paglalakbay at mga gastos na nauugnay sa mga serbisyo sa bahay, mga serbisyong nakabatay sa kalye, at mga serbisyong inihatid. sa iba pang di-klinikal na mga setting sa komunidad
Pangkalahatang Pagsingil at Pag-coding
Ano ang mga pinakamahusay na mapagkukunan ng impormasyon ng CPT Code na dapat regular na konsultahin ng mga county para sa naaangkop na mga kasanayan sa coding?
The American Medical Association’s (AMA) CPT codebooks provide a more complete description of the CPT codes and of the standard rules governing code use and selection. The CPT codebook will help answer questions such as: which services a code encompasses, how to select a unit of a particular code and which providers can claim for a particular service.
A common question that DHCS receives is when a unit of time for a specific code should be claimed. The 2024 CPT codebook states: “The CPT code set contains many codes with a time basis for selection. The following standards shall apply to time measurement, unless there are code or code-range specific instructions in guidelines, parenthetical instructions, or code descriptions to the contrary. A unit of time is attained when the mid-point is passed. For example, an hour is attained when 31 minutes have elapsed (more than midway between zero and 60 minutes). A second hour is attained when a total of 91 minutes has elapsed.” Similarly, there was an inquiry as to whether the services associated with evaluation and management CPT codes 99202-99215 could “include prescribing medication related to an alcohol use disorder.” Page 14 of the 2024 CPT codebook lists the services that are included in each evaluation and management code when those codes are selected on the basis of time. “Ordering medications, tests, or procedures” is one of the services listed.
Please note that DHCS’ rules may be more restrictive than the rules described in the CPT codebook. As a result, the CPT codebook should be used in conjunction with the billing manuals, located here.
Maaari bang maniningil ang mga provider para sa mga serbisyo kapag wala ang miyembro?
If the service code billed is a member care code claimable service, time means time spent with the member for the purpose of providing healthcare. If the code billed specifies activities that are not direct member care but that are for the benefit of the member or the member’s support persons, those activities are allowed, so long as activities are being conducted that would be billable if the member was present. For example, CPT code 99202 (office or other outpatient visit) includes “medically appropriate history and/or examination” as part of the services described by the code. According to the Evaluation and Management Services Guidelines in the 2024 CPT codebook, this means “the care team may collect information, e.g., by electronic health portal or questionnaire.” If consolidating and synthesizing clinical information which is a part of the member’s medical record to make recommendations for treatment or to make a medical diagnosis, then the activity would count as service time and is claimable even in the event the member is not present. If the service code billed specifies a case management service or a consulting service on behalf of the member, those activities are allowed. In those situations, claimable service time is time spent consulting on behalf of the member with specialist(s) and/or with the member’s support person(s). Claimable service time does not include travel time, administrative activities, chart review, documentation, utilization review and quality assurance activities or other activities a provider engages in that are either already included in the rate for the service code or are claimed separately by the county.
Ang DHCS ba ay nagbibigay o nag-eendorso ng Electronic Health Records (EHR) system ng platform ng pagsingil?
Ang mga Departamento ng Kalusugan ng Pag-uugali ng County ay responsable para sa pagpili at pagkuha ng isang EHR at iba pang imprastraktura ng IT. Hindi ibinibigay ng DHCS ang mga mapagkukunang ito at hindi nag-eendorso o nagrerekomenda ng anumang partikular na produkto o vendor. Dapat pumili ang mga county ng vendor at produkto na pinakaangkop sa mga pangangailangan at mapagkukunang pinansyal ng county.
Mga Online na Session sa Pagsasanay (Idinagdag ang seksyon noong 7/14/2025)
Saan mahahanap ng mga provider at county ang mga materyales sa pagsasanay sa reporma sa pagbabayad ng BH?
Nakipagkontrata ang DHCS sa Catalyst Center para gumawa ng online na serye ng pagsasanay para sa mga provider ng Medi-Cal at mga departamento ng BH ng county na may kaugnayan sa pagpapatupad ng BH Payment Reform.
Slides and recordings of the trainings in this series can be accessed by creating a free account at: https://www.catalyst-center.org/learnupon. Use the term “Payment Reform Series” in the Catalog search functionn to find the trainings or contact the Catalyst Center at youth@catalyst-center.org for more information on how to access these trainings.
Tinutugunan ng mga pagsasanay ng Catalyst Center BH Payment Reform ang mga sumusunod na paksa:
-
Isang Update sa Pagpapatupad (Marso 6, 2025): Layunin at layunin ng Reporma sa Pagbabayad, paghahanda para sa pagbabayad na nakabatay sa halaga, mga pagsasaayos sa pagbibigay ng serbisyo, mga implikasyon para sa gawaing nakabatay sa field, pagpapasimple ng dokumentasyon, at mga kinakailangang pagbabago sa kultura.
-
Mga Pangunahing Kaalaman at Mga Karaniwang Hamon ng CPT (Marso 27, 2025): Mga Karaniwang Kasalukuyang Procedural Terminology (CPT ® ) na mga code na ginagamit sa mga programa ng SMH at DMS-ODS, lockout, paggamit ng mga modifier, pagbabago sa mga serbisyo ng collateral, masisingil kumpara sa hindi masisingil na oras, at epektibong mga diskarte sa coding gamit ang mga halimbawa ng case.
-
Mga Pinakamahuhusay na Kasanayan sa QA at Pagsingil (Abril 24, 2025): Mga pagbabago sa dokumentasyon, mga pagsasaayos ng Quality Assurance (QA) (kabilang ang pag-streamline ng mga daloy ng trabaho ng QA para sa katatagan ng pananalapi), mga pinakamahusay na kasanayan sa pagsingil/pag-claim, mga ulat sa EHR, pagkakasundo ng mga claim, at pamamahala sa pagtanggi.
-
Pamamahala para sa Tagumpay (Mayo 22, 2025): Programmatic na mga diskarte sa pagsubaybay kabilang ang mga istruktura ng gastos, pagkalkula ng rate ng provider, mga diskarte sa negosasyon sa kontrata, pamamahala sa pagiging produktibo, pag-iwas sa lockout, pagsasama ng telehealth, at mga pagbabago sa daloy ng trabaho.
-
Isang Buod at Talakayan (Hunyo 26, 2025): Pagsusuri ng mga pangunahing takeaway mula sa mga naunang session na nauugnay sa pagpapatupad ng reporma sa pagbabayad ng BH, mga paalala sa code ng CPT ® , mga update sa Hulyo sa mga code para sa mga serbisyo ng Community Health Worker, talakayan sa mga sitwasyon sa pag-coding, at pagtugon sa mga tanong.
