Mga FAQ sa Paglutas ng Hindi Pagkakasundo
1. What are the first steps a Managed Care Plan (MCP) and a Third-Party Entity should take if they have a dispute arising from the Memorandum of Understanding (MOU)?
Kung mayroong hindi pagkakaunawaan sa pagitan ng isang MCP at ng Third-Party Entity, lahat ng partido ay may pananagutan sa pagtupad ng lahat ng kanilang mga responsibilidad sa ilalim ng MOU nang walang pagkaantala, kabilang ang pagbibigay sa mga Miyembro ng access sa mga serbisyo sa ilalim ng MOU.
Ang mga MCP ay dapat makipagtulungan sa Third-Party Entity upang magtatag ng mga proseso at takdang panahon para sa paglutas ng mga hindi pagkakaunawaan na dapat itakda sa MOU. Dapat tugunan ng proseso ng paglutas ng hindi pagkakaunawaan kung paano makikipagtulungan ang MCP sa Third-Party Entity upang malutas ang mga isyung may kaugnayan sa kani-kanilang mga tungkulin ng mga partido para sa saklaw at pagbabayad ng mga serbisyo, at pagganap ng pamamahala ng pangangalaga para sa mga partikular na Miyembro, o iba pang mga alalahanin na may kaugnayan sa mga serbisyong ibinibigay sa mga Miyembro. Tingnan ang seksyong Base Template na “Paglutas ng Hindi Pagkakasundo” para sa isang halimbawa ng kinakailangang wika.
Ang impormasyon tungkol sa mga partikular na kinakailangan sa paglutas ng hindi pagkakaunawaan sa Bespoke MOU ay matatagpuan sa seksyong Mga Tanong na May Kaugnayan sa Mga Partikular na Bespoke Template ng Mga FAQ. Ang impormasyon tungkol sa Proseso ng Paglutas ng mga Hindi Pagkakasundo ay matatagpuan sa APL 21-013 at BHIN 21-034.
2. Paano kung mabigo ang MCP at ang Third-Party Entity na malutas ang hindi pagkakaunawaan sa loob ng kompanya?
If parties cannot resolve the dispute in good faith in accordance with their agreed upon process and timeframe established in the MOU, either party may submit a written “Request for Resolution” to the Department of Health Care Services (DHCS). The Third-Party Entity may submit the dispute to its oversight body (e.g., California Department of Publich Health (CDPH), the California Department of Social Services (CDSS), and the California Department of Developmental Services (CDDS)). If the MCP submits the Request for Resolution, it must be signed by the MCP’s Chief Executive Officer (CEO) or the CEO’s designee. If the Request for Resolution is submitted by the Third-Party Entity, it should be signed by an authorized representative of the Third-Party Entity. If the Third-Party Entity desires to review and sign off on any Request for Resolution submitted by the MCP, the parties should include this requirement in their executed MOU.
Dapat kasama sa Kahilingan ng MCP para sa Resolusyon sa DHCS ang:
- A summary of the disputed issue(s) and a statement of the desired remedies, including any disputed services that have been or are expected to be delivered to a Member;
- Isang kasaysayan ng mga pagtatangkang lutasin ang isyu/mga isyu sa Third-Party Entity;
- Katwiran para sa ninanais na lunas; at
- Anumang karagdagang dokumentasyon na may kaugnayan upang malutas ang pinagtatalunang isyu, kung naaangkop, kabilang ang dokumentasyong hiniling ng DHCS o ng tagapangasiwang lupon ng Ikatlong Partido.
Maaaring isumite ng alinmang partido ang Kahilingan para sa Resolusyon sa DHCS sa pamamagitan ng ligtas na email sa
Ang DHCS, sa pakikipagtulungan ng kinauukulang departamento, na may pangangasiwa sa Third-Party Entity kung naaangkop, ay magpapabatid ng pangwakas na desisyon sa MCP at sa Third-Party Entity, kabilang ang anumang mga aksyon na dapat gawin ng MCP upang ipatupad ang desisyon.