Mga Form ng Medi-Cal Eligibility Division MC 100
Bumalik sa MCED Forms Main Page
Ang mga form ng Medi-Cal Eligibility Division (MCED) ay nakalista nang alpabeto sa ibaba ayon sa numero ng form at maaaring may kasamang alternatibong mga wika kung mayroon. Ang mga form na pupunan at i-print sa PDF ay maaaring kumpletuhin online at i-print sa hardcopy upang mapirmahan at ipadala sa koreo, o personal na isumite sa isang eligibility worker para sa pagproseso.
Mga Form ng MC 100:
- MC 171 (05/07) – Abiso sa Pagpasok at Paglabas sa Pasilidad ng Pangmatagalang Pangangalaga ng Medi-Cal
- MC 174 (05/07) – Paunawa ng Medi-Cal sa mga Tagapagbigay ng Serbisyo Paglilinaw ng Pananagutan (Eng/Sp)
- MC 175 I (05/07) – Mga Tanong sa Pagsusuri ng Kita nina Sneede at Kizer
- MC 175-2 (05/07) – Sneede laban kay Kizer Responsableng Pagpapasiya ng Kamag-anak
- MC 175-3I (05/07) – Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination
- MC 175-3I.1 (05/07) – Sneede laban sa Kizer Net Nonexempt Income Determination-Continuation Sheet
- MC 175-3I.2A (05/07) – Seksyon 1931(b) Sneede laban sa Kizer Net Nonexempt Income Determination at Mini Budget Unit (MBU) Determination – Aplikante
- MC 175-3I.2R (05/07) – Seksyon 1931(b) Sneede laban sa Kizer Net Nonexempt Income Determination at Mini Budget Unit (MBU) Determination – Tatanggap
- MC 175-P (05/07) – Mga Tanong sa Pagsusuri ng Ari-arian sa Sneede laban sa Kizer
- MC 175-3P (05/07) – Worksheet ng Ari-arian nina Sneede at Kizer
- MC 175-4 (10/23) – Sneede laban sa Kizer Mini Budget Units At:
- MC 175-5 (05/07) – Pederal Program sa Antas ng Kahirapan (FPL) para sa mga Buntis at Sanggol (Pagwawalang-bahala sa Kita, 200 Porsyento); Mga Batang Edad 1 hanggang 5 (133 Porsyento); at Mga Batang Edad 6 hanggang 18 (100 Porsyento) (Para sa Paggamit ng County Lamang)
- MC 175-6 (05/07) – Sneede v. Kizer Allocation from an SSI or IHSS Person
- MC 175-7 (05/07) – Sneede v. Kizer Alokasyon Work Sheet Board at Tagapangalaga sa Asawa at/o mga Bata sa Bahay o LTC Person (AFDC/MN/MI)Nang Walang Komunidad Asawa sa mga Bata sa Bahay
- MC 176-1 QMB/SLMB/QI (05/07) – Worksheet ng Kwalipikadong Benepisyaryo ng Medicare (QMB)/Tinukoy na Benepisyaryo ng Medicare na Mababa ang Kita (SLMB)/Kwalipikadong Indibidwal (QI) Para sa Lahat ng Aplikante: Indibidwal(mga), Mag-asawa(mga), at Anak(mga) (Indibidwal na LTC sa MFBU)
- MC 176-2A QMB/SLMB/QI (09/08) – Worksheet para sa Pagiging Kwalipikado ng Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI)Income Eligibility Worksheet, Mag-asawa o Aplikante na may Hindi Kwalipikadong Asawa, Mayroon o Walang Anak/Mga Anak
- MC 176-2B QMB/SLMB/QI (05/07) – Worksheet para sa Pagiging Kwalipikado ng Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI)Income Eligibility, Batang Nag-aaplay na mayroon o walang Hindi Kwalipikadong Magulang