Pagsingil sa Graduate/Mag-aaral
How can counties claim for clinical services provided by master’s degree students and non-licensed PhD students working in a field practicum? (Updated 6/10/25)
In California, master’s degree students and non-licensed PhD students who are working in a field practicum may provide clinical services within their scope of practice under the supervision of a licensed behavioral health professional. The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) approved California’s State Plan Amendment (SPA) which clarified the role of practicum students as SMHS and DMC/DMC-ODS providers. The effective date of the SPA was retroactive to July 1, 2023.
DHCS updated the Short-Doyle Medi-Cal claiming system to allow master’s degree students and non-licensed PhD students who are working in a field practicum to use appropriate Common Procedural Terminology (CPT) codes to claim for reimbursement and assigned county behavioral health fee schedule rates for students who are working in a field practicum. Counties can submit held claims for students or replace denied claims for dates of service on or after July 1, 2023, subject to claiming time limits.
Ang mga mag-aaral na nagbibigay ng mga klinikal na interbensyon sa loob ng kanilang saklaw ng pagsasanay ay dapat gumamit ng naaangkop na mga CPT code na may HL modifier upang mag-claim para sa reimbursement at isama ang kanilang National Provider Identifier (NPI) at ang taxonomy code ng kanilang supervising clinician.
Mga Serbisyo sa Interpretasyon
Sa anong mga sitwasyon dapat mag-claim ang isang county para sa interpretasyon sa bibig o sign language?
Ang isang paghahabol para sa interpretasyon ay dapat isumite kapag ang provider at ang pasyente ay hindi maaaring makipag-usap sa parehong wika, at ang provider ay gumagamit ng isang on-site na interpreter at/o indibidwal na sinanay sa medikal na interpretasyon upang magbigay ng medikal na interpretasyon.
Ang oras ng interpretasyon ay maaaring hindi lumampas sa oras na ginugol sa pagbibigay ng pangunahing serbisyo. Halimbawa, kung ang isang session ng therapy ay tumagal ng 45 minuto, ang maximum na tatlong unit ng T1013 ay maaaring i-claim.
Ang interpretasyon ay hindi maaaring i-claim sa panahon ng isang inpatient o residential stay dahil ang halaga ng interpretasyon ay kasama sa residential rate sa Drug Medi-Cal (DMC) o Specialty Mental Health (SMH) system. Hindi rin maaaring i-claim ang interpretasyon para sa automated/digital translation o relay services.
Aling taxonomy code ang dapat isama sa isang claim para sa mga serbisyo ng interpretasyon? (Na-update 9/10/24)
Dapat kasama sa isang claim para sa interpretasyon, T1013 (sign language o oral interpretive services), ang taxonomy code at NPI ng indibidwal na nagbigay ng pangunahing serbisyo. Ang karaniwang rate sa bawat yunit ng oral o sign language na interpretasyon ay batay sa data ng Bureau of Labor Statistics. Ang isang unit ng T1013 ay binabayaran ng $30.
Mga Serbisyong Collateral
Does Medi-Cal cover and reimburse for services provided to a beneficiary’s supports when a beneficiary is not present?
Yes, certain Medicaid covered services include services provided to a beneficiary’s supports when a beneficiary is not present. Supplement 3 to Attachment 3.1-A describes the Specialty Mental Health Services (SMHS), Substance Use Disorder Treatment Services (DMC), and Expanded Substance Use Disorder Treatment Services (DMC-ODS) that are available to Medicaid (Medi-Cal) beneficiaries. These covered services may include contact with significant support persons or other collaterals who participate in the planning for and treatment of the beneficiary. If the covered service requires that the beneficiary is present, then the collateral contact must occur when the beneficiary is present. If the covered service does not require the beneficiary to be present, the collateral contact may occur when the beneficiary is not present. The updated DHCS Short Doyle Medi-Cal Manuals are located here. Codes associated with new provider types in the SMHS Delivery System can be found here.
Mga Licensed Vocational Nurse (LVNs) at Licensed Psychiatric Technicians (LPTs) sa Specialty Mental Health Services at Drug Medi-Cal
Ang mga Licensed Vocational Nurse (LVNs) at Licensed Psychiatric Technicians (LPTs) na may wastong edukasyon at sertipikasyon, sa ilalim ng pangangasiwa ng Rehistradong Nars o Doktor, ay maaaring magbigay ng mga gamot nang pasalita o intravenously sa mga pasyente sa sistema ng paghahatid ng Specialty Mental Health? (Na-update 9/10/24)
LVNs and LPTs are recognized provider types of SMHS within their scope of practice, as established in Supplement 3 to Attachment 3.1-A of California’s Medicaid State Plan.
Maaari silang magpatuloy sa pagbibigay ng gamot at maaaring mag-claim para sa paggawa nito. Mangyaring sumangguni sa pinakabagong Service Table, na makikita sa MedCCC Library, para sa mga code na maaaring i-claim ng mga LVN at LPT.
Ang mga LVN at LPT ba ay kinikilalang mga tagapagbigay ng serbisyo ng DMC at DMC-ODS? (Na-update 6/10/25)
Oo. Inaprubahan ng CMS ang State Plan Amendment (SPA) 23-0026 na nagdagdag ng mga LVN at LPT sa listahan ng mga kinikilalang uri ng provider para sa mga serbisyo ng DMC at DMC-ODS. Ang SPA ay naging epektibo noong Hulyo 1, 2023. In-update ng DHCS ang sistema ng pag-claim ng Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) upang ibalik ang mga claim para sa mga serbisyo ng outpatient na DMC at DMC-ODS na ibinibigay ng mga LVN nang retroactive hanggang Hulyo 1, 2023.
Ang mga Medical Assistant (MA) ba ay kinikilalang mga tagapagbigay ng serbisyo ng SMHS, DMC, at DMC-ODS? (Na-update 5/30/25)
Oo. Inaprubahan ng CMS ang State Plan Amendment (SPA) 23-0026 na nagdagdag ng mga MA sa listahan ng mga kinikilalang uri ng provider para sa mga serbisyo ng SMH, DMC, at DMC-ODS. Ang SPA ay naging epektibo noong Hulyo 1, 2023. In-update din ng DHCS ang sistema ng pag-claim ng Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) upang ibalik ang mga claim para sa mga serbisyo ng outpatient na SMH, DMC, at DMC-ODS na ibinibigay ng MAs na retroactive hanggang Hulyo 1, 2023.
