Mga Madalas Itanong (FAQ) Tungkol sa Closed Loop Referral (CLR)
Pangkalahatang Pagpapatupad
Maaari bang linawin ng DHCS kung ano ang ibig sabihin ng pagsisimula ng DHCS ng pagsasagawa ng mga compliance review ng implementasyon ng CLR ng mga managed care plan (MCP) ng Medi-Cal isang taon pagkatapos ng petsa ng pagsisimula ng pagpapatupad nito sa Hulyo 1, 2025? Inaasahan ba ng DHCS na ang mga MCP ay ganap na susunod sa CLR pagsapit ng Hulyo 1, 2025?
Ang DHCS ay nagbibigay sa mga MCP ng palugit na panahon para sa pagkuha ng mga CLR system at mga proseso sa lugar pagkatapos ng patakaran ng CLR ay epektibo sa Hulyo 1, 2025. Bagama't inaasahan ng DHCS na ipapatupad ng mga MCP ang CLR sa Hulyo 1, 2025, kinikilala ng DHCS na maaaring kailanganin ng karagdagang oras upang pinuhin ang mga kinakailangan sa pagpapatakbo at pagpapatupad ng CLR gaya ng pagpansin at pagsubaybay sa mga pamamaraan, pag-update ng system, at mga daloy ng trabaho pagkatapos ng petsa ng go-live. Samakatuwid, sisimulan ng DHCS ang aktibong pagsubaybay para sa pagsunod simula Hulyo 1, 2026.
Pagsubaybay sa Mga Referral ng Miyembro
Ang mga MCP kung minsan ay nakakakuha ng madalas at mahalagang impormasyon sa mga referral at katayuan ng pakikipag-ugnayan nang direkta mula sa kanilang mga provider ng Enhanced Care Management (ECM). Posible bang magsama ng mga alternatibong pinagmumulan ng data para sa pagkumpleto ng mga kinakailangan sa pagsubaybay sa CLR sa pagbanggit ng mga karagdagang claim at data ng encounter?
Maaaring gumamit ang mga MCP ng mga alternatibong data source para madagdagan ang CLR tracking source na nakabalangkas sa gabay; gayunpaman, hindi maaaring hilingin ng mga MCP sa ECM/Community Supports Providers na magsumite ng data para sa pagsubaybay sa pamamagitan ng paraan maliban sa Return Transmission File (RTF).
Kukumpirmahin ba ng DHCS na maaaring isara ng MCP ang loop bilang "Mga Natanggap na Serbisyo" kung kinumpirma ng ECM o provider ng Suporta sa Komunidad na ang mga serbisyo ay naibigay o nasimulan sa pamamagitan ng data na kasama sa RTF? Ang terminong serbisyong maaaring singilin ay nagpapahiwatig na ang MCP ay nakatanggap ng isang claim na maaaring tumagal ng anim na buwan.
MCPs can close the loop of a CLR as “Services Received” once the Provider confirms services are rendered via the Reason for Referral Loop Closure data element in the RTF.
Paano naaangkop ang mga kinakailangan sa pagsubaybay at abiso ng CLR sa mga sentro ng pagrerelaks? Kinakailangan ba ang abiso ng Miyembro para sa 24-oras na serbisyo?
Ang mga kinakailangan ng CLR ay hindi malalapat sa Sobering Centers dahil ang mga serbisyo ay madalas na inihahatid sa real-time, ang tagal ng pananatili ay wala pang 24 na oras, at ang mga serbisyo ay karaniwang pinapahintulutan sa isang retroactive na batayan upang mapadali ang napapanahong pag-access sa Community Support na ito.
Maaari bang linawin ng DHCS ang nilalayong paggamit ng halagang “Declined” Referral Status ng ECM at mga Tagapagbigay ng Suporta sa Komunidad?
Ang mga karaniwang halaga ng CLR Referral Status ay maaaring ilapat sa iba't ibang serbisyo sa paglipas ng panahon. Sa kasalukuyan, inaasahan ng DHCS na ang mga tagapagbigay ng serbisyo ng ECM at Community Supports ay maaaring magkaroon ng Katayuan ng Pagrerekomenda na "Declined" para sa alinman sa mga sumusunod na dahilan: kulang sa kapasidad ang tagapagbigay, hindi nakatira ang Miyembro sa kanilang lugar ng serbisyo, o para sa iba pang mga kadahilanan. Dapat makipagtulungan ang mga MCP sa kanilang mga Network Provider at magbigay ng malinaw at dokumentadong mga pamamaraan upang matukoy kung aling mga dahilan ang pinahihintulutan para sa pagtanggi sa isang referral alinsunod sa mga patakaran ng ECM at Mga Suporta sa Komunidad at kung paano ito dapat itala sa halaga ng Katayuan ng Referral. Hindi ipinahihiwatig ng DHCS na dapat magpatibay ang mga MCP ng mga bagong patakaran upang payagan ang mga Network Provider na tanggihan ang mga referral.
In the DHCS Addendum to the PHM Policy Guide: Closed-Loop Referral Implementation Guidance, Table 4: Referral Processing has “Servicing Provider Name” and “Servicing Provider Phone Number” listed. Can DHCS please clarify if this is the Member’s assigned lead care manager and their phone number?
Ang "Pangalan ng Tagapagbigay ng Serbisyo" at "Numero ng Telepono ng Tagapagbigay ng Serbisyo" ay ang pangalan at numero ng telepono ng entidad (ibig sabihin, Tagapagbigay ng Serbisyo) na tumatanggap ng kahilingan sa referral para sa ECM o Suporta sa Komunidad mula sa MCP o sa Nagre-refer na Entidad. Halimbawa, sa mga pahina 23-24 ng CalAIM Data Guidance: Member-Level Information Sharing Between MCPs and ECM Providers Guidance, ang impormasyon ay magiging naaayon sa “Pangalan ng ECM Provider” at “ECM Provider Phone Number.” Ang layunin ng mga field ay kumpirmahin na ang MCP ay may naitalang impormasyon sa pakikipag-ugnayan na maaari nilang gamitin upang suportahan ang referral at paghahatid ng serbisyo para sa Miyembro para sa iba't ibang Provider/Serbisyo kung saan nalalapat ang mga kinakailangan ng CLR.