- MC 176 AD (06/12) – Pormularyo ng Pagiging Karapat-dapat sa Pananalapi Program sa Antas ng Kahirapan ng Pederal para sa mga May Gulang at May Kapansanan
- MC 176 D (05/07) – ProgramEspesyal na Paggamot Medi-Cal
- MC 176 EP (05/07) – Pormularyo ng Pagbabayad na Hindi Kasama
- MC 176 M (05/07) – Pagtukoy sa Bahagi ng Gastos – Mga MFBU na Hindi Kabilang ang mga Taong LTC
- MC 176 MA Aplikante-Tatanggap (05/07) – Pormularyo ng Badyet ng Aplikante/Tatanggap ng Seksyon 1931: Para sa Pagtukoy ng Netong Hindi-Exempt na Kita at Pagiging Karapat-dapat sa Kita ng Seksyon 1931 para sa mga Aplikante; At para sa mga Tatanggap sa ilalim ng Alternatibo B
- MC 176 MA Recipient (05/07) – Section 1931 Recipient Budget Form: For Determining Net Non-Exempt Income and Section 1931 Income Eligibility for Recipients Under Alternative A
- MC 176 M-LTC (11/07) – Pagtukoy sa Bahagi ng Gastos – Mga MFBU na may Kasamang mga Tao sa LTC – LTC
- MC 176 P (05/07) – Worksheet ng Pagrereserba ng Ari-arian
- MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) – Worksheet/Pagtatasa ng Ari-arian para sa mga Asawang Institusyonalisado (Eng/Sp)
- MC 176 P-A QMB/SLMB/QI (09/08) – Worksheet ng Ari-arian para sa Kwalipikadong Benepisyaryo ng Medicare (QMB)/Tinukoy na Benepisyaryo ng Medicare na Mababa ang Kita (SLMB)/Kwalipikadong Indibidwal (QI), Matanda
- MC 176 PA-A (05/07) – Aplikasyon sa Pagtatasa ng Ari-arian ng Medi-Cal
- Alternatibo: Espanyol (01/09)
- MC 176 P-C QMB/SLMB/QI (05/07) – Qualified Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI)Property Work Sheet, Child
- MC 176 PI (07/22) – Panahon ng Hindi Pagiging Karapat-dapat para sa Worksheet ng Antas ng Pangangalaga sa Pasilidad ng Pangangalaga
- MC 176 PV (05/07) – Worksheet sa Pagtukoy ng Sasakyan para sa Grupong 1931
- MC 176 QMB-3 (05/07) – Rekomendasyon para sa Kwalipikadong Benepisyaryo ng Medicare (QMB)
- MC 176 QDWI (05/07) – Worksheet ng Pagiging Kwalipikado sa Kita ng mga Kwalipikadong Indibidwal na Nagtatrabaho na may Kapansanan (QDWI)-Mga Tagubilin
- MC 176 QDWI-2 (05/07) – Qualified Disabled Working Individual (QDWI) Property Work Sheet
- MC 176 S (03/09) – Medi-Cal Status Report
- MC 176 TMC (05/07) – Ulat sa Katayuan ng Transitional Medi-Cal (TMC) kada Kwarter
- Alternatibo: Espanyol (10/08)
- MC 176 W (05/08) – Worksheet ng Alokasyon/Espesyal na Pagbabawas
- MC 176 W.1 (01/24) – Pagkalkula ng Magulang na Pangalawang Anak
- MC 179 (11/07) – Dibisyon ng Serbisyo sa Pagtukoy ng Kapansanan
- Alternatibo: Espanyol (01/08)
- MC 194 (07/12) – Social Security Administration Referral Notice
- MC 195 (07/17) – Pagpapadala ng County para sa mga Aplikante ng MCIEP na Tumatanggap ng SSI
- MC 196 (03/20) – Pormularyo ng Pagpapadala para sa Pag-abiso sa DHCS ng mga Pagbabago sa Katayuan ng MCIEP para sa mga Bilanggo ng County Medical Probation o Compassionate Release