Oras ng Di-Direktang Pag-aalaga ng Pasyente
Babayaran ba ang mga county para sa oras na ginugol sa paghahanda upang makita ang isang pasyente at oras na ginugol sa mga aktibidad pagkatapos ng serbisyo?
Counties should only consider direct patient care time, as defined in the billing manual, when choosing the most appropriate code to bill. However, this does not mean that counties would not be reimbursed for activities such as chart review, documentation, and other activities associated with preparing to see a patient or post service time. The rates DHCS pays to counties are adjusted to incorporate the cost for staff time not spent on direct patient care, which includes activities the provider engages in before and after seeing a patient, and “no shows”.
Maramihang Serbisyo ng Grupo
Paano naghahabol ang mga county para sa mga serbisyo ng grupo kung ang parehong benepisyaryo ay makikita sa ilang sesyon ng grupo sa parehong araw? (Na-update 6/10/25)
Sa ilalim ng CalAIM, kung ang isang provider ay nagbibigay ng dalawang serbisyo ng outpatient sa parehong benepisyaryo sa parehong araw sa dalawa o higit pang magkahiwalay na engkwentro, ang lahat ng engkwentro ay dapat i-claim bilang isang serbisyo upang matiyak na ang mga karagdagang engkwentro ay hindi tatanggihan bilang mga duplicate na serbisyo.
Gayunpaman, kinikilala ng DHCS na maaaring mahirap subaybayan kapag ang isang benepisyaryo ay nakita sa ilang mga sesyon ng grupo sa parehong araw. Samakatuwid, in-update ng DHCS ang sistema ng pag-claim ng Short-Doyle Medi-Cal upang payagan ang mga county na mag-claim ng reimbursement para sa higit sa isang serbisyo ng grupo na ibinigay sa parehong benepisyaryo ng parehong provider sa parehong araw. Maaaring mag-claim ang mga county ng higit sa isang beses para sa parehong benepisyaryo, sa parehong araw, para sa kaukulang serbisyo ng grupo .
Mga Bagong Uri ng Provider
Aling mga provider ang bagong kwalipikadong mag-claim para sa mga serbisyo sa Specialty Mental Health Services (SMHS), Drug Medi-Cal (DMC)-Organized Delivery System (ODS), at DMC delivery system?
Idinagdag ng State Plan Amendment (SPA) 23-0026 ang mga uri ng tagapagbigay ng pag-render na nakalista sa ibaba sa sistema ng pag-claim ng Short-Doyle, na epektibo sa Hulyo 1, 2023.
Ang mga uri ng provider na bagong kwalipikadong mag-claim para sa mga serbisyo sa sistema ng paghahatid ng SMHS ay:
- Medical Assistant (MA)
- Nurse Practitioner/Clinical Nurse Specialist Clinical Trainee
- Psychologist Clinical Trainee
- Clinical Social Worker (LCSW) Clinical Trainee
- Kasal at Family Therapist (MFT) Clinical Trainee
- Professional Counselor (LPCC) Clinical Trainee
- Psychiatric Technician Clinical Trainee
- Registered Nurse (RN) Clinical Trainee
- Vocational Nurse Clinical Trainee
- Occupational Therapist Clinical Trainee
- Pharmacist Clinical Trainee
- Physician Assistant (PA) Clinical Trainee
- Medikal na Estudyante sa Clerkship (Physician Clinical Trainee)
Ang mga uri ng provider na bagong kwalipikadong i-claim sa DMC at DMC-ODS na mga sistema ng paghahatid ay:
- Katulong na Medikal
- Occupational Therapist
- Licensed Vocational Nurse
- Lisensyadong Psychiatric Technician
- Nars Practitioner Clinical Trainee
- Psychologist Clinical Trainee
- Clinical Social Worker (LCSW) Clinical Trainee
- Kasal at Family Therapist (MFT) Clinical Trainee
- Professional Clinical Counselor (LPCC) Clinical Trainee
- Psychiatric Technician Clinical Trainee
- Nakarehistrong Nurse Clinical Trainee
- Vocational Nurse Clinical Trainee
- Occupational Therapist Clinical Trainee
- Pharmacist Clinical Trainee
- Katulong ng Doktor sa Klinikal na Trainee
- Medikal na Estudyante sa Clerkship (Physician Clinical Trainee)
Ano ang Clinical Trainee?
A Clinical Trainee is an unlicensed individual who is enrolled in a post-secondary educational degree program in the State of California that is required for the individual to obtain licensure as a Licensed Mental Health Professional or Licensed Practitioner of the Healing Arts; is participating in a practicum, clerkship, or internship approved by the individual’s program; and meets all relevant requirements of the program and/or applicable licensing board to participate in the practicum, clerkship or internship and provides rehabilitative mental health services or substance use disorder treatment services, including, but not limited to, all coursework and supervised practice requirements.
Kapag nag-claim para sa mga serbisyong ibinigay ng Clinical Trainees, anong mga taxonomy code, modifier at karagdagang impormasyon ang dapat iulat sa 837P?
Kapag nag-claim para sa mga clinical trainees, ang mga MHP, mga county ng DMC-ODS, mga county ng DMC at mga kasosyo sa kalakalan ay dapat mag-ulat ng taxonomy code na may unang apat na character na 1774 para sa mga medikal na estudyante sa clerkship o 3902 para sa lahat ng iba pang klinikal na trainees, kasama ang naaangkop na procedure code modifier gaya ng nakasaad sa ibaba upang matukoy ang uri ng clinical trainee. Halimbawa, para mag-claim para sa isang psychiatric diagnostic evaluation (CPT code 90791), gagamit ang isang Social Worker Clinical Trainee ng taxonomy code 3902 at maghahabol para sa psychiatric diagnostic evaluation, gamit ang procedure code: modifier combination 90791:AJ.
