Patakaran sa Mga Serbisyo sa Pangangalaga sa Transisyonal (TCS) para sa Pagbubuntis at Postpartum: Mga FAQ
MGA FAQ SA TCS sa Pagbubuntis at Postpartum
T1: Bakit bumuo ang DHCS ng dalawang kategorya (mataas at katamtamang intensidad) ng TCS para sa mga buntis at postpartum na miyembro? Maaari bang maituring na mas mababa ang panganib sa isang buntis o postpartum na miyembro?
Simula Enero 2024, inuri ng DHCS ang lahat ng buntis at postpartum na miyembro bilang high-risk, ngunit ang feedback mula sa mga MCP ay nagbigay-diin sa mga hamon sa pangkalahatang pamamaraang ito. Bilang tugon, at naaayon sa aming mas malawak na mga pangako sa Birthing Care Pathway , bumuo ang DHCS ng mga kategorya ng high- at moderate-intensity na pagbubuntis at postpartum TCS (“pagbubuntis at postpartum TCS”) – na may magkakaibang mga kinakailangan– upang mas matugunan ang mga natatanging pangangailangan ng mga buntis at postpartum na miyembro ng Medi Cal. Ang mga kategorya ng pagbubuntis at postpartum TCS ay bahagi ng mas malawak na mga pagsisikap sa Birthing Care Pathway , na naglalayong bawasan ang morbidity at mortality ng ina. Dahil sa mataas na kahinaan, lahat ng buntis at postpartum na miyembro ay makakatanggap ng katamtaman o mataas na intensidad ng TCS; ang kategorya ng TCS na may mas mababang panganib ay hindi ilalapat sa populasyon na ito. Kahit na inuuri ng RSST algorithm ng isang MCP ang isang buntis o postpartum member bilang lower-risk, lahat ng buntis at postpartum member ay dapat makatanggap ng kahit moderate-intensity pregnancy at postpartum TCS.
T2: Anong entidad ang maaaring magsilbing 'entidad ng koordinasyon ng pangangalaga' para sa katamtamang intensidad na TCS?
Hinihikayat ng DHCS ang mga MCP na makipagkontrata sa kanilang kasalukuyang network ng mga perinatal provider upang magsilbing mga entity ng koordinasyon ng pangangalaga para sa moderate-intensity TCS. Maaari itong kabilangan ng anumang uri ng entidad na may kakayahang magsagawa ng mga kinakailangang gawain, kabilang ang mga opisina/praktikal na tagapagbigay ng serbisyo sa pagbubuntis tulad ng obstetrician, klinika ng pamilya, certified nurse midwife, licensed midwife, at/o mga klinika ng doula o isang ospital/sistema ng pangangalagang pangkalusugan. Hinihikayat ang mga MCP na i-update ang kanilang mga kontrata sa kanilang mga kwalipikadong tagapagbigay ng serbisyo sa network upang maisama ang mga serbisyo ng TCS na may katamtamang intensidad at dapat magbigay ng naaangkop na pagsasanay, tulong teknikal, o iba pang mga mapagkukunan upang matiyak ang tagumpay. Bagama't maaaring makipagkontrata ang mga MCP sa mga kwalipikadong tagapagbigay ng serbisyo para sa katamtamang-intensity na TCS, ang bawat miyembro ay dapat italaga sa isang entidad ng koordinasyon ng pangangalaga na responsable sa pagtiyak ng pagkumpleto ng lahat ng aktibidad sa koordinasyon ng pangangalaga na katamtaman ang-intensity. Maaaring ibigay ito ng entidad ng koordinasyon ng pangangalaga gamit ang maraming miyembro ng kawani sa halip na iisang punto ng pakikipag-ugnayan. Dapat magbigay ng pangangasiwa at pagsubaybay ang mga MCP sa kanilang mga nakakontratang entidad upang matiyak ang pagpapatupad ng katamtamang intensidad na TCS nang may katapatan alinsunod sa Gabay sa Patakaran ng PHM.
T3: Ano ang mga inaasahan para sa pagbubuntis at postpartum TCS kapag ang isang miyembro ay naka-enroll o nakikipagtulungan sa mga programa/tagapagbigay ng pangangalaga sa pagbubuntis na nakabase sa komunidad na walang kontrata para magbigay ng TCS?
