Pangkalahatang Pagpapatupad​​ 

Can DHCS please clarify what it means that DHCS will begin conducting compliance reviews of Medi-Cal managed care plans’ (MCPs’) implementation of CLR one year after the go-live date of July 1, 2025? Does DHCS expect MCPs to be fully compliant with CLR by July 1, 2025?​​ 

Ang DHCS ay nagbibigay sa mga MCP ng palugit na panahon para sa pagkuha ng mga CLR system at mga proseso sa lugar pagkatapos ng patakaran ng CLR ay epektibo sa Hulyo 1, 2025. Bagama't inaasahan ng DHCS na ipapatupad ng mga MCP ang CLR sa Hulyo 1, 2025, kinikilala ng DHCS na maaaring kailanganin ng karagdagang oras upang pinuhin ang mga kinakailangan sa pagpapatakbo at pagpapatupad ng CLR gaya ng pagpansin at pagsubaybay sa mga pamamaraan, pag-update ng system, at mga daloy ng trabaho pagkatapos ng petsa ng go-live. Samakatuwid, sisimulan ng DHCS ang aktibong pagsubaybay para sa pagsunod simula Hulyo 1, 2026.​​ 

Pagsubaybay sa Mga Referral ng Miyembro​​ 

Ang mga MCP kung minsan ay nakakakuha ng madalas at mahalagang impormasyon sa mga referral at katayuan ng pakikipag-ugnayan nang direkta mula sa kanilang mga provider ng Enhanced Care Management (ECM). Posible bang magsama ng mga alternatibong pinagmumulan ng data para sa pagkumpleto ng mga kinakailangan sa pagsubaybay sa CLR sa pagbanggit ng mga karagdagang claim at data ng encounter?​​ 

Maaaring gumamit ang mga MCP ng mga alternatibong data source para madagdagan ang CLR tracking source na nakabalangkas sa gabay; gayunpaman, hindi maaaring hilingin ng mga MCP sa ECM/Community Supports Providers na magsumite ng data para sa pagsubaybay sa pamamagitan ng paraan maliban sa Return Transmission File (RTF).​​ 

Will the DHCS confirm the MCP can close the loop as “Services Received” if the ECM or Community Supports provider confirms services are rendered or begun via data included on the RTF? The term billable service implies the MCP has received a claim which could take six months.​​ 

MCPs can close the loop of a CLR as “Services Received” once the Provider confirms services are rendered via the Reason for Referral Loop Closure data element in the RTF.​​ 

Paano nalalapat ang mga kinakailangan sa pagsubaybay at pag-abiso ng CLR sa mga sobering center?  Kinakailangan ba ang abiso ng Miyembro para sa isang 24 na oras na serbisyo?​​ 

Ang mga kinakailangan ng CLR ay hindi malalapat sa Sobering Centers dahil ang mga serbisyo ay madalas na inihahatid sa real-time, ang tagal ng pananatili ay wala pang 24 na oras, at ang mga serbisyo ay karaniwang pinapahintulutan sa isang retroactive na batayan upang mapadali ang napapanahong pag-access sa Community Support na ito.​​ 

Can DHCS clarify the intended use of the “Declined” Referral Status value by ECM and Community Supports Providers?​​ 

The standard CLR Referral Status values may apply across a range of services over time. Currently, DHCS anticipates that ECM and Community Supports service providers may enter a “Declined” Referral Status for any of the following reasons: the provider lacks capacity, the Member doesn’t live in their service area, or for other reasons. MCPs should work with their Network Providers and provide clear documented procedures to determine which reasons are permissible for denying a referral in accordance with ECM and Community Supports policies and how it should be notated in the Referral Status value. DHCS is not implying that MCPs should adopt new policies to allow Network Providers to deny referrals.​​ 

In the DHCS Addendum to the PHM Policy Guide: Closed-Loop Referral Implementation Guidance, Table 4: Referral Processing has “Servicing Provider Name” and “Servicing Provider Phone Number” listed. Can DHCS please clarify if this is the Member’s assigned lead care manager and their phone number?​​ 

The “Servicing Provider Name” and “Servicing Provider Phone Number” is the name and phone number of the entity (i.e., Servicing Provider) that receives the ECM or Community Support referral request from the MCP or the Referring Entity. For example, on pages 23-24 of CalAIM Data Guidance: Member-Level Information Sharing Between MCPs and ECM Providers Guidance, the information would be consistent with the “ECM Provider Name” and “ECM Provider Phone Number. The intent of the fields is to confirm the MCP has recorded contact information they can leverage to support the referral and service delivery for the Member for different Providers/Services to which CLR requirements apply.​​ 

Can DHCS explain the difference between “Servicing Provider Organization Name” & “Servicing Provider Name”?​​ 