In addition to using the appropriate taxonomy and procedure code modifier, the supervisor’s National Provider Identifier (NPI) will also be required on all claims for services rendered by Clinical Trainees.
| Hindi. | Uri ng (mga) Propesyon | Taxonomy | Modifier |
| 1. | Medikal na Estudyante sa Clerkship | 1744 | wala |
| 2. | LCSW, MFT o LPCC Clinical Trainee | 3902 | AJ |
| 3. | Psychologist Clinical Trainee | 3902 | AH |
| 4. | Nakarehistrong Nurse Clinical Trainee | 3902 | TD |
| 5. | Vocational Nurse Clinical Trainee | 3902 | TE |
| 6. | Psychiatric Technician Clinical Trainee | 3902 | HM |
| 7. | Occupational Therapist Clinical Trainee | 3902 | CO |
| 8. | Nurse Practitioner/Clinical Nurse Specialist Clinical Trainee | 3902 | HP |
| 9. | Pharmacist Clinical Trainee | 3902 | HO |
| 10. | Katulong ng Doktor sa Klinikal na Trainee | 3902 | wala |
When claiming for services rendered by a Clinical Trainee, where should the supervisor’s NPI be reported?
When claiming for services provided by a Clinical Trainee, the supervisor’s NPI must be reported at the claim level (loop 2310D) and/or at the service line level (loop 2420D). If the Clinical Trainee has an NPI, they should also report it. Specific details on how to report provider NPIs on 837P claims are documented in the ASCX12 5010 Implementation Guides available for purchase at http://www.wpc-edi.com. Claims for services provided by Clinical Trainees that do not report a supervisor’s NPI will be denied. The county must ensure that the clinician supervising the Clinical Trainee meets the minimum qualifications described by the applicable licensing board.
Short Doyle will validate the supervisor’s NPI against the data in the National Plan & Provider Enumeration System (NPPES). Claims for Clinical Trainees that do not contain a valid supervisor’s NPI will be denied with adjustment group, reason code, and remarks code CO/208/N297.
Kapag nag-claim para sa mga serbisyong ibinigay ng mga Clinical Trainees, maaari bang iulat ang sinuman sa isang supervisory role sa claim?
Wherever mentioned in this document, the “supervisor” refers to the licensed clinician co-signing the progress notes. The licensed clinician co-signing the progress notes accepts the responsibility for the services a clinical trainee has provided for that service date, and this individual’s NPI should be the NPI reported in loop 2310D and/or loop 2420D on the 837P.
Paano tinukoy ang isang Medical Assistant?
Tinutukoy ng State Plan Amendment (SPA) 23-0026 ang isang Medical Assistant bilang isang indibidwal na hindi bababa sa 18 taong gulang, nakakatugon sa lahat ng naaangkop na edukasyon, pagsasanay at/o mga kinakailangan sa sertipikasyon at nagbibigay ng mga serbisyong pang-administratibo, klerikal, at teknikal na suporta, ayon sa kanilang saklaw ng pagsasanay, sa ilalim ng pangangasiwa ng isang lisensyadong doktor at siruhano, o katulong ng batas ng estado, o isang katulong ng estado, o isang katulong na nars, ayon sa saklaw ng kanilang pagsasanay, itinalagang awtoridad sa pangangasiwa ng isang manggagamot at surgeon. Ang lisensyadong manggagamot at surgeon, nurse practitioner, o physician assistant ay dapat na pisikal na naroroon sa pasilidad ng paggamot (medical office o clinic setting) sa panahon ng pagbibigay ng mga serbisyo ng isang medical assistant.
Anong mga taxonomy code ang dapat gamitin ng mga county para i-claim ang mga serbisyong ibinigay ng isang Medical Assistant?
Short Doyle utilizes five-digit validation for the taxonomy code for Medical Assistants. Mental Health Plans (MHP), DMC-ODS counties, DMC counties and trading partners should use taxonomy codes in which the first five characters begins with 363AM for Medical Assistants. Please note that all taxonomy codes beginning with 363A where the fifth character is not “M” will continue to map to the physician assistant provider type in Short Doyle.
Anong mga taxonomy code ang dapat gamitin ng mga county ng DMC at DMC-ODS para i-claim ang mga serbisyong ibinigay ng isang lisensyadong occupational therapist, lisensyadong vocational nurse, at mga lisensyadong psychiatric technician sa DMC-ODS at DMC delivery system?
Ang mga county ng DMC-ODS, mga county ng DMC, at mga kasosyo sa kalakalan ay dapat gumamit ng parehong mga taxonomy code para sa mga uri ng provider na ito na kasalukuyang ginagamit ng Mental Health Plans (MHPs) sa sistema ng paghahatid ng SMHS. Ang unang apat na character ng mga taxonomy code na nauugnay sa lisensyadong occupational therapist, lisensyadong vocational nurse, at lisensyadong psychiatric technician na mga uri ng provider ay nakalista sa talahanayan sa ibaba:
| Uri ng Propesyon | Taxonomy |
| Occupational Therapist | 225X |
| Licensed Vocational Nurse | 164X o 164W |
| Lisensyadong Psychiatric Technician | 106S, 167G o 3747 |
Aling mga procedure code ang maaaring i-claim ng mga bagong kwalipikadong provider na idinagdag ng SPA 23-0026 sa Specialty Mental Health Services, DMC-ODS, at DMC delivery system?
Ang mga code na maaaring i-claim ng bawat bagong kwalipikadong uri ng provider ay nakalista sa Attachment A ng SPA ayon sa sistema ng paghahatid at uri ng provider.
Sa anong rate babayaran ang mga serbisyong ibinigay ng Clinical Trainees?
Services rendered by Clinical Trainees will be reimbursed at the same rate as that of licensed or registered health care professionals within the Clinical Trainees’ profession. To receive the appropriate rate for their profession, Clinical Trainees should use the taxonomy and modifier combinations listed in the table below:
| Hindi. | Uri ng (mga) Propesyon | Taxonomy | Modifier |
| 1. | Medikal na Estudyante sa Clerkship | 1744 | wala |
| 2. | LCSW, MFT o LPCC Clinical Trainee | 3902 | AJ |
| 3. | Psychologist Clinical Trainee | 3902 | AH |
| 4. | Nakarehistrong Nurse Clinical Trainee | 3902 | TD |
| 5. | Vocational Nurse Clinical Trainee | 3902 | TE |
| 6. | Psychiatric Technician Clinical Trainee | 3902 | HM |
| 7. | Occupational Therapist Clinical Trainee | 3902 | CO |
| 8. | Nurse Practitioner/Clinical Nurse Specialist Clinical Trainee | 3902 | HP |
| 9. | Pharmacist Clinical Trainee | 3902 | HO |
| 10. | Katulong ng Doktor sa Klinikal na Trainee | 3902 | wala |
Oras ng Pag-uulat na Higit sa Pangunahing Kodigo ng Pamamaraan para sa Mga Claim na may Mga Petsa ng Serbisyo pagkatapos ng Hunyo 30, 2024 (Idinagdag ang Seksyon 6/18/2024)
Mapapalawig ba ng mga county ang mga CPT ® code gamit ang HCPCS Code G2212 pagkatapos ng Hunyo 30, 2024?