Maipapaliwanag ba ng DHCS ang pagkakaiba ng "Pangalan ng Organisasyon ng Tagapagbigay ng Serbisyo" at "Pangalan ng Tagapagbigay ng Serbisyo"?
Ang "Pangalan ng Organisasyon ng Tagapagbigay ng Serbisyo" ay ang Tagapagbigay ng ECM (ibig sabihin, pangalan ng organisasyon). Ang "Pangalan ng Tagapagbigay ng Serbisyo" ay ang ECM Lead Care Manager na itinalagang magbigay ng serbisyo ng ECM (ang tao sa organisasyon na itinalaga sa miyembro).
Ang pangangailangang ibahagi ang dahilan ng Referral Loop Closure sa Referring Entity ay nangangailangan ng pagbabahagi ng protektadong impormasyon sa kalusugan (PHI) sa mga hindi sakop na entity nang walang pahintulot ng Miyembro. Naniniwala ang mga MCP na hindi sumusunod ang kinakailangang ito sa HIPAA at humihiling sa DHCS na alisin ang kinakailangang ito.
Ang Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA) ay nagpapahintulot sa mga sakop na entity, kabilang ang mga MCP, na gamitin o ibunyag ang "protektadong impormasyon sa kalusugan" (PHI) para sa ilang partikular na layunin, kabilang ang paggamot, pagbabayad, o mga operasyon sa pangangalagang pangkalusugan (ilang partikular na administratibo, legal, pinansyal, at mga aktibidad sa pagpapabuti ng kalidad, kabilang ang koordinasyon ng pangangalaga at pamamahala ng kaso), nang walang pahintulot ng pasyente. Ang mga naturang pagsisiwalat ay maaaring gawin kapwa sa iba pang mga sakop na entity (hal., mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan) at sa mga hindi sakop na entity (hal., mga tagapagbigay ng pabahay, mga organisasyong nakabase sa komunidad (CBO)), hangga't ang mga pagsisiwalat ay para sa mga layunin ng paggamot, pagbabayad at mga operasyon sa pangangalagang pangkalusugan.
Ang Dahilan ng Pagsasara ng Referral Loop at ang Petsa ng Pagsasara ng Referral Loop ay parehong bubuo ng PHI sa ilalim ng HIPAA; bilang mga sakop na entity, maaaring ibahagi ng mga MCP ang impormasyong iyon sa mga hindi sakop na entity nang walang indibidwal na pahintulot para sa mga layunin ng paggamot at koordinasyon ng pangangalaga. Nakasaad sa 45 CFR 164.506(c)(1) na maaaring gamitin at ibunyag ng mga sakop na entidad ang PHI para sa kanilang sariling mga layunin sa paggamot, pagbabayad, at mga operasyon sa pangangalagang pangkalusugan.
Maaari bang magbigay ang DHCS ng crosswalk para sa mga pakikipag-ugnayan sa pagitan ng mga bagong field ng status ng CLR at mga kasalukuyang field ng status sa RTF, at alisin ang mga bagong kinakailangan sa status ng CLR mula sa ECM RTF at sa halip ay gumamit ng mga kasalukuyang status ng ECM para sa pagsubaybay sa CLR? Sinusubaybayan na ng ECM RTF ang CLR sa pamamagitan ng mga naitatag na status, ngunit ang mga bagong status ng CLR ay hindi umaayon, na lumilikha ng hindi kinakailangang kumplikado. Ang pag-alis sa mga ito ay magbabawas ng kalituhan at administratibong pasanin habang pinapanatili ang pagkakahanay ng proseso.
Hindi kayang tanggapin ng DHCS ang kahilingan na alisin ang variable ng Referral Status, dahil isa itong mahalagang halaga para sa pag-standardize ng pagsubaybay sa CLR. Gayunpaman, gumagawa ang DHCS sa mga posibleng solusyon, habang isinasaalang-alang ang feedback ng MCP sa mga implikasyon ng pag-aalis ng mga kasalukuyang field.
Maaari bang magbigay ng paglilinaw ang DHCS sa pagkakaiba sa pagitan ng status ng referral 1 – Tinanggap at 3-Nakabinbin, dahil hindi malinaw sa kasalukuyang daloy ng trabaho ng ECM kung paano ibahin ang mga ito.
Ang "Nakabinbin" ay ang default na Katayuan ng Referral para sa isang referral na ginawa sa isang ECM o Tagapagbigay ng Suporta sa Komunidad sa MIF kapag hindi pa tinitingnan ng Tagapagbigay ang referral at nakumpirma na mayroon silang kapasidad na maglingkod sa Miyembro at balak simulan ang outreach. Ang "Tinanggap" ay ipinapahiwatig kapag nasuri na ng Tagapagbigay ng Serbisyo ang referral at balak na makipag-ugnayan sa Miyembro ngunit hindi pa ito nagagawa. Pakitingnan ang Talahanayan 11 ng Gabay sa Pagpapatupad ng CLR para sa karagdagang paglalarawan ng mga halaga para sa baryabol ng Katayuan ng Referral.
Nababahala ang mga MCP na pinahihintulutan ng DHCS ang mga provider na tanggihan ang mga referral na maaaring humantong sa mapiling pagtanggap ng Miyembro at potensyal na diskriminasyon. Halimbawa, ang pagtanggi na maglingkod sa mga transgender na indibidwal o nagsasalita ng ilang partikular na wika. Maaari bang muling isaalang-alang ng DHCS ang opsyong CLR na ito o magpatupad ng mga pananggalang laban sa diskriminasyon sa Miyembro?
