Mga Form sa Kalusugan ng Pag-iisip
Medi-Cal Manual Claim Forms
- MC 1982 A: Sertipikasyon ng Medi-Cal para sa mga Espesyal na Serbisyo sa Kalusugang Pangkaisipan para sa Pederal na Pagbabayad (Binago noong 04/2025)
- DHCS 1982 B Pagpapatunay: Quarterly Claim para sa Reimbursement ng Medi-Cal Specialty Mental Health Services – Gastos na Administratibo
- Makipag-ugnay sa BHFSOps@dhcs.ca.gov inbox para sa workbook ng pag-angkin na kasama ng pagpapatunay ng form ng paghahabol na ito.
- California DHCS Medi-Cal Countywide Averages para sa Taon ng Pananalapi ng Estado 2023-24 Quarters 1-4
- DHCS 1982 C Attestation: Quarterly Claim para sa Reimbursement ng Medi-Cal Specialty Mental Health Services – Gastos ng Quality Assurance/Utilization Review (QA/UR)
- Makipag-ugnay sa BHFSOps@dhcs.ca.gov inbox para sa workbook ng pag-angkin na kasama ng pagpapatunay ng form ng paghahabol na ito.
- MC 1982 D: SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Medi-Cal Administrative Activities (MAA)
- MC 1982 G: SD/MC Quarterly Claim para sa Reimbursement – Mga Aktibidad na Administratibo ng Medi-Cal (MAA)
Mga Form ng Sertipikasyon ng BHIS
- DHCS 5259 (Rev. 09/2021): CSI County Approver Certification at Vendor Appointment Form
- DHCS 5268 (06/2025): Sertipikasyon ng Tagapag-apruba ng FAST County at Pormularyo ng Paghirang sa Vendor
- DHCS 5262 (Rev. 08/2025): Sertipikasyon ng Taga-apruba ng DCR County at Form ng Paghirang ng Vendor
- DHCS 5267 (12/2019): Provider Information Management System (PIMS) County Approver Certification at Vendor Appointment Form
Mga Form ng Pag-apruba ng Portal ng Application ng DHCS
- DHCS 7000 (09/2019): Form ng Sertipikasyon ng Taga-apruba ng County – SDMC-Mental Health
- DHCS 7204 (09/2019): Form ng Sertipikasyon ng Taga-apruba ng County – SDMC-Mga Programa sa Alkohol at Droga
- DHCS 7201 (09/2019) Form ng Sertipikasyon ng Taga-apruba ng County – Mga Sistema ng Ulat sa Gastos at Pinansyal
- DHCS 7202 (09/2019) Inaprubahan ng County ang Form ng Sertipikasyon – Survey ng Pagdama ng Consumer
Mga Form ng Sertipikasyon ng ITWS
- MC 5254: ITWS Business Partner Certification
- MC 5257: Sertipikasyon ng Empleyado ng ITWS DHCS
- MC 5258: Sertipikasyon ng Vendor ng ITWS
- MC 5273: Sertipikasyon ng ITWS County
Mga Form ng Sertipikasyon sa Kalusugan ng Pag-iisip
DHCS 1800 (MH 300): Electroconvulsive Treatment (ECT), Form ng Pahintulot na May Kaalaman
DHCS 1800 SP: Electroconvulsive Treatment (ECT), Form ng Pahintulot na May Kaalaman (Spanish)
DHCS 1801 (MH 302): Aplikasyon para sa hanggang sa 72-Oras na Pagtatasa, Pagsusuri, at Interbensyon sa Krisis o Paglalagay para sa Pagsusuri at Paggamot
DHCS 1801 SP: Aplikasyon para sa hanggang 72-Oras na Pagsusuri, Pagsusuri, at Pamamagitan sa Krisis o Paglalagay para sa Pagsusuri at Paggamot (Spanish)
DHCS 1802 (MH 303): Hindi Kusang-loob na Payo sa Pasyente
DHCS 1802 SP: Di-boluntaryong Payo sa Pasyente (Espanyol)
DHCS 1803 (MH 306): Pagtanggi sa mga Karapatan ng Pasyente – Monthly Talley
DHCS 1804 (MH 307): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Monthly
DHCS 1805 (MH 308): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Quarterly
DHCS 1806 (MH 309): Mga Paggamot na Panginginig na Ibinibigay – Ulat sa Kwarter (gamitin ang DHCS 1011)