Ang G2212 ay hindi na isang katanggap-tanggap na prolonged service code para sa mga claim na may mga petsa ng serbisyo pagkatapos ng Hunyo 30, 2024. Ang mga linya ng serbisyo na isinumite para sa G2212 na may mga petsa ng serbisyo pagkatapos ng Hunyo 30, 2024 ay tatanggihan. Ang CMS Internet Only Manual (IOM), Publication 100-04, Medicare Claims Processing Manual, Kabanata 12, Seksyon 30.6.15 ay nilinaw na ang G2212 ay isang napakalimitadong code na magagamit lamang sa mga CPT® code 99205 at 99215. Dahil ang mga code na ito ay may alternatibo, na kinikilala ng Medicare na matagal na mga code ng serbisyo (G0316, 99415 at 99416), hindi kinikilala ng Short Doyle ang G2212 para sa mga claim na may mga petsa ng serbisyo pagkatapos ng Hunyo 30, 2024. Bilang kapalit ng G2212, maaaring palawigin ng mga county ang mga Evaluation and Management (E&M) CPT® code, non-E&M assessment CPT® code, at non-E&M therapy na CPT® code sa iba pang HCPCS o CPT® code.
Pakitandaan: Maaaring patuloy na palawigin ng mga county ang mga CPT® code na may G2212 para sa mga claim na may mga petsa ng serbisyo Hulyo 1, 2023 hanggang Hunyo 30, 2024.
Paano mapapalawig ang mga Evaluation and Management (E&M) CPT ® code, non-E&M assessment CPT ® code, at non-E&M therapy CPT ® code para sa mga claim na may mga petsa ng serbisyo pagkatapos ng Hunyo 30, 2024?
Ang mga bagong pangmatagalang code ng serbisyo ay idinagdag sa Short Doyle na nagbibigay-daan sa pagpapalawig ng mga code ng serbisyo sa pagsusuri at pamamahala (E&M) na dati nang napapalawig sa G2212. Para sa mga non-E&M assessment at mga code ng serbisyo ng therapy, maaaring gumamit ang mga county ng pagpapalit ng code kapag lumampas ang serbisyo sa isang partikular na tagal na tinukoy sa Service Table. Maaaring mag-claim ang mga county (Functional definition: Therapy substitute, 15 minuto) sa halip na ang non-E&M therapy na CPT® code kapag ang oras ng serbisyo ay lumampas sa oras na tinukoy ng CPT® code. Maaaring i-claim ng mga county ang T2024 (Functional definition: Assessment substitute, 15 minuto) sa halip na ang non-E&M assessment na CPT® code kapag ang oras ng serbisyo ay lumampas sa oras na tinukoy ng CPT® code. Ang bawat isa sa mga sitwasyong ito ay inilalarawan nang mas detalyado sa ibaba.
Mga Serbisyo sa Pagsusuri at Pamamahala (E&M).
Ano ang mga code ng serbisyo ng Evaluation and Management (E&M) na hindi na mapapalawig sa G2212 para sa mga claim na may mga petsa ng serbisyo pagkatapos ng Hunyo 30, 2024?
Ang mga E&M code na nakalista sa ibaba ay hindi na maaaring palawigin para sa mga paghahabol na may mga petsa ng serbisyo pagkatapos ng Hunyo 30, 2024. Mangyaring sumangguni sa Service Table (matatagpuan sa MedCCC Library) para sa mga maikling kahulugan ng code at higit pang impormasyon sa mga partikular na code.
| SMHS E&M Codes | DMC/DMC-ODS E&M Codes |
| 99205, 99215, 99223, 99233, 99245, 99255, 99236, 99306, 99310, 99345, 99350 | 99205, 99215, 99236, 99306, 99310, 99345, 99350 |
Ano ang mga bagong pangmatagalang code ng serbisyo na gagamitin upang palawigin ang mga E&M code na nakalista sa itaas para sa mga paghahabol na may mga petsa ng serbisyo pagkatapos ng Hunyo 30, 2024?
Ang mga sumusunod na pangmatagalang code ng serbisyo ay naidagdag sa Short Doyle.
| Matagal na Code | Sistema ng Paghahatid kung saan Idinagdag ang Code | Prolonged Code Definition mula sa 2024 American Medical Association Code Book |
| G0316 | SMHS, DMC, DMC-ODS | Ang matagal na pagsusuri sa inpatient sa ospital o pagmamasid sa pangangalaga at (mga) serbisyo ng pamamahala na lampas sa kabuuang oras para sa pangunahing serbisyo (kapag napili ang pangunahing serbisyo gamit ang oras sa petsa ng pangunahing na serbisyo); bawat karagdagang 15 minuto ng manggagamot o kwalipikadong propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan, mayroon man o walang direktang pakikipag-ugnayan sa pasyente. |
| 99415 | SMHS, DMC, DMC-ODS | Matagal na klinikal na serbisyo ng kawani (ang serbisyo na lampas sa pinakamataas na oras sa saklaw ng kabuuang oras ng serbisyo) sa panahon ng pagsusuri at serbisyo ng pamamahala sa opisina o outpatient setting, direktang pakikipag-ugnayan sa pasyente sa pangangasiwa ng manggagamot; unang oras. |
| 99416 | SMHS, DMC, DMC-ODS | Matagal na klinikal na serbisyo ng kawani (ang serbisyo na lampas sa pinakamataas na oras sa saklaw ng kabuuang oras ng serbisyo) sa panahon ng pagsusuri at serbisyo ng pamamahala sa opisina o outpatient setting, direktang pakikipag-ugnayan sa pasyente sa pangangasiwa ng manggagamot; bawat karagdagang 30 minuto. |
| 99417 | SMHS, DMC- ODS | Ang matagal na pagsusuri sa outpatient at (mga) serbisyo ng pamamahala na mayroon o walang direktang pakikipag-ugnayan sa pasyente na lampas sa kinakailangang oras ng pangunahing serbisyo kapag ang pangunahing antas ng serbisyo ay pinili gamit ang kabuuang oras, bawat 15 minuto ng kabuuang oras. |
| 99418 | SMHS, DMC- ODS | Ang matagal na pagsusuri sa inpatient o obserbasyon at (mga) serbisyo ng pamamahala na mayroon o walang direktang pakikipag-ugnayan sa pasyente na lampas sa kinakailangang oras ng pangunahing serbisyo kapag pinili ang antas ng pangunahing serbisyo gamit ang kabuuang oras, bawat 15 minuto ng kabuuang oras. |
Aling mga E&M code ang maaaring palawigin o gamitin sa mga bagong pangmatagalang code ng serbisyo?
