Mga Form ng Programa sa Paggamot ng Medi-Cal sa Droga
- MC 5120AD – Vendor Approver Certification(PDF)
- MC 5121AD – Sertipikasyon ng Tagapag-apruba ng Direktang Tagapagbigay ng Serbisyo ng County(PDF)
- MC 5123AD – Sertipikasyon ng Tagapag-apruba ng Empleyado ng DHCS (PDF)
- MC 5131AD – County-Direct Provider User Cancellation(PDF)
- Pagpapatotoo ng Form ng Paghahabol sa DHCS 5311: Paghahabol sa Drug Medi-Cal (DMC) para sa Pagbabayad ng mga Gastos sa Pagtiyak ng Kalidad – Pagtiyak ng Paggamit (QA/UR) (PDF)
- Makipag-ugnayan sa BHFSOps@dhcs.ca.gov inbox para sa workbook ng pag-claim na kasama ng claim form attestation na ito.
- Makipag-ugnayan sa BHFSOps@dhcs.ca.gov inbox para sa workbook ng pag-claim na kasama ng claim form attestation na ito.
- DHCS 5312 Claim Form Attestation: Drug Medi-Cal (DMC) Services Claim para sa Reimbursement ng County Administrative Expenses (PDF)
- Makipag-ugnayan sa SUDFMAB@dhcs.ca.gov inbox para sa workbook ng pag-claim na kasama ng patunay na ito ng claim form.
- Form ng DHCS 6065A – Sertipikasyon ng Mabuting Dahilan (PDF)
- Mga Tagubilin sa DHCS 6065A – Sertipikasyon ng Mabuting Dahilan (PDF)
- Form ng DHCS 6065B – Sertipikasyon ng Mabuting Dahilan (PDF)
- Mga Tagubilin sa DHCS 6065B – Sertipikasyon ng Mabuting Dahilan (PDF)
- Form ng DHCS 6700 – Sertipikasyon sa Pag-override ng Maramihang Pagsingil (PDF)
- Mga Tagubilin sa DHCS 6700 – Mga Tagubilin sa Sertipikasyon ng Maramihang Pag-override ng Pagsingil (PDF)
- Form ng DHCS 100185 – Sertipikasyon sa Pagsusumite ng Claim ng DMC – Direktang Kontrata ng Tagapagbigay (PDF)
- Mga Tagubilin sa DHCS 100185 – Sertipikasyon sa Pagsusumite ng Claim ng DMC – Direktang Kontrata ng Tagapagbigay (PDF)
- Form ng DHCS 100186 – Sertipikasyon sa Pagsusumite ng Claim ng DMC – Kontratadong Tagapagbigay ng Serbisyo ng County (PDF)
- Mga Tagubilin sa DHCS 100186 – Sertipikasyon sa Pagsusumite ng Claim ng DMC – Kontratadong Tagapagbigay ng Serbisyo ng County (PDF)
- Form ng DHCS 100187 – Sertipikasyon sa Pagsusumite ng Claim ng DMC – Form ng Tagapagbigay ng Serbisyo na Pinamamahalaan ng County (PDF)
- DHCS 100224 – Sertipikasyon ng Drug Medi-Cal para sa Pederal na Pagbabayad (PDF) – Binago noong 04/2025
- Form ng DHCS 8049 – Sertipikasyon ng Pagsunod ng County (PDF) – Binago noong 04/2024
- Mga Tagubilin sa DHCS 8049 – Sertipikasyon ng Pagsunod ng County (PDF)
- DHCS 5260 Form – SUDCRS Approver Form (PDF)