Inaasahan ng DHCS na ang tagapamahala ng pangangalaga ng TCS (para sa mataas na intensidad) o ang entidad ng koordinasyon ng pangangalaga (para sa katamtamang intensidad) ang siyang magiging nag-iisang entidad o taong responsable sa pagtiyak ng pagkumpleto ng lahat ng mga kinakailangan ng TCS (kabilang ang Checklist ng mga Suporta sa Panganganak), ngunit ang mga kinakailangang ito ay maaaring makumpleto/matupad sa pakikipagtulungan sa mga umiiral na kasosyo sa komunidad.
Samakatuwid, kung ang isang organisasyong nakabase sa komunidad ay nakakumpleto ng isang aytem sa Checklist (hal. nagpatala ng isang miyembro sa WIC), dapat itong kumpirmahin nang direkta ng tagapamahala ng pangangalaga ng TCS o entidad ng koordinasyon ng pangangalaga sa organisasyon. Tinitiyak nito na beripikado ang mga serbisyo para sa miyembro at maiiwasan ang pagdoble.
T4: Maaari bang iakma ng mga MCP at mga nakakontratang entidad ang kanilang sariling bersyon ng mga kinakailangan sa Birthing Supports Checklist na "madaling gamitin" gaya ng nakabalangkas sa Gabay sa Patakaran ng PHM?
Nakabalangkas sa Checklist ng mga Suporta sa Panganganak ang mga kinakailangang elemento ngunit hindi ito nilayong maging isang kinakailangang pormularyo. Dapat tiyakin ng mga MCP at ng kanilang mga nakakontratang entidad ang pagkumpleto ng lahat ng mga aytem na kwalipikado para sa isang miyembro sa TCS Birthing Supports Checklist para sa lahat ng buntis at postpartum na miyembro; ang mga kinakailangang elemento nito ay hindi maaaring baguhin ng isang indibidwal na MCP o nakakontratang entidad. Gayunpaman, ang mga MCP o mga nakakontratang entidad ay maaaring lumikha ng mas madaling gamiting bersyon o isang bersyon na may mas maraming lokal na partikular na mapagkukunan na kinabibilangan ng lahat ng kinakailangang serbisyo at suporta. Ang DHCS ay bumuo ng isang halimbawang Checklist ng mga Suporta sa Panganganak na madaling gamitin na may higit pang mga detalye sa mga serbisyo at suporta, na makukuha sa website ng DHCS dito. Hinihikayat ng DHCS ang mga MCP at mga nakakontratang entidad na isama at iakma ang checklist sa mga kasalukuyang daloy ng trabaho at mga Electronic Health Records (EHR).
T5: Mayroon bang gabay kung paano kalkulahin ang Obstetric Comorbidity Index (OCI)?
Ang OCI ay isang kasangkapan sa pagtatasa ng panganib ng ina na nagko-convert ng mga comorbidity/kondisyon sa iisang iskor (0–45), kung saan ang mas mataas na iskor ay nagpapahiwatig ng mas malaking panganib para sa severe maternal morbidity (SMM). Maaaring iugnay ang mga comorbidity/kondisyong ito sa datos ng mga claim; dapat kalkulahin ng mga MCP ang OCI score ng isang miyembro gamit ang mga umiiral na datos ng mga claim. Ang bawat kundisyon ay nag-aambag ng isang weighted value; ang kabuuang iskor ay ang kabuuan ng mga halagang ito. Ang mga miyembrong may iskor na >6 sa OCI ay nakakatugon sa pamantayan para sa high-intensity pregnancy at postpartum TCS at dapat makatanggap ng mga serbisyo nang naaayon. Ang mga miyembrong may OCI score na mas mababa sa 6 na hindi nakakatugon sa anumang iba pang pamantayan ng high-intensity pregnancy o postpartum TCS na nakabalangkas sa PHM Policy Guide ay dapat makatanggap ng moderate-intensity pregnancy at postpartum TCS. Para sa gabay sa pagkalkula ng mga marka ng OCI, dapat tingnan ng mga MCP ang Isang comorbidity-based screening tool upang mahulaan ang matinding morbidity ng ina sa oras ng panganganak (Easter et al., AJOG, Vol. 221, Isyu 3).