Inililista ng talahanayan sa ibaba ang lahat ng E&M code na maaaring palawigin o gamitin sa bawat matagal na code ng serbisyo. Para sa kumpletong paglalarawan ng code, mangyaring sumangguni sa Service Table (matatagpuan sa MedCCC Library).
| Matagal na Code | Mga Kodigo ng Pamamaraan ng SMHS na Maaaring Gamitin sa Pangmatagalang Kodigo na Ito | Mga Code ng Pamamaraan ng DMC/DMC-ODS na Maaaring Gamitin kasama ng Pangmatagalang Code na Ito |
| G0316 | 99223, 99233, 99236 | 99236 |
| 99415 | 99202, 99203, 99204, 99205, 99212, 99213, 99214, 99215 | 99202, 99203, 99204, 99205, 99212, 99213, 99214, 99215 |
| 99416 | 99202, 99203, 99204, 99205, 99212, 99213, 99214, 99215, 99415 | 99202, 99203, 99204, 99205, 99212, 99213, 99214, 99215 |
| 99417 | 99245, 99345, 99350 | (DMC-ODS) 99345, 99350 |
| 99418 | 99255, 99306, 99310 | (DMC-ODS) 99306, 99310 |
Pakitandaan na ang CPT® code 99202 ay maaaring iulat sa 99415 hangga't ang 99415 ay ginagamit upang mag-ulat ng isang hiwalay, natatanging serbisyo mula sa 99202. Mangyaring sumangguni sa manwal ng NCCI para sa paglilinaw kung ano ang bumubuo sa isang katulad ngunit sapat na natatanging serbisyo.
Paano ginagamit ang mga pangmatagalang code ng serbisyo?
Ang mga E&M code na nakalista sa itaas ay maaaring gamitin kasama ng mga pangmatagalang code ng serbisyo ayon sa mga panuntunang nauugnay sa bawat matagal na code ng serbisyo. Lahat ng uri ng provider na makakapagbigay ng pangunahing procedure code ay karapat-dapat na magbigay ng pangmatagalang code ng serbisyo. Para sa kumpletong listahan ng mga karapat-dapat na uri ng provider at mga halimbawa kung paano gamitin ang bawat pangmatagalang code ng serbisyo, mangyaring sumangguni sa Service Table (na matatagpuan sa MedCCC Library).
| Matagal na Code |
Oras na Kaugnay ng Code | Pangkalahatang Mga Panuntunan sa Pag-claim para sa Code |
| G0316 | 15 minuto | Ang code na ito ay sumusunod sa midpoint rule (kalkulahin ang midpoint at magdagdag ng 1 minuto). Samakatuwid, dapat matugunan o lumampas ang 8 minuto bago ma-claim ang 1 unit ng code na ito. |
| 99415 | 60 minuto | Gumagamit ang code na ito ng totoong midpoint. Dapat matugunan o lumampas ang 30 minuto bago ma-claim ang 1 unit ng code na ito. |
| 99416 | 30 minuto | Gumagamit ang code na ito ng totoong midpoint. Ang code na ito ay isang add-on na code sa 99415 para sa bawat karagdagang 30 minutong lampas sa 99415. Dapat matugunan o lumampas ang 15 minuto bago ma-claim ang 1 unit ng code na ito. |
| 99417 | 15 minuto | Ang code na ito ay kine-claim sa mga flat na 15 minutong pagdaragdag. Dapat matugunan o lumampas ang 15 minuto bago ma-claim ang 1 unit ng code na ito. |
| 99418 | 15 minuto | Ang code na ito ay kine-claim sa mga flat na 15 minutong pagdaragdag. Dapat matugunan o lumampas ang 15 minuto bago ma-claim ang 1 unit ng code na ito. |
Maaari bang gamitin ang 99415 at 99416 para mag-extend ng oras para sa mga E&M code na hindi ang huling code sa isang serye (99202, 99203, 99204, 99212, 99213, at 99214)?
Kapag ginamit ang mga CPT® code na 99415 at 99416 kasabay ng 99202, 99203, 99204, 99212, 99213, at 99214, ang mga CPT® code na 99415 at 99416 ay hindi nagpapalawak ng oras ng mga code na ito. Ang mga CPT® code na 99415 at 99416 ay nag-uulat ng isang natatanging serbisyo na ibinigay sa parehong araw o kasabay sa pangunahing serbisyo. Halimbawa, kung ang isang doktor ay nakakita ng isang pasyente sa umaga sa loob ng 20 minuto at ang pasyente ay bumalik sa hapon para sa isang natatanging 30-minutong session, ang doktor ay maaaring mag-claim ng isang unit ng 99202 para sa pagbisita sa umaga at isang unit ng 99415 para sa pagbisita sa hapon. Para sa karagdagang impormasyon kung paano gamitin ang 99415 at 99416, mangyaring sumangguni sa American Medical Association CPT ® codebook.
Ang mga paghahabol ba ay isinumite na may matagal na mga code ng serbisyo ay hindi kasama sa Medicare Coordination of Benefits (COB)?
Ang mga pangmatagalang code ng serbisyo na 99417 at 99418 ay hindi kasama sa Medicare COB dahil hindi nagre-reimburse ang Medicare para sa mga code na iyon. Gayunpaman, ang Medicare COB ay dapat iulat para sa matagal na mga code ng serbisyo 99415, 99416, at G0316. Kapag ang 99417 ay ginamit upang palawigin ang isang CPT® code, ang parehong mga code ay maaaring iulat sa Medicare. Gayunpaman, hindi babayaran ng Medicare ang mga county para sa matagal na code ng serbisyo na 99417 at 99418.
Ang mga paghahabol ba ay isinumite na may matagal na mga code ng serbisyo ay hindi kasama sa Iba Pang Saklaw na Pangkalusugan?