The “Servicing Provider Organization Name” is the ECM Provider (i.e., organization name). “The Servicing Provider Name” is the ECM Lead Care Manager that is assigned to provide the ECM service (the person at the organization assigned to the member).​​ 

Ang pangangailangang ibahagi ang dahilan ng Referral Loop Closure sa Referring Entity ay nangangailangan ng pagbabahagi ng protektadong impormasyon sa kalusugan (PHI) sa mga hindi sakop na entity nang walang pahintulot ng Miyembro. Naniniwala ang mga MCP na hindi sumusunod ang kinakailangang ito sa HIPAA at humihiling sa DHCS na alisin ang kinakailangang ito.​​ 

The Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA) permits covered entities, including MCPs, to use or disclose “protected health information” (PHI) for certain purposes, including treatment, payment, or health care operations (certain administrative, legal, financial, and quality improvement activities, including care coordination and case management), without patient authorization. Such disclosures may be made both to other covered entities (e.g., health care providers) and to non-covered entities (e.g., housing providers, community-based organizations (CBOs)), as long as the disclosures are for purposes of treatment, payment and health care operations.​​  

Referral Loop Closure Reason and Referral Loop Closure Date would both constitute PHI under HIPAA; as covered entities, MCPs are able to share that information with non-covered entities without individual authorization for purposes of treatment and care coordination. 45 CFR 164.506(c)(1) provides that covered entities may use and disclose PHI for their own treatment, payment and health care operations purposes.​​ 

Maaari bang magbigay ang DHCS ng crosswalk para sa mga pakikipag-ugnayan sa pagitan ng mga bagong field ng status ng CLR at mga kasalukuyang field ng status sa RTF, at alisin ang mga bagong kinakailangan sa status ng CLR mula sa ECM RTF at sa halip ay gumamit ng mga kasalukuyang status ng ECM para sa pagsubaybay sa CLR? Sinusubaybayan na ng ECM RTF ang CLR sa pamamagitan ng mga naitatag na status, ngunit ang mga bagong status ng CLR ay hindi umaayon, na lumilikha ng hindi kinakailangang kumplikado. Ang pag-alis sa mga ito ay magbabawas ng kalituhan at administratibong pasanin habang pinapanatili ang pagkakahanay ng proseso.​​ 

Hindi kayang tanggapin ng DHCS ang kahilingan na alisin ang variable ng Referral Status, dahil isa itong mahalagang halaga para sa pag-standardize ng pagsubaybay sa CLR. Gayunpaman, gumagawa ang DHCS sa mga posibleng solusyon, habang isinasaalang-alang ang feedback ng MCP sa mga implikasyon ng pag-aalis ng mga kasalukuyang field.​​   

Maaari bang magbigay ng paglilinaw ang DHCS sa pagkakaiba sa pagitan ng status ng referral 1 – Tinanggap at 3-Nakabinbin, dahil hindi malinaw sa kasalukuyang daloy ng trabaho ng ECM kung paano ibahin ang mga ito.​​ 

“Pending” is the default Referral Status for a referral made to an ECM or Community Supports Provider on the MIF when the Provider has not yet viewed the referral and confirmed they have capacity to serve the Member and intend to initiate outreach. “Accepted” is indicated once the Provider reviews the referral and intends to outreach the Member but has not yet done so. Please see Table 11 of the CLR Implementation Guidance for additional description of the values for the Referral Status variable.​​ 

Nababahala ang mga MCP na pinahihintulutan ng DHCS ang mga provider na tanggihan ang mga referral na maaaring humantong sa mapiling pagtanggap ng Miyembro at potensyal na diskriminasyon. Halimbawa, ang pagtanggi na maglingkod sa mga transgender na indibidwal o nagsasalita ng ilang partikular na wika. Maaari bang muling isaalang-alang ng DHCS ang opsyong CLR na ito o magpatupad ng mga pananggalang laban sa diskriminasyon sa Miyembro?​​ 

The standard CLR Referral Status values may apply across a range of services over time. Currently, DHCS anticipates that ECM and Community Supports service providers may enter a “Declined” Referral Status for any of the following reasons: the provider lacks capacity, the Member doesn’t live in their service area, or for other reasons. MCPs should work with their Network Providers and provide clear documented procedures to determine which reasons are permissible for denying a referral in accordance with ECM and Community Supports policies and how it should be notated in the Referral Status value. DHCS is not implying that MCPs should adopt new policies to allow Network Providers to deny referrals.​​ 

Can DHCS confirm it is at the discretion of the MCP to define “CLRs that have been open for an extended period of time”?​​ 

Nakumpirma. Inaasahan ng DHCS na maaaring mag-iba ito ayon sa mga kilalang pangangailangan ng Miyembro at ang uri ng serbisyo. Bawat CLR Implementation Guidance lahat ng Referral Status ay dapat na ma-update kahit buwan-buwan.​​ 