T6: Kailan kinakailangang kalkulahin ang OCI upang masuri kung ang isang miyembro ay kwalipikado para sa high-intensity pregnancy at postpartum TCS?
Dapat kalkulahin ang OCI kapag ang miyembro ay unang natukoy na buntis. Kasunod nito, ang mga miyembrong natukoy na nakakatugon sa pamantayan para sa high-intensity TCS ay dapat magpatuloy sa pagtanggap ng high-intensity TCS nang hindi kinakailangang muling kalkulahin ng MCP ang OCI. Para sa lahat ng iba pang miyembro na hindi nakakatugon sa pamantayan para sa high-intensity TCS (ibig sabihin, ang mga tumatanggap ng moderate-intensity TCS), ang OCI ay dapat muling kalkulahin sa sandaling matukoy ang anumang bagong diagnosis na kasama sa OCI, at sa panganganak o sa pagtatapos ng pagbubuntis.
T7: Paano dapat magpatuloy ang mga MCP kung ang datos ng mga paghahabol na may kaugnayan sa OCI ay hindi kumpleto o may mga pagkaantala sa pagsusumite ng mga paghahabol?
Hinihikayat ng DHCS ang mga MCP na makipagtulungan sa kanilang mga nakakontratang provider na maaaring gumagamit ng OCI sa kanilang klinikal na kasanayan, kabilang ang mga perinatal provider at mga ospital, upang magtakda ng mga paraan ng pagbabahagi ng OCI score sa mga plano. (Maaari itong gawin sa pamamagitan ng real-time na pagpapalitan ng datos o sa pamamagitan ng mga kinakailangang referral o abiso para sa anumang marka ng OCI na higit sa 6). Para sa mga pagkakataon kung saan ang provider ay hindi gumagamit o nagkakalkula ng isang OCI, inaasahan ng DHCS na gagamitin ng mga MCP ang datos na kanilang natatanggap sa tamang oras. Kinikilala ng DHCS na maaaring hindi ito kumpleto at ang datos ng mga pahayag ay may pagkaantala kumpara sa klinikal na datos; gayunpaman, inaasahan ng DHCS na gagamitin ng MCP ang datos na kanilang natatanggap sa napapanahong paraan na naaayon sa mga kinakailangan ng Data Exchange Framework (DxF) APL-12.
T8: Paano binibigyang-kahulugan ng DHCS ang isang “pinaghihinalaang significant mental health o substance use disorder (SUD)” na magkukwalipika sa isang miyembro para sa high-intensity pregnancy at postpartum TCS sa ilalim ng pamantayan ng Behavioral Health?
Sa ilalim ng Behavioral Health Transformation (BHT), ang DHCS ay lumikha ng isang kahulugan ng significant behavioral health na gumagamit ng mga claim at encounter data pati na rin ang iba pang administratibong data upang matukoy ang mga miyembro na may "pinaghihinalaang significant mental health o substance use disorder". Ang mga miyembrong nakakatugon sa kahulugang ito ay makikilala sa Medi-Cal Connect na may bandilang nagpapakilala sa indibidwal bilang may malaking pangangailangan sa kalusugang pangkaisipan. Kapag available ang flag na ito sa Medi-Cal Connect, dapat gamitin ng mga plano ang flag na ito upang matukoy ang mga miyembrong nakakatugon sa kahulugang ito. Bago maging available ang flag, maaaring umasa ang mga MCP sa sarili nilang datos ng mga claim (kabilang ang paggamit, mga diagnosis, at mga gamot) upang matukoy ang mga miyembro na may alam o pinaghihinalaang makabuluhang kondisyon sa kalusugang pangkaisipan o sakit sa paggamit ng droga gamit ang sarili nilang mga pamamaraan sa pagpapasya ng MCP.
T9: Mananagot ba ang mga MCP sa pagbibigay ng TCS sa mga sanggol sa ilalim ng mga kategorya ng TCS para sa pagbubuntis at postpartum (bilang karagdagan sa mga buntis at postpartum na miyembro)?
