Mga Form sa Kalusugan ng Pag-iisip
Medi-Cal Manual Claim Forms
- MC 1982 A: Sertipikasyon ng Medi-Cal para sa mga Espesyal na Serbisyo sa Kalusugang Pangkaisipan para sa Pederal na Pagbabayad (Binago noong 04/2025)
- DHCS 1982 B Attestation: Medi-Cal Specialty Mental Health Services Quarterly Claim for Reimbursement – Administrative Cost
- Reach out to the BHFSOps@dhcs.ca.gov inbox for the claiming workbook that accompanies this claim form attestation.
- California DHCS Medi-Cal Countywide Averages para sa Taon ng Pananalapi ng Estado 2023-24 Quarters 1-4
- DHCS 1982 C Attestation: Medi-Cal Specialty Mental Health Services Quarterly Claim for Reimbursement – Quality Assurance/Utilization Review (QA/UR) Cost
- Reach out to the BHFSOps@dhcs.ca.gov inbox for the claiming workbook that accompanies this claim form attestation.
- MC 1982 D: SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Medi-Cal Administrative Activities (MAA)
- MC 1982 G: SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Medi-Cal Administrative Activities (MAA)
Mga Form ng Sertipikasyon ng BHIS
- DHCS 5259 (Rev. 09/2021): CSI County Approver Certification at Vendor Appointment Form
- DHCS 5268 (06/2025): FAST County Approver Certification & Vendor Appointment Form
- DHCS 5262 (Rev. 08/2025): Sertipikasyon ng Taga-apruba ng DCR County at Form ng Paghirang ng Vendor
- DHCS 5267 (12/2019): Provider Information Management System (PIMS) County Approver Certification at Vendor Appointment Form
Mga Form ng Pag-apruba ng Portal ng Application ng DHCS
- DHCS 7000 (09/2019): Form ng Sertipikasyon ng Taga-apruba ng County – SDMC-Mental Health
- DHCS 7204 (09/2019): Form ng Sertipikasyon ng Taga-apruba ng County – SDMC-Mga Programa sa Alkohol at Droga
- DHCS 7201 (09/2019) Form ng Sertipikasyon ng Taga-apruba ng County – Mga Sistema ng Ulat sa Gastos at Pinansyal
- DHCS 7202 (09/2019) Inaprubahan ng County ang Form ng Sertipikasyon – Survey ng Pagdama ng Consumer
Mga Form ng Sertipikasyon ng ITWS
- MC 5254: ITWS Business Partner Certification
- MC 5257: Sertipikasyon ng Empleyado ng ITWS DHCS
- MC 5258: Sertipikasyon ng Vendor ng ITWS
- MC 5273: Sertipikasyon ng ITWS County
Mga Form ng Sertipikasyon sa Kalusugan ng Pag-iisip
DHCS 1800 (MH 300): Electroconvulsive Treatment (ECT), Form ng Pahintulot na May Kaalaman
DHCS 1800 SP: Electroconvulsive Treatment (ECT), Form ng Pahintulot na May Kaalaman (Spanish)
DHCS 1801 (MH 302): Aplikasyon para sa hanggang sa 72-Oras na Pagtatasa, Pagsusuri, at Interbensyon sa Krisis o Paglalagay para sa Pagsusuri at Paggamot
DHCS 1801 SP: Aplikasyon para sa hanggang 72-Oras na Pagsusuri, Pagsusuri, at Pamamagitan sa Krisis o Paglalagay para sa Pagsusuri at Paggamot (Spanish)
DHCS 1802 (MH 303): Hindi Kusang-loob na Payo sa Pasyente
DHCS 1802 SP: Di-boluntaryong Payo sa Pasyente (Espanyol)
DHCS 1803 (MH 306): Patient Rights Denial – Monthly Talley
DHCS 1804 (MH 307): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Monthly
DHCS 1805 (MH 308): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Quarterly
DHCS 1806 (MH 309): Convulsive Treatments Administered – Quarterly Report (use DHCS 1011)