Can DHCS please clarify what does “respond to the inquiry” mean in the requirement “MCPs are expected to respond to the inquiry within one business day”?​​ 

MCPs are required to, at a minimum, acknowledge receipt of the inquiry and provide a status of the CLR within one business day. For example, the MCP may notify the Referring Entity or Member that a referral has been authorized and passed to the service provider for outreach on [Date] if that is the latest update the MCP has on the referral’s status. The intent of this requirement is to improve Referral partner understanding of a referral’s status more promptly, so they can also best support the Member. DHCS is not intending to issue exceptions to this requirement at this time.​​ 

Paano susubaybayan ng DHCS ang pagsunod sa kinakailangan upang tumugon sa mga katanungan ng Miyembro sa loob ng isang araw ng negosyo?​​ 

DHCS will begin conducting compliance reviews of MCPs’ CLRs one year after the implementation date of July 1, 2025. DHCS may consider requesting ad-hoc documentation, completing audits, or introducing other measures to ensure this requirement is met and will notify MCPs in advance.​​ 

Ang paglilinaw ay hiniling mula sa DHCS tungkol sa mga inaasahan para sa follow-up na may kaugnayan sa Mga Miyembro na tinanggihan para sa mga serbisyo dahil sa pagiging karapat-dapat. Maaari bang magbigay ang DHCS ng malinaw na halimbawa ng isang pamamaraan na tumutupad sa pangangailangang ito?​​ 

The intent of this requirement is to improve the likelihood that the need that led to the initial referral to ECM or Community Supports is still addressed for the Member. In the case of denied authorization for ECM due to eligibility, a next step for the MCP may be considering the application of CCM for the Member’s needs and offering CCM as an alternative or notifying the Member’s D-SNP of their need for care management and confirming the Member has received outreach from the D-SNP for care management support.​​ 

Most ECM referrals bypass the plan and go directly to ECM providers, who presumptively enroll Members. How can plans track the minimum data set for CLR without visibility into the referral’s origin? If tracking is required, it would add significant reporting and administrative burden to our ECM provider network.​​ 

Mangyaring sumangguni sa Appendix B Seksyon 1.A.3. ng CLR Implementation Guidance para sa patnubay sa coding ng mga referral/mga kahilingan sa awtorisasyon na nagmumula sa Mga ECM Provider patungo sa mga MCP sa ilalim ng pinagpapalagay na mga pagsasaayos ng awtorisasyon.​​ 

Anong antas ng katayuan ang inaasahan ng DHCS na iuulat ng mga MCP?​​ 

Please see the CLR Implementation Guidance section on Tracking for the full specifications and data elements that MCPs are required to track for services under CLR requirements (ECM and Community Supports). Appendix B provides additional details on values for key tracking variables such as “Referral Status” and how the data should be collected from ECM and Community Supports Providers via the monthly RTF. JSON Phase 4 templates released in February contain the detailed data elements for CLR monitoring submissions.​​ 

Anong antas ng interbensyon ang inaasahan ng DHCS kapag ang mga referral ay nananatiling nakabinbin para sa isang pinalawig na panahon? Kailangan bang i-memorialize iyon sa Memorandum of Understanding (MOU) sa bawat ahensya?​​ 

Please see Section II.B.2 “Supporting Pending and Re-Referrals” of the CLR Implementation Guidance for a list of example actions MCPs can take to support ECM and Community Supports Providers in their outreach of pending referrals and recommendations for follow up with the Member and Referring Entity in these cases.​​ 

Paano kung humiling ang bawat ahensya ng iba't ibang interbensyon mula sa MCP (hal., sinabi ng WIC na ipaalam sa loob ng limang araw ng negosyo para sa mga nakabinbing referral, sabi ng Regional Center na abisuhan sa loob ng 30 araw ng negosyo, atbp.)​​ 

At this time, CLR requirements apply only to referrals made to MCPs for ECM and Community Supports. CLR Noticing requirements outline expectations for Noticing Referring Entities (e.g. CBOs, Providers, Primary Care Physicians (PCPs)) on the Referral’s Authorization Decision in accordance with timelines required in APL 21-011 and the Referral’s Closure Reason within outlined timeframes. Please see Section II.B.I of CLR Implementation Guidance for detailed MCP CLR Noticing Requirements.​​ 

Since MCPs are required to use the DHCS referral form for ECM/Community Supports, can MCPs modify this form to include ’email address’ for electronic notification purposes?​​ 

ECM Referral Standards already include “Referring Individual Email Address” as a required element in Table 2 of the ECM Referral Standards. No updates are needed to collect this information.​​ 

Paano lalapit ang mga MCP sa mga duplicate na referral mula sa parehong Miyembro at para sa parehong serbisyo? Mangyaring magbigay ng karagdagang gabay tungkol dito.​​ 