Ang mga karaniwang halaga ng CLR Referral Status ay maaaring ilapat sa iba't ibang serbisyo sa paglipas ng panahon. Sa kasalukuyan, inaasahan ng DHCS na ang mga tagapagbigay ng serbisyo ng ECM at Community Supports ay maaaring magkaroon ng Katayuan ng Pagrerekomenda na "Declined" para sa alinman sa mga sumusunod na dahilan: kulang sa kapasidad ang tagapagbigay, hindi nakatira ang Miyembro sa kanilang lugar ng serbisyo, o para sa iba pang mga kadahilanan. Dapat makipagtulungan ang mga MCP sa kanilang mga Network Provider at magbigay ng malinaw at dokumentadong mga pamamaraan upang matukoy kung aling mga dahilan ang pinahihintulutan para sa pagtanggi sa isang referral alinsunod sa mga patakaran ng ECM at Mga Suporta sa Komunidad at kung paano ito dapat itala sa halaga ng Katayuan ng Referral. Hindi ipinahihiwatig ng DHCS na dapat magpatibay ang mga MCP ng mga bagong patakaran upang payagan ang mga Network Provider na tanggihan ang mga referral.
Makukumpirma ba ng DHCS na nasa diskresyon ng MCP na tukuyin ang "mga CLR na matagal nang bukas"?
Nakumpirma. Inaasahan ng DHCS na maaaring mag-iba ito ayon sa mga kilalang pangangailangan ng Miyembro at ang uri ng serbisyo. Bawat CLR Implementation Guidance lahat ng Referral Status ay dapat na ma-update kahit buwan-buwan.
Maaari po bang linawin ng DHCS kung ano ang ibig sabihin ng "tumugon sa katanungan" sa kinakailangang "Inaasahang tutugon ang mga MCP sa katanungan sa loob ng isang araw ng negosyo"?
Kinakailangan ng mga MCP na, kahit man lang, kilalanin ang pagtanggap ng katanungan at magbigay ng katayuan ng CLR sa loob ng isang araw ng negosyo. Halimbawa, maaaring abisuhan ng MCP ang Referring Entity o Miyembro na ang isang referral ay awtorisado at naipasa sa service provider para sa outreach sa [Date] kung iyon ang pinakabagong update na mayroon ang MCP tungkol sa katayuan ng referral. Ang layunin ng kinakailangang ito ay upang mas mabilis na mapabuti ang pag-unawa ng Referral partner sa katayuan ng isang referral, upang mas masuportahan din nila ang Miyembro nang pinakamahusay. Walang balak ang DHCS na maglabas ng mga eksepsiyon sa kinakailangang ito sa ngayon.
Paano susubaybayan ng DHCS ang pagsunod sa kinakailangan na tumugon sa mga katanungan ng Miyembro sa loob ng isang araw ng negosyo?
Magsisimula ang DHCS sa pagsasagawa ng mga pagsusuri sa pagsunod sa mga CLR ng mga MCP isang taon pagkatapos ng petsa ng pagpapatupad na Hulyo 1, 2025. Maaaring isaalang-alang ng DHCS ang paghingi ng ad-hoc na dokumentasyon, pagkumpleto ng mga audit, o pagpapakilala ng iba pang mga hakbang upang matiyak na natutugunan ang kinakailangang ito at aabisuhan nila ang mga MCP nang maaga.
Ang paglilinaw ay hiniling mula sa DHCS tungkol sa mga inaasahan para sa follow-up na may kaugnayan sa Mga Miyembro na tinanggihan para sa mga serbisyo dahil sa pagiging karapat-dapat. Maaari bang magbigay ang DHCS ng malinaw na halimbawa ng isang pamamaraan na tumutupad sa pangangailangang ito?
Ang layunin ng kinakailangang ito ay upang mapabuti ang posibilidad na ang pangangailangang humantong sa unang pagsangguni sa ECM o Mga Suporta sa Komunidad ay natutugunan pa rin para sa Miyembro. Sa kaso ng pagtanggi sa pahintulot para sa ECM dahil sa pagiging karapat-dapat, ang susunod na hakbang para sa MCP ay maaaring isaalang-alang ang aplikasyon ng CCM para sa mga pangangailangan ng Miyembro at pag-aalok ng CCM bilang alternatibo o pagpapaalam sa D-SNP ng Miyembro ng kanilang pangangailangan para sa pamamahala ng pangangalaga at pagkumpirma na ang Miyembro ay nakatanggap ng outreach mula sa D-SNP para sa suporta sa pamamahala ng pangangalaga.
Karamihan sa mga referral ng ECM ay hindi sumasang-ayon sa plano at direktang napupunta sa mga tagapagbigay ng ECM, na ipinapalagay na nagpapatala ng mga Miyembro. Paano masusubaybayan ng mga plano ang minimum na hanay ng datos para sa CLR nang hindi nakikita ang pinagmulan ng referral? Kung kinakailangan ang pagsubaybay, magdaragdag ito ng malaking pasanin sa pag-uulat at administratibo sa aming ECM Provider Network.
Mangyaring sumangguni sa Appendix B Seksyon 1.A.3. ng CLR Implementation Guidance para sa patnubay sa coding ng mga referral/mga kahilingan sa awtorisasyon na nagmumula sa Mga ECM Provider patungo sa mga MCP sa ilalim ng pinagpapalagay na mga pagsasaayos ng awtorisasyon.
Anong antas ng katayuan ang inaasahan ng DHCS na iuulat ng mga MCP?
Pakitingnan ang seksyong Gabay sa Pagpapatupad ng CLR sa Pagsubaybay para sa kumpletong mga detalye at elemento ng datos na kinakailangan ng mga MCP upang masubaybayan ang mga serbisyo sa ilalim ng mga kinakailangan ng CLR (ECM at Mga Suporta sa Komunidad). Ang Apendiks B ay nagbibigay ng karagdagang detalye sa mga halaga para sa mga pangunahing baryabol sa pagsubaybay tulad ng "Katayuan ng Referral" at kung paano dapat kolektahin ang datos mula sa ECM at mga Tagapagbigay ng Suporta sa Komunidad sa pamamagitan ng buwanang RTF. Ang mga template ng JSON Phase 4 na inilabas noong Pebrero ay naglalaman ng detalyadong mga elemento ng datos para sa mga pagsusumite ng pagsubaybay sa CLR.