DHCS 1807 (MH 560): Awtorisasyon para sa Pagpapalabas ng Protected Health Information at Confidential Information
DHCS 1807 SP: Awtorisasyon para sa Pagpapalabas ng Protektadong Impormasyong Pangkalusugan at Kumpidensyal na Impormasyon (Spanish)
DHCS 1808 (MH 1760): Paunawa ng Sertipikasyon para sa Masinsinang Paggamot Alinsunod sa Seksyon 5250 (14 na Araw na Intensive na Paggamot) o 5270.15 (Karagdagang 30 Araw na Intensive na Paggamot para sa Grave Disability) ng Welfare and Institutions Code
DHCS 1808 SP: Notice of Certification for Intensive Treatment Alinsunod sa Section 5250 (14 DaysIntensive Treatment) o 5270.15 (Additional 30 Days Intensive Treatment for Grave Disability) ng Welfare and Institutions Code (Spanish)
DHCS 1809 (MH 1761): Abiso ng Sertipikasyon para sa Karagdagang 14 na Araw na Masinsinang Paggamot
DHCS 1810: Imbentaryo ng County 5150 Itinalagang Pasilidad
DHCS 1811 (MH 5671): Awtorisasyon para sa Pagpapalabas ng Impormasyon ng Pasyente
DHCS 1812 (MH 5756): Voluntary Admission Application para sa Mentally Disabled na Taong
DHCS 1819 Mental Health Services Act (MHSA) Prudent Reserve Assessment/Reassessment
DHCS 1820 Taunang Ulat sa Kita at Paggasta ng MHSA at Worksheet ng Pagsasaayos na Sertipikasyon ng County
DHCS 1821 MHSA: Mga Pagsasaayos sa Buod ng Kita at Paggasta Worksheet
DHCS 1822A Taunang MHSA Annual Revenue and Expenditure Report Template and Instructions
Iba pang Mga Form sa Kalusugan ng Pag-iisip
DHCS 1011 (11/2022): Quarterly Report para sa Convulsive Treatment at Psychosurgery na Pinangangasiwaan
DHCS 1012 (12/2022): Form ng Flexibility ng Programa para sa Mental Health Rehabilitation Center
DHCS 1013 (12/2022): Form ng Flexibility ng Programa para sa Pasilidad ng Psychiatric Health
DHCS 1735 Medi-Cal (M/C) Certification Transmittal (09/2014)
DHCS 1736 County-Owned and Operated Certification Application (09/2014)
Form ng Self-Survey ng DHCS 1737 na Pagmamay-ari at Pinapatakbo ng Provider (09/2014)
DHCS 1739 (08/2024): Kahilingan sa Pagwawaksi sa Paglilisensya ng Propesyonal sa Kalusugan ng Kaisipan
DHCS 1740 (05/2020): Delegasyon ng Pag-apruba TasShort-Term Residential Therapeutic Program
DHCS 1746 Director’s Designee Information
DHCS 1813 (08/2022): Application for Licensure – Mental Health Rehabilitation Center (MHRC)
DHCS 1816 Affidavit Tungkol sa Client Money (MHRC)
DHCS 1814 (08/2022): Application for Licensure – Psychiatric Health Facility (PHF)
Affidavit ng DHCS 1817 Tungkol sa Pera ng Pasyente (PHF)
DHCS 1815 (1/2025): Aplikasyon para sa Espesyal na Permit ng Structured Outpatient Services
DHCS 1818 (07/2014) Abiso sa Paglipat ng Pag-apruba ng Criminal Record
DHCS 3007 PERSONAL BACKGROUND HISTORY STATEMENT
DHCS 3085 CRIMINAL BACKGROUND CHECK: CHARACTER REFERENCE
DHCS 6030 Application para sa Initial Licensure para sa Psychiatric Residential Treatment Facility (PRTF)
DHCS 6031 Pasilidad ng Paggamot sa Psychiatric Residential Affidavit Tungkol sa Resident Money (PRTF)
DHCS 6032 Taunang Pagpapatunay ng Pagsunod sa Subpart G ng Bahagi 483 ng Titulo 42 ng Kodigo ng mga Pederal na Regulasyon
DHCS 6033 Aplikasyon para sa Pag-renew ng Lisensya para sa Psychiatric Residential Treatment Facility (PRTF)