No. Medi-Cal is the payer of last resort. Therefore, counties must claim reimbursement for services covered by a beneficiary’s other health coverage before claiming reimbursement from Medi-Cal. The claim submitted to Short Doyle must report any payments received from the beneficiary’s other health coverage. Short Doyle reimburses the county the rate listed in the Medi-Cal Behavioral Health Fee Schedule rate less any payments received from the beneficiary’s other health coverage.
For example, Medicare may pay for the primary, but not prolonged service code, such as 99417 and 99418. In this case, SD/MC would still expect to see payment(s) from Medicare or the beneficiary’s OHC reported on the claim.
Non-E&M Assessment Services
Aling mga non-evaluation at management assessment service code ang hindi na palalawigin gamit ang HCPCS code G2212 para sa mga claim na may mga petsa ng serbisyo pagkatapos ng Hunyo 30, 2024?
Ang mga code ng pagtatasa na hindi E&M na nakalista sa ibaba ay hindi na palalawigin sa G2212 para sa mga claim na may mga petsa ng serbisyo pagkatapos ng Hunyo 30, 2024. Mangyaring sumangguni sa naaangkop na Service Table para sa mga kahulugan ng code at higit pang impormasyon sa mga partikular na code na matatagpuan sa loob ng MedCCC Library.
| SMHS Non-E&M Assessment Codes | DMC/DMC-ODS Non-E&M Assessment Codes |
| 90791, 90792, 90885, 90865, 96105, 96110, 96125, 96127, 96146. | 90791, 90792, 90865, 90885 |
Paano palawigin ng mga county ang mga non-E&M assessment service code para sa mga claim na may mga petsa ng serbisyo pagkatapos ng Hunyo 30, 2024?
Substitute assessment code T2024 has been added to Short Doyle. This is a 15-minute code. One unit of T2024 can be claimed for service time passing the midpoint (at 8 minutes). Counties may claim the appropriate units of T2024 instead of the CPT® code listed in the table below when the service time exceeds the maximum time allowed by that CPT® code. The times associated with non-E&M assessment codes are provided below. Please note that some of these codes’ times were changed in FY 2024-25 to align with Medicare. These changes remain the same for FY 2025-2026.
Halimbawa, ang isang Licensed Marriage and Family Therapist (LMFT) na nagbibigay ng 68 minuto ng psychiatric diagnostic evaluation sa isang benepisyaryo ng Medi-Cal lamang ay kukuha ng limang unit ng T2024. Hindi nila kukunin ang 90791. Gayunpaman, kung ang isang kliyente ay may Medicare at Medi-Cal, dapat magsumite ang county ng claim para sa isang unit ng 90791 sa Medicare at isang claim para sa limang unit ng T2024 sa Short Doyle. Para sa higit pang mga halimbawa kung paano mag-claim ng HCPCS code T2024, mangyaring sumangguni sa Service Table (na matatagpuan sa MedCCC Library).
| Code | Oras na Nauugnay sa Code noong FY 2023-24 | Oras na Nauugnay sa Kodigo noong FY 2024-25 | Maximum Time Allowed para sa CPT Code noong FY 2024-25 |
| 90791 | 15 min | 60 min | 67 min |
| 90792 | 15 min | 60 min | 67 min |
| 90865 | 15 min | 90 min | 97 min |
| 90885 | 15 min | 60 min | 67 min |
| 96105 | 60 min | 60 min | 67 min |
| 96110 | 15 min | 60 min | 67 min |
| 96125 | 60 min | 60 min | 67 min |
| 96127 | 15 min | 60 min | 67 min |
| 96146 | 15 min | 60 min | 67 min |
Mayroon bang pinakamababang bilang ng mga yunit ng HCPCS code T2024, dapat iulat ng mga county?
Oo. Hindi bababa sa limang unit ng T2024 ang dapat iulat sa isang linya ng serbisyo. Ang mga linya ng serbisyo na may mas mababa sa limang unit ng HCPCS code na T2024 ay tatanggihan. Dapat lang i-claim ang T2024 kung ang tagal ng serbisyo ay lumampas sa oras na nauugnay sa isang non-E&M assessment na CPT® code. Ang minimum na 68 minuto ng oras ng serbisyo ay kinakailangan upang masingil ang T2024.
Mga Serbisyong Non-E&M Therapy
Aling mga non-evaluation at management therapy service code ang hindi na palalawigin gamit ang HCPCS code G2212 para sa mga claim na may mga petsa ng serbisyo pagkatapos ng Hunyo 30, 2024?
Ang mga non-E&M therapy code na nakalista sa ibaba ay hindi na palalawigin sa G2212 para sa mga claim na may mga petsa ng serbisyo pagkatapos ng Hunyo 30, 2024. Mangyaring sumangguni sa Service Table (na matatagpuan sa MedCCC Library) para sa mga kahulugan ng code at higit pang impormasyon tungkol sa mga partikular na code.
| SMHS Non-E&M Therapy Codes | DMC/DMC-ODS Non-E&M Therapy Codes |
| 90837, 90838, 90845, 90847, 90849, 90853, 90870, 90880 | 90846, 90847, 90849 |
Paano magpapalawig ang mga county ng mga non-E&M therapy service code para sa mga claim na may mga petsa ng serbisyo pagkatapos ng Hunyo 30, 2024?
Ang kapalit na therapy code na T2021 ay idinagdag sa Short Doyle. Ito ay isang 15 minutong code. Maaaring kunin ang isang unit ng T2021 para sa oras ng serbisyo na dumaan sa midpoint (sa 8 minuto).
Maaaring i-claim ng mga county ang naaangkop na mga unit ng T2021 sa halip na ang CPT® code na nakalista sa talahanayan sa ibaba kapag ang oras ng serbisyo ay lumampas sa maximum na oras na pinapayagan ng CPT® code na kanilang pinapalitan. Ang mga oras na nauugnay sa mga non-E&M assessment code ay ibinigay sa ibaba. Pakitandaan na ang ilan sa mga panahong ito ay binago noong FY 2024-25 upang iayon sa Medicare. Ang mga pagbabagong ito ay nananatiling pareho para sa FY 2025-2026.
Bilang halimbawa, kung sa pagitan ng 31 minuto hanggang 67 minuto ng psychotherapy ay ibinigay, ang mga county ay maghahabol ng isang yunit ng 90832. Gayunpaman, kung 68 minuto ng psychotherapy ang ibinigay, kukunin ng mga county ang 5 unit ng T2021. Mangyaring sumangguni sa Talahanayan ng Serbisyo sa ibaba para sa higit pang mga halimbawa.