Kasama sa TCS sa pagbubuntis at postpartum ang limitadong suporta na may kaugnayan sa sanggol/mga sanggol,3 at nakatuon sa pagtulong sa buntis o miyembro pagkatapos ng pagbubuntis na matiyak na ang kanilang sanggol ay dadalo sa mga pagbisita para sa mga may maayos na anak at naka-enroll sa health insurance. Kung kinakailangan ang karagdagang TCS (kabilang ang mga high-risk na TCS para sa sanggol) o iba pang serbisyo sa koordinasyon at pamamahala ng pangangalaga para sa sanggol, ito ay direktang ibibigay sa sanggol bilang isang miyembro, kung ang sanggol ay naka-enroll at itinuturing na karapat-dapat ng MCP.
T10: Kung ang isang miyembro ay makaranas ng pagtatapos ng pagbubuntis at pagkatapos ay hindi na siya nakalabas ng bahay-bata sa loob ng 12 buwan pagkatapos manganak, anong takdang panahon ang kinakailangan para sa pagtatapos ng TCS?
Ang mga kategorya ng pagbubuntis at postpartum TCS ay nalalapat sa mga pangyayari (kabilang ang panganganak at hindi panganganak) na nagaganap sa panahon ng pagbubuntis at hanggang 12 buwan pagkatapos manganak. Ang mga buntis at postpartum na miyembro ay dapat tumanggap ng mga serbisyo ng TCS kapag natugunan ang lahat ng pangangailangan at sa loob ng hindi bababa sa 60 araw pagkatapos ng pagtatapos ng pagbubuntis o 30 araw pagkatapos ng paglabas sa ospital kung ang miyembro ay na-admit sa panahon ng postpartum period para sa mga kadahilanang maliban sa panganganak (alinman ang mas huli). Tingnan ang mga halimbawang sitwasyon sa ibaba:
- -Ang Miyembro A ay ina-admit sa maagang pagbubuntis, na nagti-trigger ng matinding pagbubuntis at postpartum TCS sa buong tagal ng pagbubuntis. Pagkatapos ay muling tinatanggap si Miyembro A para sa panganganak at pinalabas 2 araw pagkatapos ng panganganak. Magtatapos ang TCS 60 araw pagkatapos ng panganganak, dahil ang pagpasok sa ospital ay naganap nang mas maaga sa panahon ng pagbubuntis at 60 araw pagkatapos ng panganganak ang mas huling petsa.
- -Si Miyembro B ay nagkaroon ng kaganapan sa pagtatapos ng pagbubuntis at muling ipinasok sa ospital pagkalipas ng 2 linggo. Ang Miyembro B ay pinalabas sa pangalawang pagkakataon 18 araw pagkatapos ng pagtatapos ng pagbubuntis. Magpapatuloy ang TCS sa loob ng 60 araw pagkatapos ng pagtatapos ng pagbubuntis, dahil ang 60 araw pagkatapos ng pagtatapos ng pagbubuntis ay mas huli kaysa sa 30 araw pagkatapos ng kanilang pangalawang paglabas.
- -Si Miyembro C ay nanganak at muling ipinasok sa ospital pagkalipas ng 6 na linggo at pinalabas ng ospital pagkalipas ng 7 linggo pagkatapos ng kanilang panganganak. Dapat patuloy na makatanggap ang Miyembro C ng mga serbisyo ng TCS nang hindi bababa sa 30 araw pagkatapos ng kanilang pangalawang paglabas, dahil ang 30 araw pagkatapos ng huling paglabas ay mas huli kaysa sa 60 araw pagkatapos ng panganganak.
- -Ang Miyembro D ay mayroong kaganapan sa pagtatapos ng pagbubuntis at tumatanggap ng mga serbisyo ng TCS sa loob ng 60 araw. Pagkalipas ng limang buwan, na-admit sa ospital ang miyembro. Sa paglabas sa ospital, ang Miyembro D ay dapat tumanggap ng high-intensity pregnancy at postpartum TCS sa loob ng hindi bababa sa 30 araw kasunod ng petsa ng paglabas.