Pakitingnan ang mga halimbawang senaryo sa ibaba:​​ 

• Scenario 1: Referral para sa serbisyo kung saan ang Miyembro ay awtorisado na. Sa kaso na ang isang MCP ay nakatanggap ng isang referral para sa (hal., ECM) at ang Miyembro ay mayroon nang bukas na awtorisasyon para sa ECM, ang MCP ay dapat na itala ang pangunahing impormasyon ng referral sa referral na resibo (petsa, Nagre-refer na Entity, serbisyo) at ang naaangkop na pagpapasiya ng pahintulot (hal., tinanggihan) at ibigay ang kinakailangang konteksto sa Referring Entity (NOA) ng Paunawa ng Aksyon (NOA) ng Aksyon. mayroon nang aktibo, bukas na awtorisasyon ng ECM). Dapat ding magbigay ang mga MCP ng impormasyon sa pakikipag-ugnayan para sa Nagre-refer na Entity/Miyembro upang makipag-ugnayan sa MCP kung gusto nilang humiling ng pagbabago sa Provider para sa kanilang kasalukuyan, bukas na awtorisasyon, kung naaangkop.​​ 
• Scenario 2: Referral for service for which Member has another open referral in process. The MCP should also record key CLR tracking elements on the second referral in the case that two referrals for the same service are open for the Member at the same time (e.g. date of referral, Referring Entity, service, authorization status). The MCP is still expected to fulfill CLR noticing requirements for the second Referring Entity. DHCS is requiring MCPs to record information on both referrals because MCPs still have expectations for supporting the referral through communication with the Referring Entity and for supporting any necessary coordination with the Member if the duplicate referrals generate uncertainty on the assignment of an appropriate Provider of the service. For example, if two different ECM Providers submit referrals for the Member, it will be necessary for the MCP to coordinate across the Member and Referring ECM Providers to make the Member’s preferred assignment of an ECM Provider.
  
  The MCP should follow existing policy and procedures and review the share/volume of Members that are referred by a Referring Entity and are denied authorization. If there is a high number of duplicate referrals for the same Member and same service, the MCP should facilitate a discussion and provide technical assistance with the Referring Entity to increase referrals that meet eligibility and are authorized.​​ 

Pansinin ng CLR​​ 

If an MCP identifies an individual as eligible for ECM or Community Supports using their internal data (i.e., ‘Referral Type’ is “2. Identified by the MCP”), do noticing requirements apply?​​ 

Sa sitwasyong ito, ang MCP ay ang Referring Entity at hindi nalalapat ang mga kinakailangan sa pagpansin. Gayunpaman, bilang pinakamahusay na kasanayan, hinihikayat ng DHCS ang mga MCP na ipaalam sa mga Miyembro na sila ay karapat-dapat at na-refer para sa isang serbisyo upang mapataas ang posibilidad ng pakikipag-ugnayan ng Miyembro.​​ 

It often takes MCPs time to ingest and clean RTF data from Providers. When does the “noticing clock” of two business days for referral loop closure begin?​​ 

Nauunawaan ng DHCS na ang mga MCP ay maaaring mangailangan ng karagdagang oras upang ma-ingest at maproseso ang data kapag natanggap ang RTF mula sa mga provider. Ang mga MCP ay pinahihintulutan ng hanggang limang araw ng negosyo upang iproseso ang RTF at mapansin ang Referring Entity sa loob ng dalawang araw ng negosyo pagkatapos makumpleto ang pagproseso ng data (pitong araw sa kabuuan mula sa pagtanggap ng RTF, kung kinakailangan).​​ 

Will DHCS please confirm how the MCP is expected to proceed with noticing if the Referring Entity is the Member? The Member’s guardian or caretaker? The Member’s family, friend, or neighbor?​​ 

Sa kaso na ang isang Miyembro, ang kanilang tagapag-alaga/tagapag-alaga, o isang miyembro ng pamilya, kaibigan, o kapitbahay ay naglagay ng referral at humiling ng awtorisasyon sa ECM/Community Supports, ang mga MCP ay magbibigay pa rin ng abiso sa desisyon ng awtorisasyon sa Miyembro. Walang ibang mga kinakailangan sa pagpansin na nalalapat.​​ 

Ano ang mga inaasahan para mapansin ng Miyembro kung ang isang Miyembro ay nag-opt out sa pagtanggap ng nakasulat na mga paunawa mula sa MCP?​​ 

Dapat sundin ng mga MCP ang kanilang panloob na mga patakaran sa mga alternatibong paraan ng pakikipag-ugnayan sa mga Miyembro na may mahalagang impormasyon o NOA kung sakaling hindi sila makatanggap ng nakasulat na komunikasyon. Halimbawa, ang MCP ay maaaring makipag-ugnayan sa Miyembro sa pamamagitan ng telepono o pinahihintulutan, secure na elektronikong paraan kung nag-opt out sila sa mga nakasulat na komunikasyon.​​ 