Anong antas ng interbensyon ang inaasahan ng DHCS kapag ang mga referral ay nananatiling nakabinbin para sa isang pinalawig na panahon? Kailangan bang i-memorialize iyon sa Memorandum of Understanding (MOU) sa bawat ahensya?
Pakitingnan ang Seksyon II.B.2 na “Pagsuporta sa mga Nakabinbin at Muling Pagsangguni” ng Gabay sa Pagpapatupad ng CLR para sa isang listahan ng mga halimbawang aksyon na maaaring gawin ng mga MCP upang suportahan ang ECM at mga Tagapagbigay ng Suporta sa Komunidad sa kanilang pag-abot sa mga nakabinbing pagsangguni at mga rekomendasyon para sa follow-up sa Miyembro at Nagre-refer na Entidad sa mga kasong ito.
Paano kung humiling ang bawat ahensya ng iba't ibang interbensyon mula sa MCP (hal., sinabi ng WIC na ipaalam sa loob ng limang araw ng negosyo para sa mga nakabinbing referral, sabi ng Regional Center na abisuhan sa loob ng 30 araw ng negosyo, atbp.)
Sa ngayon, ang mga kinakailangan sa CLR ay nalalapat lamang sa mga referral na ginawa sa mga MCP para sa ECM at Mga Suporta sa Komunidad. Binabalangkas ng mga kinakailangan sa CLR Noticing ang mga inaasahan para sa mga Noticing Referring Entities (hal. mga CBO, Tagapagbigay ng Serbisyo, Primary Care Physician (PCP)) sa Desisyon sa Awtorisasyon ng Referral alinsunod sa mga takdang panahon na kinakailangan sa APL 21-011 at ang Dahilan ng Pagsasara ng Referral sa loob ng nakabalangkas na mga takdang panahon. Pakitingnan ang Seksyon II.B.I ng Gabay sa Pagpapatupad ng CLR para sa detalyadong mga Kinakailangan sa Pagbibigay-pansin sa MCP CLR.
Dahil kinakailangang gamitin ng mga MCP ang DHCS referral form para sa ECM/Community Supports, maaari bang baguhin ng mga MCP ang form na ito upang maisama ang 'email address' para sa mga layunin ng elektronikong abiso?
Kasama na sa mga Pamantayan ng Pagsangguni ng ECM ang "Referring Individual Email Address" bilang isang kinakailangang elemento sa Talahanayan 2 ng Mga Pamantayan ng Pagsangguni ng ECM. Hindi kinakailangan ng mga update upang kolektahin ang impormasyong ito.
Paano lalapit ang mga MCP sa mga duplicate na referral mula sa parehong Miyembro at para sa parehong serbisyo? Mangyaring magbigay ng karagdagang gabay tungkol dito.
Pakitingnan ang mga halimbawang senaryo sa ibaba:
- Scenario 1: Referral para sa serbisyo kung saan ang Miyembro ay awtorisado na. Sa kaso na ang isang MCP ay nakatanggap ng isang referral para sa (hal., ECM) at ang Miyembro ay mayroon nang bukas na awtorisasyon para sa ECM, ang MCP ay dapat na itala ang pangunahing impormasyon ng referral sa referral na resibo (petsa, Nagre-refer na Entity, serbisyo) at ang naaangkop na pagpapasiya ng pahintulot (hal., tinanggihan) at ibigay ang kinakailangang konteksto sa Referring Entity (NOA) ng Paunawa ng Aksyon (NOA) ng Aksyon. mayroon nang aktibo, bukas na awtorisasyon ng ECM). Dapat ding magbigay ang mga MCP ng impormasyon sa pakikipag-ugnayan para sa Nagre-refer na Entity/Miyembro upang makipag-ugnayan sa MCP kung gusto nilang humiling ng pagbabago sa Provider para sa kanilang kasalukuyan, bukas na awtorisasyon, kung naaangkop.
- Senaryo 2: Pagrerekomenda para sa serbisyo kung saan ang Miyembro ay may isa pang bukas na referral na pinoproseso. Dapat ding itala ng MCP ang mga pangunahing elemento ng pagsubaybay sa CLR sa pangalawang referral kung sakaling dalawang referral para sa parehong serbisyo ang bukas para sa Miyembro nang sabay (hal. petsa ng referral, Referring Entity, serbisyo, katayuan ng awtorisasyon). Inaasahan pa ring matutugunan ng MCP ang mga kinakailangan sa pagpansin ng CLR para sa pangalawang Referring Entity. Inaatasan ng DHCS ang mga MCP na itala ang impormasyon sa parehong referral dahil inaasahan pa rin ng mga MCP ang pagsuporta sa referral sa pamamagitan ng komunikasyon sa Referring Entity at ang pagsuporta sa anumang kinakailangang koordinasyon sa Miyembro kung ang mga dobleng referral ay magdudulot ng kawalan ng katiyakan sa pagtatalaga ng isang naaangkop na Tagapagbigay ng serbisyo. Halimbawa, kung dalawang magkaibang Tagapagbigay ng ECM ang magsusumite ng mga referral para sa Miyembro, kakailanganin ng MCP na makipag-ugnayan sa Miyembro at sa mga Nagre-refer na Tagapagbigay ng ECM upang maitalaga sa Miyembro ang isang Tagapagbigay ng ECM na gusto niya.
Dapat sundin ng MCP ang umiiral na patakaran at mga pamamaraan at suriin ang bahagi/dami ng mga Miyembro na inirekomenda ng isang Nagre-refer na Entidad at tinanggihan ng pahintulot. Kung mayroong mataas na bilang ng mga dobleng referral para sa parehong Miyembro at parehong serbisyo, dapat pangasiwaan ng MCP ang isang talakayan at magbigay ng teknikal na tulong sa Referring Entity upang mapataas ang mga referral na nakakatugon sa eligibility at awtorisado.
Pansinin ng CLR
Kung matutukoy ng isang MCP ang isang indibidwal bilang karapat-dapat para sa ECM o Mga Suporta sa Komunidad gamit ang kanilang panloob na datos (ibig sabihin, ang 'Uri ng Referral' ay "2. Natukoy ng MCP”), naaangkop ba ang mga kinakailangan sa pagpansin?
