Mga Form ng MC 300 ng Dibisyon ng Pagiging Karapat-dapat ng Medi-Cal
Bumalik sa MCED Forms Main Page
Ang mga form ng Medi-Cal Eligibility Division ay nakalista nang alpabeto sa ibaba ayon sa numero ng form at maaaring may kasamang alternatibong mga wika kung mayroon. Ang mga form na pupunan at i-print sa PDF ay maaaring kumpletuhin online at i-print sa hardcopy upang mapirmahan at ipadala sa koreo, o personal na isumite sa isang eligibility worker para sa pagproseso.
Update!
Ang lahat ng mga pormularyo ng Presumptive Eligibility para sa mga Buntis ay magiging available na ngayon sa website ng aming provider para sa mga sumusunod na pormularyo:
MC 311
Mga Form ng MC 300:
- MC 306 (11/15) – Paghirang ng Kinatawan
- Alternatibo: Espanyol (01/08)
- MC 322 (05/07) – Tunay at Personal na Ari-arian – Dagdag sa Aplikasyon sa Koreo ng Medi-Cal
- MC 326 A (05/07) – Metodolohiya ng Supplemental Security Income (SSI) Worksheet ng Pagiging Karapat-dapat sa Kita ng Nasa Hustong Gulang MC 326 C (05/07) – Metodolohiya ng Kita para sa Supplemental Security Income (SSI) Worksheet – Kwalipikadong Bata na may Hindi Kwalipikadong Magulang o Magulang(mga Magulang) MC 327 A (05/07) – Worksheet ng Ari-arian para Program Supplemental Security Income (SSI) para sa Nasa Hustong Gulang MC 327 C (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Program Property Worksheet Child
-
MC 330 (10/24) – Rekomendasyon para sa Bagong Sanggol (Hindi Aplikasyon para sa Medi-Cal (mapupunan)
- MC 337 (05/07) – Worksheet para sa Pagpapasiya ng Magulang na Walang Trabaho na may 100 Oras o Higit Pa
- MC 338 (05/07) – 250 Percent Income Test Work Sheet for the 250 Percent Working Disabled Program – Adults
- Alt: Mga Tagubilin MC 338 A (05/07) – Worksheet ng Pagsusuri sa Kita ng SSI/SSP Para sa 250 Porsyentong Program para sa May Kapansanan na Nagtatrabaho – Mga Matanda MC 338 B (05/07) – Worksheet ng Pagsusuri sa Kita ng 250 Porsyentong Programpara sa May Kapansanan na Nagtatrabaho - Batang Nag-aaplay na mayroon o walang Hindi Karapat-dapat na Magulang(mga Magulang) MC 338 C (05/07) – Worksheet ng Pagsusuri sa Ari-arian ng SSI/SSP Para sa 250 Porsyentong Program para sa May Kapansanan na Nagtatrabaho – Mga Matanda at Batang Aplikante
- MC 338 J (05/07) – Premium Differential Work Sheet in the 250 Percent Working Disabled Program MC 350 (05/07) – Medi-Cal Notice of Action – Approval For The Medically Needy or Medically Indigent Program Benefits MC 354 (05/07) – Update sa Kontak ng Medi-Cal
- Alt: Espanyol
- Alt: Mga Tagubilin MC 338 A (05/07) – Worksheet ng Pagsusuri sa Kita ng SSI/SSP Para sa 250 Porsyentong Program para sa May Kapansanan na Nagtatrabaho – Mga Matanda MC 338 B (05/07) – Worksheet ng Pagsusuri sa Kita ng 250 Porsyentong Programpara sa May Kapansanan na Nagtatrabaho - Batang Nag-aaplay na mayroon o walang Hindi Karapat-dapat na Magulang(mga Magulang) MC 338 C (05/07) – Worksheet ng Pagsusuri sa Ari-arian ng SSI/SSP Para sa 250 Porsyentong Program para sa May Kapansanan na Nagtatrabaho – Mga Matanda at Batang Aplikante
- MC 355 (07/18) – Medi-Cal Request for Information
- MC 356 (05/07) – “Ligtas na mga Armas para sa mga Bagong Sanggol” Talatanungan sa Medikal
- Alt: Spanish MC 360 (06/07) – Abiso ng Medi-Cal Intercounty Transfer MC 360 R (05/07) – Resibo ng Medi-Cal Intercounty Transfer Packet MC 363 (05/07) – Medi-Cal to Healthy Families Transmittal MC 363 S (05/07) – Buod ng County Transmittal MC 364 (05/07) – California Department of Aging (CDA) Waiver Referral MC 368 (06/07) (Chi) – Abiso ng Supplemental Form para sa mga Aplikante ng Express Enrollment (Tsino)
- MC 368 (06/07) (Hmo) – Paunawa ng Karagdagang Pormularyo para sa mga Aplikante ng Mabilisang Pagpapatala (Hmong)
- MC 368 (06/07) (Rus) – Paunawa ng Karagdagang Pormularyo para sa mga Aplikante ng Mabilisang Pagpapatala (Russian)
- MC 368 A (11/10) – Mahalagang Impormasyon para sa mga Aplikante ng Medi-Cal
- Alt: Spanish MC 368 M (06/07) – Suplemental na Pormularyo ng Mabilisang Pagpapatala para sa Medi-Cal, Malusog na Pamilya, at Malusog na mga Bata
- Alt: Spanish MC 370 (06/13) – Healthy Families/Medi-Cal Joint Application Order Form MC 371 (07/09) – Mga Karagdagang Miyembro ng Pamilya na Humihiling ng Medi-Cal
- Alt: Arabic, Armenian, Chinese, Farsi, Hmong, Cambodian, Korean, Russian, Spanish, Tagalog, Vietnamese
- MC 372 (12/21) – Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP)
- MC 373 (12/21) – Pagsangguni ng County sa Programsa Paggamot ng Kanser sa Suso at Cervical
- MC 380 (06/18) – Paunawa ng Paghirang ng Awtorisadong Kinatawan
- MC 381 (06/18) – Sulat ng Pagkansela ng Awtorisadong Kinatawan
- MC 382 (06/18) – Pormularyo ng Pagtatalaga ng Awtorisadong Kinatawan
- MC 383 (06/18) – Authorized Representative Standard Agreement
- Alt: Espanyol