Nalalapat ba ang mga kinakailangan sa pagpansin ng Miyembro kapag tinanggihan ang awtorisasyon para sa ECM dahil sa naka-enroll na ang Miyembro sa ECM?​​ 

Oo, ang lahat ng referral sa ECM at Community Supports ay isang kahilingan sa awtorisasyon at nagti-trigger ng APL 21-011 na pagpuna sa mga kinakailangan. Sa ilalim ng APL 21-011, dapat gamitin ng mga MCP ang naaangkop na template ng NOA na dapat may kasamang maigsi na paliwanag sa mga dahilan para sa desisyon. Kung sakaling tinanggihan ang ECM dahil sa isang umiiral na awtorisasyon, dapat na malinaw na ihatid ng mga MCP ang dahilan ng pagtanggi at mag-alok ng paraan ng pakikipag-ugnayan sa MCP upang humiling ng pagbabago sa kanilang ECM Provider, kung ninanais.​​ 

Can DHCS please clarify who constitutes as a self-referral? For example, would a neighbor or teacher be considered a self-referral for purposes of CLR noticing requirements? What is DHCS’ expectation for documenting that type of referral?​​ 

Referrals made by a Member, their neighbor, family member, friend, or guardian/caretaker are considered self-referrals. In the case of a self-referral for ECM/Community Supports authorization, MCPs must still provide notice of the authorization decision to the Member. No other noticing requirements to Referring Entities apply. MCPs must track, support and monitor all referrals made to ECM and Community Supports, including self-referrals. Teachers, in their professional capacity, serve a Member, and are not classified as a “self or caretaker referral,” therefore, are subject to noticing requirements for Referring Entities.​​ 

Inaatasan ng DHCS ang mga MCP na gumamit ng elektronikong pamamaraan (hindi kasama ang fax) upang magbahagi ng mga abiso sa Mga Nagre-refer na Entidad, maliban kung ang ibang mga pamamaraang hindi elektroniko ay pinagkasunduan. Ang pangangailangang ito ay nagtataas ng mga legal na alalahanin tungkol sa kakayahang magbahagi ng impormasyon sa pamamagitan ng email.​​ 

Guidance on what qualifies as a secure electronic method is provided in Exhibit G of the MCP contract, the Business Associate Addendum, § 9.2. This section includes obligations related to PHI Safeguards and Security, including compliance with subpart C of 45 CFR Part 164.  DHCS recommends MCPs review the Health and Human Services (HHS) FAQ: Does the Security Rule allow for sending electronic PHI (e-PHI) in an email or over the Internet? If so, what protections must be applied?​​ 

In its answer, HHS states that “The Security Rule does not expressly prohibit the use of email for sending e-PHI. However, the standards for access control (45 CFR § 164.312(a)), integrity (45 CFR § 164.312(c)(1)), and transmission security (45 CFR § 164.312(e)(1)) require covered entities to implement policies and procedures to restrict access to, protect the integrity of, and guard against unauthorized access to e-PHI. The standard for transmission security (§ 164.312(e)) also includes addressable specifications for integrity controls and encryption. This means that the covered entity must assess its use of open networks, identify the available and appropriate means to protect e-PHI as it is transmitted, select a solution, and document the decision. The Security Rule allows for e-PHI to be sent over an electronic open network as long as it is adequately protected.”​​ 

DHCS recommends MCP’s consult with their counsel to determine secure means of electronic transmission based on this guidance from HHS.​​  

Maaari bang pakilinaw ng DHCS kung ang mga kinakailangan sa pagpansin na nakadetalye sa APL 21-011 para sa mga provider (ibig sabihin, aabisuhan ng MCP ang provider sa loob ng 24 na oras ng desisyon) ay nalalapat din sa Mga Nagre-refer na Entidad gaya ng tinukoy ng DHCS sa CLR Implementation Guidance?​​ 

All referrals to ECM and Community Supports are an authorization request and trigger APL 21-011 noticing requirements. Under APL 21-011, MCPs must use the appropriate Notice of Action (NOA) template which must include a concise explanation of the reasons for the decision. These requirements apply for all CLRs made by Referring Entities.​​ 

Ang isang nakasulat na paglilinaw ay hinihiling mula sa DHCS upang kumpirmahin na ang mga MCP ay maaaring magbahagi ng PHI, kabilang ang malubhang sakit sa pag-iisip (SMI)/ substance use disorder (SUD) at child welfare status, sa Mga Referring Entity na hindi sakop na entity, nang walang pahintulot ng pasyente.​​ 