Sa sitwasyong ito, ang MCP ay ang Referring Entity at hindi nalalapat ang mga kinakailangan sa pagpansin. Gayunpaman, bilang pinakamahusay na kasanayan, hinihikayat ng DHCS ang mga MCP na ipaalam sa mga Miyembro na sila ay karapat-dapat at na-refer para sa isang serbisyo upang mapataas ang posibilidad ng pakikipag-ugnayan ng Miyembro.
It often takes MCPs time to ingest and clean RTF data from Providers. When does the “noticing clock” of two business days for referral loop closure begin?
Nauunawaan ng DHCS na ang mga MCP ay maaaring mangailangan ng karagdagang oras upang ma-ingest at maproseso ang data kapag natanggap ang RTF mula sa mga provider. Ang mga MCP ay pinahihintulutan ng hanggang limang araw ng negosyo upang iproseso ang RTF at mapansin ang Referring Entity sa loob ng dalawang araw ng negosyo pagkatapos makumpleto ang pagproseso ng data (pitong araw sa kabuuan mula sa pagtanggap ng RTF, kung kinakailangan).
Maaari bang kumpirmahin ng DHCS kung paano inaasahang magpapatuloy ang MCP sa pag-abiso kung ang Referring Entity ay ang Miyembro? Tagapangalaga o tagapag-alaga ng Miyembro? Pamilya, kaibigan, o kapitbahay ng Miyembro?
Sa kaso na ang isang Miyembro, ang kanilang tagapag-alaga/tagapag-alaga, o isang miyembro ng pamilya, kaibigan, o kapitbahay ay naglagay ng referral at humiling ng awtorisasyon sa ECM/Community Supports, ang mga MCP ay magbibigay pa rin ng abiso sa desisyon ng awtorisasyon sa Miyembro. Walang ibang mga kinakailangan sa pagpansin na nalalapat.
Ano ang mga inaasahan para mapansin ng Miyembro kung ang isang Miyembro ay nag-opt out sa pagtanggap ng nakasulat na mga paunawa mula sa MCP?
Dapat sundin ng mga MCP ang kanilang panloob na mga patakaran sa mga alternatibong paraan ng pakikipag-ugnayan sa mga Miyembro na may mahalagang impormasyon o NOA kung sakaling hindi sila makatanggap ng nakasulat na komunikasyon. Halimbawa, ang MCP ay maaaring makipag-ugnayan sa Miyembro sa pamamagitan ng telepono o pinahihintulutan, secure na elektronikong paraan kung nag-opt out sila sa mga nakasulat na komunikasyon.
Nalalapat ba ang mga kinakailangan sa pagpansin ng Miyembro kapag tinanggihan ang awtorisasyon para sa ECM dahil sa naka-enroll na ang Miyembro sa ECM?
Oo, ang lahat ng referral sa ECM at Community Supports ay isang kahilingan sa awtorisasyon at nagti-trigger ng APL 21-011 na pagpuna sa mga kinakailangan. Sa ilalim ng APL 21-011, dapat gamitin ng mga MCP ang naaangkop na template ng NOA na dapat may kasamang maigsi na paliwanag sa mga dahilan para sa desisyon. Kung sakaling tinanggihan ang ECM dahil sa isang umiiral na awtorisasyon, dapat na malinaw na ihatid ng mga MCP ang dahilan ng pagtanggi at mag-alok ng paraan ng pakikipag-ugnayan sa MCP upang humiling ng pagbabago sa kanilang ECM Provider, kung ninanais.
Maaari bang linawin ng DHCS kung sino ang maituturing na self-referral? Halimbawa, maituturing ba ang isang kapitbahay o guro na isang self-referral para sa mga layunin ng mga kinakailangan sa pagpansin sa CLR? Ano ang inaasahan ng DHCS sa pagdodokumento ng ganitong uri ng referral?
Ang mga rekomendasyon na ginawa ng isang Miyembro, kanilang kapitbahay, kapamilya, kaibigan, o tagapag-alaga/tagapag-alaga ay itinuturing na mga rekomendasyong pansarili. Sa kaso ng self-referral para sa awtorisasyon ng ECM/Community Supports, dapat pa ring magbigay ng abiso ang mga MCP sa Miyembro tungkol sa desisyon ng awtorisasyon. Walang ibang mga kinakailangan sa pagpansin na nalalapat sa mga Nagre-refer na Entidad. Dapat subaybayan, suportahan, at subaybayan ng mga MCP ang lahat ng referral na ginawa sa ECM at Community Supports, kabilang ang mga self-referral. Ang mga guro, sa kanilang propesyonal na kapasidad, ay nagsisilbi sa isang Miyembro, at hindi inuuri bilang isang "self o caretaker referral," samakatuwid, ay napapailalim sa mga kinakailangan sa pagpansin para sa mga Referring Entity.
Inaatasan ng DHCS ang mga MCP na gumamit ng elektronikong pamamaraan (hindi kasama ang fax) upang magbahagi ng mga abiso sa Mga Nagre-refer na Entidad, maliban kung ang ibang mga pamamaraang hindi elektroniko ay pinagkasunduan. Ang pangangailangang ito ay nagtataas ng mga legal na alalahanin tungkol sa kakayahang magbahagi ng impormasyon sa pamamagitan ng email.
Ang gabay sa kung ano ang kwalipikado bilang isang ligtas na elektronikong pamamaraan ay ibinibigay sa Exhibit G ng kontrata ng MCP, ang Business Associate Addendum, § 9.2. Kasama sa seksyong ito ang mga obligasyon na may kaugnayan sa Mga Pananggalang at Seguridad ng PHI, kabilang ang pagsunod sa subpart C ng 45 CFR Part 164. Inirerekomenda ng DHCS na suriin ng mga MCP ang Mga Madalas Itanong tungkol sa Kalusugan at Serbisyong Pantao (HHS): Pinapayagan ba ng Panuntunan sa Seguridad ang pagpapadala ng elektronikong PHI (e-PHI) sa pamamagitan ng email o sa Internet? Kung gayon, anong mga proteksyon ang dapat ilapat?
