Mga Form ng MC 00 ng Dibisyon ng Pagiging Karapat-dapat ng Medi-Cal
Bumalik sa Pangunahing Pahina ng mga Form ng MCED. Ang mga form ng Medi-Cal Eligibility Division (MCED) ay nakalista nang paalpabeto sa ibaba ayon sa numero ng form at maaaring may kasamang mga alternatibong wika kung mayroon. Ang mga form na pupunan at i-print sa PDF ay maaaring kumpletuhin online at i-print sa hardcopy upang mapirmahan at ipadala sa koreo, o personal na isumite sa isang eligibility worker para sa pagproseso.
MC 00 Forms
- MC 05 (07/15) – Pormularyo ng Beripikasyon at Referral sa Militar
- MC 13 (08/26) – Impormasyon sa Katayuan ng Pagkamamamayan/Imigrasyon
- MC 14 A (07/22) – Aplikasyon para sa Kwalipikadong Benepisyaryo ng Medicare na Mababa ang Kita (QMB), Tinukoy na Benepisyaryo ng Medicare na Mababa ang Kita (SLMB), at mga Kwalipikadong Indibidwal (QI)
- MC 18 (06/07) – Mahalagang Paunawa Tungkol sa Iyong mga Benepisyo sa Medi-Cal (Eng/Sp)
- MC 19 (08/17) – Important Information for New Supplemental Security Income/State Supplementary Payment (SSI/SSP) Recipients
- MC 19A (07/17) – Important Information for SSI/SSP Applicants Medi-Cal May Help Pay Past Medical and Dental Bills (“Retroactive Coverage”)
- MC 61 (05/07) – Ulat Medikal