DHCS recommends indicating whether ECM or the Community Support are authorized and the reason associated with the denial as applicable. No exchange of SMI/SUD or child welfare information is necessary to share the overall service (ECM/Community Supports) and authorization decision. MCPs can also follow their existing procedures for meeting DHCS noticing requirements under APL-21-011 for ECM and Community Supports since the inception of the service in 2022. DHCS recommends MCPs consult with their legal counsel to determine whether additional details related to SMI/SUD or child welfare are necessary and can be shared via noticing under existing federal and state guidance.​​ 

Ang paghiling ng kumpirmasyon ng DHCS kung ang mga bagong liham ng abiso ng CLR sa mga Miyembro ay dapat magsama ng mga sumusunod na kalakip: NOA, Your Rights, State Hearing, at IMR form.​​ 

Ang pagpansin sa mga Miyembro ay dapat matugunan ang umiiral, buong mga kinakailangan sa ilalim ng APL 21-011. Ang mga kinakailangan sa Pagpapansin ng Miyembro ng CLR ay hindi naiiba sa APL 21-011.​​ 

Mangangailangan ba ang DHCS ng mga plano na isumite ang mga bagong liham na nakaharap sa miyembro ng CLR para sa pagsusuri? Kung gayon, ano ang magiging turnaround time para sa pagsusuri at pag-apruba?​​ 

Dapat gamitin ng mga MCP ang kanilang kasalukuyang mga template ng pagpansin para sa mga awtorisadong serbisyo sa ilalim ng APL 21-011 upang matugunan ang mga kinakailangan sa pagpansin ng Miyembro.​​ 

Ang pagtataas ng mga alalahanin na ang maramihang mga abiso ng Miyembro ay maaaring magkaroon ng kabaligtaran na epekto, na nagdudulot ng kalituhan sa halip na kalinawan. Sa kasalukuyan, sa ilalim ng APL 21-011, ang mga Miyembro ay tumatanggap ng isang sulat kapag sila ay naaprubahan o tinanggihan para sa mga serbisyo ng ECM. Sa CLR, maaari silang makatanggap ng tatlo o higit pang mga sulat na may mga NOA, na maaaring humantong sa hindi kinakailangang alalahanin.​​ 

Bukod pa rito, kadalasang nalaman ng mga MCP na hindi alam ng mga Miyembro na sila ay ni-refer pa para sa ECM noong una. Ang pagkakaroon ng ECM provider na makipag-ugnayan bago magpadala ng NOA letter ay magiging isang mas nakasentro sa miyembro na diskarte, na tinitiyak na nauunawaan nila ang referral at kung ano ang aasahan. Maaari bang tuklasin ng DHCS ang mga paraan upang i-streamline ang prosesong ito upang mabawasan ang kalituhan at mapabuti ang karanasan ng Miyembro?​​ 

Ang CLR Implementation Guidance ay na-update upang ipakita lamang ang isang kinakailangang paunawa para sa mga Miyembro sa oras ng awtorisasyon na naaayon sa mga kinakailangan para sa APL 21-011. Ang ECM ay napapailalim sa APL 21-011 Member Noticing na mga kinakailangan mula noong umpisahan ito noong 2022.​​ 

Ang halimbawang binanggit ng mga Miyembro na hindi alam ang referral na inilagay sa kanilang ngalan sa ECM ay kumakatawan sa isang pagkakataon sa teknikal na tulong para sa mga MCP na may Nagre-refer na Entidad upang mapabuti ang mga kasanayan sa Referral Entity sa pagtalakay ng mga referral sa Miyembro bago kumpletuhin ang isang referral gaya ng nakabalangkas sa CLR Implementation Guidance.​​ 

DHCS requires MCPs to use electronic methods for communicating CLR status, explicitly excluding faxes and portals. This is concerning, as the industry standard for UM prior authorization notifications relies on validated, contracted fax lines.  While we appreciate DHCS’s efforts to move away from fax communication, implementing this requirement by July 1 without the necessary technology in place presents significant challenges for MCPs in achieving compliance.​​ 

For non-contracted referring providers, we seek clarification on what qualifies as a secure electronic method, excluding fax and portal. How does DHCS define “electronic method,” and can it provide examples of secure electronic PHI sharing with entities lacking validated fax numbers or emails?​​ 

Ang patnubay sa kung ano ang kwalipikado bilang isang secure na elektronikong paraan ay ibinibigay sa Exhibit G ng kontrata ng MCP, ang Business Associate Addendum, § 9.2. Kasama sa seksyong ito ang mga obligasyong nauugnay sa PHI Safeguards and Security, kabilang ang pagsunod sa subpart C ng 45 CFR Part 164. Inirerekomenda ng DHCS ang mga MCP na kumunsulta sa kanilang legal na tagapayo upang matukoy ang mga secure na paraan ng pagbabahagi ng elektronikong impormasyon upang matugunan ang mga kinakailangan sa pagpansin ng CLR. Maaaring naisin ng mga MCP na tuklasin ang secure na email o mga katulad na pamamaraan at gumawa ng mga template ng pagpansin na nagbabahagi ng minimum na kinakailangang impormasyon upang matugunan ang mga kinakailangan sa ilalim ng APL 21-011 at CLR Implementation Guidance.​​ 