In its answer, HHS states that “The Security Rule does not expressly prohibit the use of email for sending e-PHI. However, the standards for access control (45 CFR § 164.312(a)), integrity (45 CFR § 164.312(c)(1)), and transmission security (45 CFR § 164.312(e)(1)) require covered entities to implement policies and procedures to restrict access to, protect the integrity of, and guard against unauthorized access to e-PHI. The standard for transmission security (§ 164.312(e)) also includes addressable specifications for integrity controls and encryption. This means that the covered entity must assess its use of open networks, identify the available and appropriate means to protect e-PHI as it is transmitted, select a solution, and document the decision. The Security Rule allows for e-PHI to be sent over an electronic open network as long as it is adequately protected.”
DHCS recommends MCP’s consult with their counsel to determine secure means of electronic transmission based on this guidance from HHS.
Maaari bang pakilinaw ng DHCS kung ang mga kinakailangan sa pagpansin na nakadetalye sa APL 21-011 para sa mga provider (ibig sabihin, aabisuhan ng MCP ang provider sa loob ng 24 na oras ng desisyon) ay nalalapat din sa Mga Nagre-refer na Entidad gaya ng tinukoy ng DHCS sa CLR Implementation Guidance?
Ang lahat ng referral sa ECM at Community Supports ay isang kahilingan sa awtorisasyon at nagpapasimula ng mga kinakailangan sa pagpansin para sa APL 21-011. Sa ilalim ng APL 21-011, dapat gamitin ng mga MCP ang naaangkop na template ng Notice of Action (NOA) na dapat magsama ng maigsi at malinaw na paliwanag ng mga dahilan para sa desisyon. Ang mga kinakailangang ito ay nalalapat para sa lahat ng CLR na ginawa ng mga Nagre-refer na Entidad.
Ang isang nakasulat na paglilinaw ay hinihiling mula sa DHCS upang kumpirmahin na ang mga MCP ay maaaring magbahagi ng PHI, kabilang ang malubhang sakit sa pag-iisip (SMI)/ substance use disorder (SUD) at child welfare status, sa Mga Referring Entity na hindi sakop na entity, nang walang pahintulot ng pasyente.
Inirerekomenda ng DHCS na ipahiwatig kung ang ECM o ang Community Support ay awtorisado at ang dahilan na nauugnay sa pagtanggi kung naaangkop. Hindi kinakailangan ang pagpapalitan ng impormasyon tungkol sa SMI/SUD o kapakanan ng bata upang maibahagi ang pangkalahatang serbisyo (ECM/Mga Suporta sa Komunidad) at desisyon sa awtorisasyon. Maaari ring sundin ng mga MCP ang kanilang mga umiiral na pamamaraan para matugunan ang mga kinakailangan sa pagpansin ng DHCS sa ilalim ng APL-21-011 para sa ECM at Mga Suporta sa Komunidad simula nang itatag ang serbisyo noong 2022. Inirerekomenda ng DHCS na kumonsulta ang mga MCP sa kanilang legal na tagapayo upang matukoy kung kinakailangan ang mga karagdagang detalye na may kaugnayan sa SMI/SUD o kapakanan ng bata at maaaring ibahagi sa pamamagitan ng pag-abiso sa ilalim ng umiiral na patnubay ng pederal at estado.
Ang paghiling ng kumpirmasyon ng DHCS kung ang mga bagong liham ng abiso ng CLR sa mga Miyembro ay dapat magsama ng mga sumusunod na kalakip: NOA, Your Rights, State Hearing, at IMR form.
Ang pagpansin sa mga Miyembro ay dapat matugunan ang umiiral, buong mga kinakailangan sa ilalim ng APL 21-011. Ang mga kinakailangan sa Pagpapansin ng Miyembro ng CLR ay hindi naiiba sa APL 21-011.
Mangangailangan ba ang DHCS ng mga plano na isumite ang mga bagong liham na nakaharap sa miyembro ng CLR para sa pagsusuri? Kung gayon, ano ang magiging turnaround time para sa pagsusuri at pag-apruba?
Dapat gamitin ng mga MCP ang kanilang kasalukuyang mga template ng pagpansin para sa mga awtorisadong serbisyo sa ilalim ng APL 21-011 upang matugunan ang mga kinakailangan sa pagpansin ng Miyembro.
Ang pagtataas ng mga alalahanin na ang maramihang mga abiso ng Miyembro ay maaaring magkaroon ng kabaligtaran na epekto, na nagdudulot ng kalituhan sa halip na kalinawan. Sa kasalukuyan, sa ilalim ng APL 21-011, ang mga Miyembro ay tumatanggap ng isang sulat kapag sila ay naaprubahan o tinanggihan para sa mga serbisyo ng ECM. Sa CLR, maaari silang makatanggap ng tatlo o higit pang mga sulat na may mga NOA, na maaaring humantong sa hindi kinakailangang alalahanin.
Bukod pa rito, kadalasang nalaman ng mga MCP na hindi alam ng mga Miyembro na sila ay ni-refer pa para sa ECM noong una. Ang pagkakaroon ng ECM provider na makipag-ugnayan bago magpadala ng NOA letter ay magiging isang mas nakasentro sa miyembro na diskarte, na tinitiyak na nauunawaan nila ang referral at kung ano ang aasahan. Maaari bang tuklasin ng DHCS ang mga paraan upang i-streamline ang prosesong ito upang mabawasan ang kalituhan at mapabuti ang karanasan ng Miyembro?
Ang CLR Implementation Guidance ay na-update upang ipakita lamang ang isang kinakailangang paunawa para sa mga Miyembro sa oras ng awtorisasyon na naaayon sa mga kinakailangan para sa APL 21-011. Ang ECM ay napapailalim sa APL 21-011 Member Noticing na mga kinakailangan mula noong umpisahan ito noong 2022.