Pakitandaan na para sa mga CPT® code na dapat iulat na may E&M code, gaya ng 90838 (Psychotherapy, 60 minuto kasama ang pasyente kapag isinagawa sa isang pagsusuri at serbisyo sa pamamahala), ang buong pagbisita ay itinuturing na matagal kapag ang E&M code ay pinahaba gamit ang isa sa mga pangmatagalang code ng serbisyo sa itaas. Bilang resulta, hindi maaaring gamitin ang HCPCS T2021 upang palitan ang CPT® code 90838. Kung ang pagbisita ay lumampas sa 60 minuto, ang 90838 ay hindi maaaring pahabain; tanging ang E&M code kung saan iniuulat ang maaaring pahabain.
| CPT ® Code | Oras na Nauugnay sa Code sa FY 23-24 | Oras na Nauugnay sa Kodigo noong FY 24-25 | Maximum Time Allowed para sa CPT ® Code noong FY 2024-25 |
| 90837 | 60 min | 60 min | 67 min |
| 90845 | 15 min | 45 min | 52 min |
| 90847 | 50 min | 50 min | 57 min |
| 90849 | 15 min | 84 min | 91 min |
| 90853 | 15 min | 50 min | 57 min |
| 90870 | 15 min | 20 min | 27 min |
| 90880 | 60 min | 60 min | 67 min |
Mayroon bang pinakamababang bilang ng mga yunit ng HCPCS code T2021, dapat iulat ng mga county?
Hindi. Walang minimum na bilang ng mga unit ng HCPCS T2021 na dapat iulat ng mga county dahil sa malawak na pagkakaiba-iba ng mga code ng therapy. Halimbawa, ang isang Licensed Marriage and Family Therapist (LMFT) na nagbibigay ng 68 minuto ng psychotherapy sa isang benepisyaryo ng Medi-Cal lamang ay maghahabol ng limang unit ng T2021. Hindi nila kukunin ang 90837. Gayunpaman, kung ang isang kliyente ay may Medicare at Medi-Cal, ang county na iyon ay dapat magsumite ng claim para sa isang unit ng 90837 sa Medicare at isang claim para sa limang unit ng T2021 sa SD/MC. Para sa higit pang mga halimbawa kung paano i-claim ang HCPCS code T2021, mangyaring sumangguni sa Service Table (matatagpuan sa MedCCC Library). Kung ang isang serbisyo ay hindi pumasa sa midpoint, hindi ito maaaring i-claim.
Ang mga paghahabol ba ay isinumite kasama ng T2024 at T2021 ay hindi kasama sa Medicare Coordination of Benefits (COB)?
No. Medi-Cal is the payer of last resort. Therefore, providers must claim reimbursement for services covered by a beneficiary’s other health coverage, including Medicare, before claiming reimbursement from Medi-Cal. The claim submitted to Medi-Cal must report any payments received from the beneficiary’s other health coverage. Medi-Cal reimburses the county the Medi-Cal rate less any payments received from the beneficiary’s other health coverage. Therefore, counties serving beneficiaries who are dually covered by Medicare must claim reimbursement from Medicare using the appropriate CPT® code(s) before submitting a claim with HCPCS codes T2024 or T2021 to Short Doyle. The county must claim reimbursement from Medicare pursuant to Medicare’s rules. For example, a provider that spends 100 minutes to complete a psychiatric diagnostic evaluation must submit a claim to Medicare using CPT® code 90791. CPT® code 90791 is a 60-minute code. Since 100 minutes exceeds the time basis for CPT® 90791, the county would report seven units of T2024 when submitting the claim to Short Doyle. 90791 should be reported to Medicare. DHCS would reimburse the county for seven units of T2024 at the county’s rate for the rendering provider listed on the claim, less the Medicare COB amount.
Ang mga paghahabol ba ay isinumite na may T2024 o T2021 ay hindi kasama sa mga panuntunan sa lockout?
Hindi. Kapag nag-uulat ng T2024 o T2021 sa halip na ang pagtatasa o therapy na CPT ® code, ang mga panuntunan sa lockout ng CPT ® code na pinapalitan ay magkakabisa. Samakatuwid, kung ang isang pagtatasa o therapy na CPT ® code ay hindi maiuulat kasama ng isa pang code ng serbisyo, hindi rin dapat iulat ang T2024 o T2021 kasama ang code na iyon. Kapag pinalitan ng T2021 o T2024 ang isang CPT ® code na bahagi ng isang na-overridable na kumbinasyon, huwag magsama ng na-overridable na modifier kapag isinusumite ang claim sa SD/MC.
Bilang karagdagan, hindi maiuulat ang T2021 at T2024 kasama ng mga code na maaari nilang palitan. Para sa T2021, ang mga code na ito ay 90837, 90838, 90845, 90847, 90849, 90853, 90870, at 90880. Katulad nito, hindi maiuulat ang T2024 sa 90791, 90792, 90865, 90885, 96105, 96110, 96125, 96127, at 96146. Mangyaring sumangguni sa Service Table (na matatagpuan sa MedCCC Library) para sa karagdagang impormasyon.
Paano kinakalkula ang mga rate para sa mga bagong pangmatagalang code ng serbisyo, T2024, at T2021?
The rates for these codes are set using the same rate setting methodology for the current outpatient service codes. For a list of each county’s rates by procedure code and provider type eligible to provide the service, please refer to the Medi-Cal Behavioral Health Fee Schedules.
Maaari bang palitan ng HCPCS T2021 o T2024 ang Infusion at Injection at Mga Kaugnay na Code 96367, 96368, 96372, 96373, 96376, at 96377 ng HCPCS T2021 o T2024 pagkatapos ng Hunyo 30, 2024?
Hindi. Pagkatapos ng Hunyo 30, 2024, hindi na makakapagpatagal ang mga county ng mga code ng iniksyon/pagbubuhos na walang nakalaang add-on na code. Kung kailangan ng mga county na mag-ulat ng mga karagdagang serbisyo na nangyayari kasabay ng serbisyo ng iniksyon/pagbubuhos, dapat nilang gamitin ang mga code ng serbisyo na naglalarawan sa mga serbisyong iyon.
Isasama ba sa manual ng pagsingil ang mga tagubilin kung paano gamitin ang mga HCPCS code na T2021 at T2024?
Yes. This information is included in the “How To Select Codes Based on Time” sections of the billing manuals, located in the MedCCC Library.