DHCS 1807 (MH 560): Awtorisasyon para sa Pagpapalabas ng Protected Health Information at Confidential Information
DHCS 1807 SP: Awtorisasyon para sa Pagpapalabas ng Protektadong Impormasyong Pangkalusugan at Kumpidensyal na Impormasyon (Spanish)
DHCS 1808 (MH 1760): Paunawa ng Sertipikasyon para sa Intensive Treatment Alinsunod sa Seksyon 5250 (14 na Araw na Intensive Treatment) o 5270.15 (Karagdagang 30 Araw na Intensive Treatment para sa Grave Disability) ng Welfare and Institutions Code
DHCS 1808 SP: Notice of Certification for Intensive Treatment Alinsunod sa Section 5250 (14 DaysIntensive Treatment) o 5270.15 (Additional 30 Days Intensive Treatment for Grave Disability) ng Welfare and Institutions Code (Spanish)
DHCS 1809 (MH 1761): Abiso ng Sertipikasyon para sa Karagdagang 14 na Araw na Masinsinang Paggamot
DHCS 1810: Imbentaryo ng County 5150 Itinalagang Pasilidad
DHCS 1811 (MH 5671): Awtorisasyon para sa Pagpapalabas ng Impormasyon ng Pasyente
DHCS 1812 (MH 5756): Voluntary Admission Application para sa Mentally Disabled na Taong
DHCS 1819 Mental Health Services Act (MHSA) Prudent Reserve Assessment/Reassessment
DHCS 1820 Taunang Ulat sa Kita at Paggasta ng MHSA at Worksheet ng Pagsasaayos na Sertipikasyon ng County
DHCS 1821 MHSA: Mga Pagsasaayos sa Buod ng Kita at Paggasta Worksheet
DHCS 1822A Taunang MHSA Annual Revenue and Expenditure Report Template and Instructions
Iba Pang Mga Porma ng Kalusugang Pangkaisipan
DHCS 1011 (11/2022): Ulat sa Kwarter para sa Paggamot sa Kombulsyon at Pagbibigay ng Psychosurgery
DHCS 1012 (12/2022): Pormularyo ng Kakayahang umangkop Program para sa Sentro ng Rehabilitasyon ng Kalusugang Pangkaisipan
DHCS 1013 (12/2022): Pormularyo ng Kakayahang umangkop Program para sa Pasilidad ng Kalusugang Pangkaisipan
DHCS 1735 Medi-Cal (M/C) Certification Transmittal (09/2014)
DHCS 1736 County-Owned and Operated Certification Application (09/2014)
Form ng Self-Survey ng DHCS 1737 na Pagmamay-ari at Pinapatakbo ng Provider (09/2014)
DHCS 1739 (08/2024): Kahilingan sa Pagwawaksi sa Paglilisensya ng Propesyonal sa Kalusugan ng Kaisipan
DHCS 1740 (05/2020): Delegasyon ng Pag-apruba TasShort-Term Residential Therapeutic Program
DHCS 1746 Director’s Designee Information
DHCS 1813 (08/2022): Aplikasyon para sa Lisensya – Sentro ng Rehabilitasyon sa Kalusugang Pangkaisipan (MHRC)
DHCS 1816 Affidavit Tungkol sa Client Money (MHRC)
DHCS 1814 (08/2022): Aplikasyon para sa Lisensya – Pasilidad ng Kalusugang Pangkaisipan (PHF)
Affidavit ng DHCS 1817 Tungkol sa Pera ng Pasyente (PHF)
DHCS 1815 (1/2025): Aplikasyon para sa Espesyal na Permit ng Structured Outpatient Services
DHCS 1818 (07/2014) Abiso sa Paglipat ng Pag-apruba ng Criminal Record
DHCS 3007 PERSONAL BACKGROUND HISTORY STATEMENT
DHCS 3085 CRIMINAL BACKGROUND CHECK: CHARACTER REFERENCE
Aplikasyon ng DHCS 6030 para sa Paunang Lisensya para sa Pasilidad ng Paggamot sa Sikyatriya (PRTF)
DHCS 6031 Sinumpaang Salaysay ng Pasilidad ng Paggamot sa Paninirahan sa Sikyatriko Tungkol sa Pera ng Residente (PRTF)
Taunang Pagpapatunay ng Pagsunod sa Subpart G ng Bahagi 483 ng Titulo 42 ng Kodigo ng mga Regulasyong Pederal ng DHCS 6032
DHCS 6033 Aplikasyon para sa Pag-renew ng Lisensya para sa Psychiatric Residential Treatment Facility (PRTF)