Ang halimbawang binanggit ng mga Miyembro na hindi alam ang referral na inilagay sa kanilang ngalan sa ECM ay kumakatawan sa isang pagkakataon sa teknikal na tulong para sa mga MCP na may Nagre-refer na Entidad upang mapabuti ang mga kasanayan sa Referral Entity sa pagtalakay ng mga referral sa Miyembro bago kumpletuhin ang isang referral gaya ng nakabalangkas sa CLR Implementation Guidance.
Kinakailangan ng DHCS ang mga MCP na gumamit ng mga elektronikong pamamaraan para sa pagpapabatid ng katayuan ng CLR, na tahasang hindi kasama ang mga fax at portal. Nakababahala ito, dahil ang pamantayan ng industriya para sa mga abiso ng paunang awtorisasyon ng UM ay nakasalalay sa mga napatunayan at kinontratang linya ng fax. Bagama't pinahahalagahan namin ang mga pagsisikap ng DHCS na lumayo sa komunikasyon gamit ang fax, ang pagpapatupad ng kinakailangang ito pagsapit ng Hulyo 1 nang walang umiiral na kinakailangang teknolohiya ay nagdudulot ng malalaking hamon para sa mga MCP sa pagkamit ng pagsunod.
Para sa mga hindi nakakontratang referring provider, hinihingi namin ang paglilinaw kung ano ang kwalipikado bilang isang ligtas na elektronikong pamamaraan, hindi kasama ang fax at portal. Paano binibigyang-kahulugan ng DHCS ang "elektronikong pamamaraan," at maaari ba itong magbigay ng mga halimbawa ng ligtas na elektronikong pagbabahagi ng PHI sa mga entity na walang napatunayang mga numero ng fax o email?
Ang patnubay sa kung ano ang kwalipikado bilang isang secure na elektronikong paraan ay ibinibigay sa Exhibit G ng kontrata ng MCP, ang Business Associate Addendum, § 9.2. Kasama sa seksyong ito ang mga obligasyong nauugnay sa PHI Safeguards and Security, kabilang ang pagsunod sa subpart C ng 45 CFR Part 164. Inirerekomenda ng DHCS ang mga MCP na kumunsulta sa kanilang legal na tagapayo upang matukoy ang mga secure na paraan ng pagbabahagi ng elektronikong impormasyon upang matugunan ang mga kinakailangan sa pagpansin ng CLR. Maaaring naisin ng mga MCP na tuklasin ang secure na email o mga katulad na pamamaraan at gumawa ng mga template ng pagpansin na nagbabahagi ng minimum na kinakailangang impormasyon upang matugunan ang mga kinakailangan sa ilalim ng APL 21-011 at CLR Implementation Guidance.
Hiniling ang paglilinaw mula sa DHCS tungkol sa mga inaasahan sa abiso/komunikasyon para sa mga Miyembro habang nakakulong.
Inirerekomenda ng DHCS ang pagdisenyo ng Member Noticing para sa mga nakakulong na Miyembro sa pakikipag-ugnayan sa pre-release services coordinator sa bawat correctional institution upang matukoy ang naaangkop na address at paraan para sa pagbabahagi ng notice sa isang kumpidensyal na paraan na natanggap ng Miyembro.
Ang mga kahilingan sa serbisyo (mga referral) ay regular na isinumite ng mga provider ng Community Supports para i-refer ang mga Miyembro sa kani-kanilang organisasyon para sa mga serbisyo ng Community Supports. Ang mga nakatalagang tagapagbigay ng Suporta sa Komunidad na nagbibigay ng mga serbisyo ay ang Referring Entity. Ang parehong ahensya na nagpasimula ng referral ay magbibigay ng mga update sa CLR sa pamamagitan ng RTF. Sa mga kasong ito, kinakailangan ba ang mga notification ng CLR sa pagsasara ng loop? Kung gayon, ang pag-abiso sa provider ng Suporta ng Komunidad/Referring Entity ay tila kalabisan at nagdaragdag ng administratibong pasanin sa MCP upang magpadala ng notification sa provider ng Community Supports/Referring Entity na alam na ang pagsasara ng referral loop dahil sila ang parehong entity na nag-abiso sa MCP ng status ng referral sa pamamagitan ng pagsusumite ng RTF.
Oo, ang kinakailangan para sa Notification ng CLR sa pagsasara ng Referral Loop ay nalalapat pa rin sa kaso ng paggamit ng Referring Entity na siya rin ang ultimate Service Provider. Pinapanatili ng DHCS ang pangangailangang ito para sa mga sumusunod na dahilan:
- Ang ilang mga referral mula sa mga Tagapagbigay ng Suporta sa Komunidad ay maaaring para sa iba pang mga Suporta sa Komunidad o maaaring italaga sa mga alternatibong Tagapagbigay ng Suporta sa Komunidad. Sa parehong mga kasong ito, mahalaga ang abiso ng Referral Loop Closure para sa kamalayan ng Provider at patuloy na koordinasyon ng pangangalaga sa Miyembro.
Sa kaso na ang Referral ay inilagay para sa isang Suporta sa Komunidad at ang Referring Entity ay ang Service Provider, ang pagpapanatili ng mga kinakailangan sa notification para sa Referral Loop Closure ay nagbibigay ng mahalagang pagsusuri sa kalidad ng data para sa parehong MCP at Provider. Bukod pa rito, binibigyang-diin ng mga kinakailangan ng CLR para sa Pagsubaybay at Pagsuporta sa mga CLR ang papel ng mga MCP sa pagsusuri ng mga dahilan ng Pagsasara ng Referral Loop ng Service Provider upang matukoy ang mga gaps sa mga diskarte sa pakikipag-ugnayan at pinakamahuhusay na kagawian. Panghuli, ang CLR Requirements para sa Referral Loop Closure ay hindi napapailalim sa APL 21-011 at nagbibigay-daan sa MCPs flexibility sa pagpapadala ng batch, electronic notification sa Referral Entity na may mataas na volume ng Referral Loop Closures bawat buwan.