Hiniling ang paglilinaw mula sa DHCS tungkol sa mga inaasahan sa abiso/komunikasyon para sa mga Miyembro habang nakakulong.​​ 

Inirerekomenda ng DHCS ang pagdisenyo ng Member Noticing para sa mga nakakulong na Miyembro sa pakikipag-ugnayan sa pre-release services coordinator sa bawat correctional institution upang matukoy ang naaangkop na address at paraan para sa pagbabahagi ng notice sa isang kumpidensyal na paraan na natanggap ng Miyembro.​​ 

Ang mga kahilingan sa serbisyo (mga referral) ay regular na isinumite ng mga provider ng Community Supports para i-refer ang mga Miyembro sa kani-kanilang organisasyon para sa mga serbisyo ng Community Supports. Ang mga nakatalagang tagapagbigay ng Suporta sa Komunidad na nagbibigay ng mga serbisyo ay ang Referring Entity. Ang parehong ahensya na nagpasimula ng referral ay magbibigay ng mga update sa CLR sa pamamagitan ng RTF. Sa mga kasong ito, kinakailangan ba ang mga notification ng CLR sa pagsasara ng loop? Kung gayon, ang pag-abiso sa provider ng Suporta ng Komunidad/Referring Entity ay tila kalabisan at nagdaragdag ng administratibong pasanin sa MCP upang magpadala ng notification sa provider ng Community Supports/Referring Entity na alam na ang pagsasara ng referral loop dahil sila ang parehong entity na nag-abiso sa MCP ng status ng referral sa pamamagitan ng pagsusumite ng RTF.​​  

Oo, ang kinakailangan para sa Notification ng CLR sa pagsasara ng Referral Loop ay nalalapat pa rin sa kaso ng paggamit ng Referring Entity na siya rin ang ultimate Service Provider. Pinapanatili ng DHCS ang pangangailangang ito para sa mga sumusunod na dahilan:​​ 

• Some referrals from Community Supports Providers may be for other Community Supports or may be assigned to alternative Community Supports Providers. In both these cases Referral Loop Closure notification is important for the Provider’s awareness and ongoing care coordination with the Member.​​ 

Sa kaso na ang Referral ay inilagay para sa isang Suporta sa Komunidad at ang Referring Entity ay ang Service Provider, ang pagpapanatili ng mga kinakailangan sa notification para sa Referral Loop Closure ay nagbibigay ng mahalagang pagsusuri sa kalidad ng data para sa parehong MCP at Provider. Bukod pa rito, binibigyang-diin ng mga kinakailangan ng CLR para sa Pagsubaybay at Pagsuporta sa mga CLR ang papel ng mga MCP sa pagsusuri ng mga dahilan ng Pagsasara ng Referral Loop ng Service Provider upang matukoy ang mga gaps sa mga diskarte sa pakikipag-ugnayan at pinakamahuhusay na kagawian. Panghuli, ang CLR Requirements para sa Referral Loop Closure ay hindi napapailalim sa APL 21-011 at nagbibigay-daan sa MCPs flexibility sa pagpapadala ng batch, electronic notification sa Referral Entity na may mataas na volume ng Referral Loop Closures bawat buwan.​​ 

Alinsunod sa APL 21-011, ang mga MCP ay kasalukuyang nagpapadala ng mga liham ng desisyon ng awtorisasyon sa Mga Referring Entity. Sa kaso ng mga pagtanggi sa kahilingan sa serbisyo, ang Mga Nagre-refer na Entidad ay nakatanggap na ng sulat na nagpapaalam sa kanila ng pagtanggi at ang dahilan ng pagtanggi. Dahil dito, magiging duplikatibo ang pagpapadala ng abiso sa pagsasara ng CLR at ang liham ng desisyon ng awtorisasyon sa Mga Nagre-refer na Entidad, dahil ang dalawang komunikasyong ito ay ipapadala nang sabay. Maaari bang pakilinaw ng DHCS kung ang mga MCP ay dapat magpadala ng hiwalay na mga abiso sa CLR sa Mga Nagre-refer na Entidad para sa Katayuan ng CLR : Sarado, Dahilan ng Pagsasara ng CLR: Tinanggihan ang Pagpapahintulot ng Serbisyo?​​  

