Skip to content​​ 

Mga Form: MC 200​​ 

Bumalik sa Forms Index​​ 

MC 209 (05/12) – Changes to your Medi-Cal coverage during your pregnancy and after you give birth​​ 
Alt: Arabic, Armenian, Chinese, Farsi, Hmong, Cambodian, Korean, Spanish, Tagalog, Vietnamese
MC 210 A (09/07) – Dagdag sa Pahayag ng mga Katotohanan para sa Retroactive Coverage/Restoration
Alt: Spanish
MC 210 B (05/07) – Dagdag sa Pahayag ng mga Katotohanan (Pagiging Karapat-dapat/Pagpapasiya ng Pickle)
Alt: Spanish
MC 210 PA (05/07) – Pahayag ng mga Katotohanan sa Pagtatasa ng Ari-arian
Alt: Espanyol
MC 210 RV (10/20) – Taunang Muling Pagtukoy ng Medi-Cal (Ingles)
Alt: Arabic, Armenian, Cambodian, Tsino, Farsi, Hindi, Hmong, Hapon, Koreano, Laotian, Mien , Punjabi , Ruso, Espanyol, Tagalog, Thai, Ukrainian, Vietnamese
MC 210 SC (05/07) – Mga Karagdagang Bata (Dagdag sa Pahayag ng mga Katotohanan sa Medi-Cal, MC 210) (Eng/Sp)
MC 210 SE (05/07) – Mga Gastusin sa Edukasyon ng Mag-aaral (Dagdag sa Pahayag ng mga Katotohanan sa Medi-Cal, MC 210){
Alt: Espanyol
MC 210 SI (09/08) – Kita Pag-verify ng In-Kind/Pabahay (Dagdag sa Pahayag ng Katotohanan ng MC 210) (Eng/Sp)
MC 210 SW (05/07) – Kasaysayan ng Bokasyon at Trabaho
Alt: Espanyol
MC 212 (05/07) – Deklarasyon ng Residency sa Medi-Cal (Eng/Sp)
MC 214 (05/07) – Mahalagang Impormasyon Tungkol sa Residency
Alt: Espanyol
MC 215 (05/07) – Kahilingan para sa Pag-withdraw at/o Pagwawaksi ng Sampung-Araw na Paunang Abiso
Alt: Espanyol (10/07)
MC 216 (10/20) – Pre-Populated Renewal Form
Alt: Arabic, Armenian, Cambodian, Chinese,  Farsi, Hindi,  Hmong, Japanese, Korean,  Laotian, Mien,  Punjabi, Ruso,  Espanyol, Tagalog, Thai, Ukranyano,  Vietnamese
MC 217 (10/20) – Pre-Populated Renewal Form
Alt: Arabic, Armenian, Cambodian, Chinese, Farsi, Hindi, Hmong, Japanese, Korean, Laotian, Mien, Punjabi, Russian, Spanish, Tagalog, Thai, Ukranyano, Vietnamese
MC 219 (11/15) – Mahalagang Impormasyon para sa mga Taong Humihiling ng Medi-Cal (Malaking Letra, Ingles)
Alt: Arabic, Armenian, Chinese, Farsi, Hmong, Cambodian, Koreano, Ruso, Espanyol, Tagalog, Vietnamese
MC 220 8pt (06/08) – Awtorisasyon para sa Paglabas ng Impormasyon Alt: Espanyol
MC 220 14pt (04/08) – Awtorisasyon para sa Paglabas ng Impormasyon (Malaking Letra) Alt: Espanyol
MC 221 LA (02/14) – Pagtukoy at Pagpapadala ng May Kapansanan (Los Angeles)
MC 222 LA (02/14) – Pag-update ng Impormasyon na Nakabinbin para sa DDSD (Los Angeles)
MC 223 (10/09) – Karagdagang Pahayag ng Katotohanan ng Aplikante para sa Medi-Cal
Alt: Arabic, Armenian, Tsino, Farsi, Hmong, Cambodian, Koreano, Ruso, Espanyol, Tagalog, Vietnamese
MC 223 C (06/11) – Karagdagang Pahayag ng Katotohanan para sa Medi-Cal Batang Aplikante Lamang - Mababa sa Edad 18 (MC 223C) Mga Tagubilin
Alt: Arabic, Armenian, Tsino, Farsi, Hmong, Cambodian, Koreano, Ruso, Espanyol, Tagalog, Vietnamese
MC 224 A (06/07) – Worksheet ng Pag-uulat ng Potensyal na Labis na Bayad ng Medi-Cal Kita o Iba Pang Saklaw sa Kalusugan
MC 224 AS (05/07) – Worksheet ng Pag-uulat ng Potensyal na Labis na Bayad ng Medi-Cal Kita o Iba Pang Saklaw sa Kalusugan
}MC 224 B (06/07) – Worksheet ng Pag-uulat ng Potensyal na Labis na Bayad ng Medi-Cal – Kabuuang Hindi Karapat-dapat o Hindi Karapat-dapat sa Ari-arian para sa Isang Tiyak na Antas ng mga Serbisyo
MC 224 BS (05/07) – Worksheet ng Pag-uulat ng Potensyal na Labis na Bayad ng Medi-Cal – Kabuuang Hindi Karapat-dapat o Hindi Karapat-dapat sa Ari-arian para sa Isang Tiyak na Antas ng mga Serbisyo
MC 239 DRA-6 (02/10) – Paunawa ng Impormasyon – Hindi Ma-verify Estados Unidos (US) Pagkamamamayan/Pagkakakilanlan sa Pamamagitan ng Social Security Administration
Alt: Arabic, Armenian, Chinese, Farsi, Hmong, Cambodian, Korean, Russian, Spanish, Tagalog, Vietnamese
MC 250 (05/07) – Aplikasyon at Pahayag ng mga Katotohanan para sa Batang Hindi Nakatira kasama ang Magulang o Kamag-anak at Kung kanino ang Isang Pampublikong Ahensya ay Umaako ng Ilang Pananagutan sa Pananalapi
MC 250 A (12/14) – Aplikasyon at Pahayag ng mga Katotohanan para sa Isang Indibidwal na Higit sa 18 at Mababa sa 26 at Nasa Foster Care Placement sa Kanyang Ika-18 Kaarawan
Alt: Spanish
MC 262 (06/07) – Muling Pagtukoy para sa mga Benepisyaryo ng Medi-Cal (Pangmatagalang Pangangalaga sa Sariling MFBU)
Alt: Spanish
MC 272 (05/07) – SGA Work Sheet
MC 273 (05/07) – Ulat sa Aktibidad sa Trabaho
Alt: Espanyol
MC 274 TB (08/25) – Aplikasyon sa Programa ng Tuberculosis ng Medi-Cal
Alt: Espanyol
MC 278 TB (05/07) – Worksheet ng Ari-arian ng Programa ng Tuberculosis (TB) Matanda
MC 279 TB (05/07) – Worksheet ng Ari-arian ng Programa ng Tuberculosis (TB) Bata
MC 280 TB (05/07) – Worksheet ng Pagiging Karapat-dapat sa Pananalapi ng Programa ng Tuberculosis (TB) – Kwalipikadong Bata na may Hindi Karapat-dapat na Magulang o Magulang(mga Magulang)
MC 281 TB (05/07) – Worksheet ng Pagiging Karapat-dapat sa Kita ng Programa ng Tuberculosis (TB)
MC 282 TB (05/07) – Worksheet ng Pagiging Karapat-dapat sa Kita ng Programa ng Tuberculosis (TB)​​