Alinsunod sa APL 21-011, ang mga MCP ay kasalukuyang nagpapadala ng mga liham ng desisyon ng awtorisasyon sa Mga Referring Entity. Sa kaso ng mga pagtanggi sa kahilingan sa serbisyo, ang Mga Nagre-refer na Entidad ay nakatanggap na ng sulat na nagpapaalam sa kanila ng pagtanggi at ang dahilan ng pagtanggi. Dahil dito, magiging duplikatibo ang pagpapadala ng abiso sa pagsasara ng CLR at ang liham ng desisyon ng awtorisasyon sa Mga Nagre-refer na Entidad, dahil ang dalawang komunikasyong ito ay ipapadala nang sabay. Maaari bang pakilinaw ng DHCS kung ang mga MCP ay dapat magpadala ng hiwalay na mga abiso sa CLR sa Mga Nagre-refer na Entidad para sa Katayuan ng CLR : Sarado, Dahilan ng Pagsasara ng CLR: Tinanggihan ang Pagpapahintulot ng Serbisyo?
Kung tatanggihan ng MCP ang awtorisasyon sa serbisyo, sapat na ang abiso ng awtorisasyon ng pagtanggi sa Referring Entity. Samakatuwid, sa kaso ng pagsasara ng CLR dahil sa tinanggihan na awtorisasyon, hindi kinakailangan ang isang hiwalay na abiso sa pagsasara ng CLR.
Form ng Referral ng ECM
Mangyaring linawin kung ang ECM Referral Form ay nagsisilbing kahilingan sa awtorisasyon dahil walang puwang sa form para sa mga ECM code o kalidad ng mga unit.
Oo, ang ECM Referral Standards and Form Template ay nagsisilbing ECM referral sa mga MCP sa ngalan ng mga Miyembro na nagpapalitaw ng kahilingan para sa awtorisasyon para sa ECM. Sa buong Gabay sa Patakaran ng ECM, binabalangkas ng DHCS na ang mga referral ng ECM ay nagti-trigger ng mga timeline ng pagsusuri ng awtorisasyon at pagpuna sa mga kinakailangan ng APL 21-011.
Patakaran ng DHCS na hindi maaaring hilingin ng mga MCP sa mga kasosyo sa komunidad o mga Tagapagbigay ng ECM na magsumite ng karagdagang dokumentasyon na lampas sa Mga Pamantayan sa Pagsangguni ng ECM upang makagawa ng mga pagpapasya sa awtorisasyon ng ECM. Halimbawa, ang mga Referring Entity ay hindi kinakailangang magbigay ng mga karagdagang checklist ng pagiging karapat-dapat, mga form ng pahintulot sa outreach, mga ICD-10 code, patunay ng kawalan ng tirahan, mga form ng Treatment Authorization Request (TAR), o iba pang karagdagang impormasyon na higit sa tinukoy sa Mga Pamantayan sa Pagsangguni ng ECM upang kumpirmahin ang pagiging karapat-dapat at pahintulutan ang ECM (pakitingnan ang mga seksyon sa Mga Pagsangguni at Awtorisasyon sa Gabay sa Patakaran ng ECM para sa mga detalye (p 107)).
Maraming mga referral/kahilingan para sa awtorisasyon ng ECM ay nagmumula sa mga pinagmulan sa labas ng ECM Provider mismo, at ang DHCS ay hindi kasama ang mga authorization code o unit sa ECM Referral Standards. Nauunawaan namin na maaaring kailanganin ng ilang MCP ECM Team na makipagtulungan sa kanilang mga UM team para ilarawan ang mga bagong kinakailangan at isaayos ang mga proseso ng UM upang matugunan.
Ilang karagdagang, may-katuturang mapagkukunan sa awtorisasyon at coding ng ECM:
- Ang mga pahintulot ng ECM ay kinakailangan na magkaroon ng paunang panahon ng pahintulot na 12-buwan:
- (Na-update noong Hulyo 2023) Mga Karaniwang Timeframe ng Awtorisasyon ng ECM: Para sa lahat ng Miyembrong pinahintulutang tumanggap ng ECM ng kanilang MCP, ang unang panahon ng awtorisasyon ay magiging 12 buwan at ang panahon ng muling pagpapahintulot ay magiging 6 na buwan. Ang mga MCP ay hindi maaaring magpataw ng mga karagdagang kinakailangan para sa awtorisasyon ng mga serbisyo ng ECM na lampas sa pamantayan sa pagiging kwalipikado ng Populasyon ng Focus na tinukoy ng DHCS. Halimbawa, ang mga MCP ay hindi maaaring magpigil ng pahintulot hanggang sa makumpleto ang isang plano sa pangangalaga. (Pahina 108, ECM PG)
- ECM HCPCS Guidance – Mga standardized na code para sa mga claim at encounter
Pag-uulat ng JSON
Maaari bang muling isaalang-alang ng DHCS ang paghiling ng anumang pag-uulat ng JSON tungkol sa mga elemento ng CLR hanggang sa Enero 1, 2026? Magiging maingat na ilipat ang pag-uulat ng CLR JSON sa hindi bababa sa Enero 1, 2026, upang payagan ang pagpapatupad ng proseso at pagpapalitan ng data na ganap na maipatupad nang naaangkop.
Ang mga template ng Phase 4 na CLR JSON kasama ang mga elemento ng data ng CLR para sa data ng pagsubaybay ay inilabas sa mga MCP noong Pebrero 2025 na may nauugnay na iskedyul ng pagsubok, at ang huling Phase 4 na patnubay ng JSON ay inilabas noong Marso 28, 2025. Ang lahat ng gabay para sa pag-update ng ECM at Community Supports Information Sharing Tools (MIF, RTF, at ASF) ay inilabas noong Disyembre 2024 na may mga partikular na update para suportahan ang CLR na nakabalangkas sa mga dokumento.
Lubos na hinihikayat ng DHCS ang mga MCP na magpatuloy sa pag-update ng Patnubay sa Pagbabahagi ng Impormasyon ng Miyembro alinsunod sa mga kinakailangan na inilabas noong Disyembre 2024 at magbigay ng teknikal na tulong at suporta sa ECM at Mga Tagapagbigay ng Suporta sa Komunidad para sa Hulyo 1, 2025, na maging live ng bagong Gabay sa Pagbabahagi ng Impormasyon ng Miyembro.