Kung tatanggihan ng MCP ang awtorisasyon sa serbisyo, sapat na ang abiso ng awtorisasyon ng pagtanggi sa Referring Entity. Samakatuwid, sa kaso ng pagsasara ng CLR dahil sa tinanggihan na awtorisasyon, hindi kinakailangan ang isang hiwalay na abiso sa pagsasara ng CLR.​​ 

Form ng Referral ng ECM​​ 

Mangyaring linawin kung ang ECM Referral Form ay nagsisilbing kahilingan sa awtorisasyon dahil walang puwang sa form para sa mga ECM code o kalidad ng mga unit.​​ 

Oo, ang ECM Referral Standards and Form Template ay nagsisilbing ECM referral sa mga MCP sa ngalan ng mga Miyembro na nagpapalitaw ng kahilingan para sa awtorisasyon para sa ECM. Sa buong Gabay sa Patakaran ng ECM, binabalangkas ng DHCS na ang mga referral ng ECM ay nagti-trigger ng mga timeline ng pagsusuri ng awtorisasyon at pagpuna sa mga kinakailangan ng APL 21-011.​​  

DHCS’ policy is that MCPs cannot ask community partners or ECM Providers to submit additional documentation beyond the ECM Referral Standards to make ECM authorization determinations. For example, Referring Entities are not required to provide supplemental eligibility checklists, outreach authorization forms, ICD-10 codes, proof of homelessness, Treatment Authorization Request (TAR) forms, or other extra information beyond what is specified in the ECM Referral Standards to confirm eligibility and authorize ECM (please see sections on Referrals and Authorizations in the ECM Policy Guide for details (p 107)).​​ 

Maraming mga referral/kahilingan para sa awtorisasyon ng ECM ay nagmumula sa mga pinagmulan sa labas ng ECM Provider mismo, at ang DHCS ay hindi kasama ang mga authorization code o unit sa ECM Referral Standards. Nauunawaan namin na maaaring kailanganin ng ilang MCP ECM Team na makipagtulungan sa kanilang mga UM team para ilarawan ang mga bagong kinakailangan at isaayos ang mga proseso ng UM upang matugunan.​​ 

Ilang karagdagang, may-katuturang mapagkukunan sa awtorisasyon at coding ng ECM:​​ 

• Ang mga pahintulot ng ECM ay kinakailangan na magkaroon ng paunang panahon ng pahintulot na 12-buwan:​​ 
• (Na-update noong Hulyo 2023) Mga Karaniwang Timeframe ng Awtorisasyon ng ECM: Para sa lahat ng Miyembrong pinahintulutang tumanggap ng ECM ng kanilang MCP, ang unang panahon ng awtorisasyon ay magiging 12 buwan at ang panahon ng muling pagpapahintulot ay magiging 6 na buwan. Ang mga MCP ay hindi maaaring magpataw ng mga karagdagang kinakailangan para sa awtorisasyon ng mga serbisyo ng ECM na lampas sa pamantayan sa pagiging kwalipikado ng Populasyon ng Focus na tinukoy ng DHCS. Halimbawa, ang mga MCP ay hindi maaaring magpigil ng pahintulot hanggang sa makumpleto ang isang plano sa pangangalaga. (Pahina 108, ECM PG)​​ 
• ECM HCPCS Guidance – Mga standardized na code para sa mga claim at encounter​​ 

Pag-uulat ng JSON​​ 

Maaari bang muling isaalang-alang ng DHCS ang paghiling ng anumang pag-uulat ng JSON tungkol sa mga elemento ng CLR hanggang sa Enero 1, 2026? Magiging maingat na ilipat ang pag-uulat ng CLR JSON sa hindi bababa sa Enero 1, 2026, upang payagan ang pagpapatupad ng proseso at pagpapalitan ng data na ganap na maipatupad nang naaangkop.​​ 

Ang mga template ng Phase 4 na CLR JSON kasama ang mga elemento ng data ng CLR para sa data ng pagsubaybay ay inilabas sa mga MCP noong Pebrero 2025 na may nauugnay na iskedyul ng pagsubok, at ang huling Phase 4 na patnubay ng JSON ay inilabas noong Marso 28, 2025. Ang lahat ng gabay para sa pag-update ng ECM at Community Supports Information Sharing Tools (MIF, RTF, at ASF) ay inilabas noong Disyembre 2024 na may mga partikular na update para suportahan ang CLR na nakabalangkas sa mga dokumento.​​  

Lubos na hinihikayat ng DHCS ang mga MCP na magpatuloy sa pag-update ng Patnubay sa Pagbabahagi ng Impormasyon ng Miyembro alinsunod sa mga kinakailangan na inilabas noong Disyembre 2024 at magbigay ng teknikal na tulong at suporta sa ECM at Mga Tagapagbigay ng Suporta sa Komunidad para sa Hulyo 1, 2025, na maging live ng bagong Gabay sa Pagbabahagi ng Impormasyon ng Miyembro.​​