Ang Mga Katotohanan sa Balanse na Pagsingil
Bumalik sa Impormasyon para sa mga Matatanda
Ano ang pagsingil sa balanse?
Dual eligible beneficiaries (“Medi-Medis”) are individuals with both Medicare and Medi-Cal. Medicare providers (like doctors and hospitals) cannot bill dual eligible beneficiaries for Medicare cost sharing. This is known as balance billing, or “improper billing,” and is illegal under both federal and state law. This means dual eligible beneficiaries cannot be charged for co-pays, co-insurance, or deductibles. Similarly, this protection also applies to Qualified Medicare Beneficiaries (QMBs).
Dual eligible beneficiaries or QMBs should never receive a bill for Medicare cost sharing. These beneficiaries should not pay for physician visits and other medical care when they receive Medicare-covered services. For beneficiaries in a Medicare Advantage plan, including a Medi-Medi Plan, beneficiaries should not pay for medical care when they receive covered services from a provider in their plan’s provider network. This applies to both Medicare and Medi-Cal providers.
Even if a Medicare provider is not enrolled in Medi-Cal, the provider may not bill the dual eligible beneficiary. Please see additional resources below to learn more about balance billing.
- Ang Mga Katotohanan sa Balance Billing Factsheet
- Billing Protections for People with Medicare and Medi-Cal Video – American Sign Language Interpretation
Ano ang mga eksepsiyon?
Ang dalawahang kwalipikadong benepisyaryo ay maaaring makatanggap ng singil para sa mga serbisyong medikal kung mayroon silang:
- Co-pay para sa Part D na mga de-resetang gamot;
- Buwanang bahagi ng gastos para sa hindi natutugunan na mga gastos sa Medi-Cal; at/o
- Serbisyong hindi saklaw ng Medicare o Medi-Cal.
Please note, certain administrative fees, such as for missed appointments or completing a form outside of an appointment, are not prohibited by federal guidance. However, charges for missed appointments must be the same as that assessed for non-Medicare patients.
Paano dapat maningil ang mga provider para sa mga serbisyong sakop ng Medicare?
Sa pangkalahatan, babayaran ng Medicare ang 80 porsiyento ng iskedyul ng bayad sa Medicare. Responsable ang Medi-Cal para sa anumang pagbabahagi ng gastos sa Medicare, na limitado ang pagbabayad sa mga rate ng reimbursement ng Medi-Cal. Ito ay kilala bilang isang "crossover claim." Para sa mga benepisyaryo sa Original Medicare, pinoproseso ng Medicare Administrative Contractor ang pangunahing paghahabol para sa pagbabayad sa Medicare at pagkatapos ay ipapasa ang claim sa plano ng Medi-Cal para sa pangalawang pagbabayad sa Medi-Cal. Para sa mga benepisyaryo sa mga plano ng Medicare Advantage (MA), dapat singilin ng mga doktor ang MA plan ng pangunahing pagbabayad sa Medicare, at singilin ang Medi-Cal plan para sa pangalawang pagbabayad sa Medi-Cal.
Hindi kailangang maging bahagi ng network ng plano ng Medi-Cal ang mga provider para maproseso at mabayaran ang mga crossover claim na ito. However, Medi-Cal plans will pay a physician who is an active Medi-Cal provider or a “Crossover Only” provider any amount owed under state Medi-Cal law. Please access the Portal ng Provider ng DHCS PAVE to enroll as a Medi-Cal provider or a “Crossover Only” Provider. Please see the DHCS Crossover Billing Toolkit.
Ano ang dapat gawin ng dalawahang kwalipikadong benepisyaryo kung sinisingil ng isang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan?
If a health care provider has billed a dual eligible beneficiary for a Medi-Cal or Medicare covered service, the beneficiary should not pay the bill. Instead, the beneficiary should first try to resolve the issue with their health care provider, to tell them they should not have been billed because they receive both Medicare and Medi-Cal.
Providers must take immediate actions to fix the issue once they know that a beneficiary is dually eligible. The provider must refund any amounts already paid, stop the bill collection process, and work with credit reporting agencies to correct any issues caused by billing dual eligible beneficiaries. Providers can refer to the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Medicare Learning Network (MLN) Matters Article for additional information.
Kung hindi ihihinto ng provider ang proseso ng pangongolekta ng bill, dapat makipag-ugnayan kaagad ang dalawahang kwalipikadong benepisyaryo sa kanilang MA Planong Pangkalusugan upang malutas ang isyu o makipag-ugnayan sa (800) Medicare ((800) 633-4227) kung sila ay naka-enroll sa Original Medicare.
Kung hindi niresolba ng provider o ng planong pangkalusugan ang isyu, maaaring makipag-ugnayan ang dalawahang kwalipikadong benepisyaryo sa Medicare Medi-Cal Ombudsman sa (855) 501-3077 upang magtanong tungkol sa kung anong mga aksyon ang susunod na gagawin o makipag-ugnayan sa Tulong sa California Department of Managed Health Care Isentro sa (888) 466-2219 para maghain ng reklamo.
Mga Uri ng Dalawahang Kwalipikadong Benepisyaryo
Kasama sa mga dual eligible ang parehong full duals at partial duals.
Buong Duals
Ang ibig sabihin ng “Full dual eligibility” ay ang isang tao ay karapat-dapat para sa parehong Medicare at Medi-Cal. Upang magkaroon ng ganap na dual eligibility, nangangahulugan ito na kwalipikado ka para sa buong estadong benepisyo ng Medi-Cal gayundin para sa Medicare. Ang isang taong kwalipikado para sa ganap na dual eligibility ay maaari ding maging kwalipikado para sa Dual Special Needs Plan (D-SNP). Ito ay isang uri ng Medicare Advantage plan na nag-aalok ng mga karagdagang benepisyo na lampas sa tradisyonal na Medicare at Medicaid.
Binabayaran ng Medicare ang karamihan sa mga sakop na pangangalaga at mga benepisyo, ngunit binabayaran ng Medi-Cal ang ilang mga gastos mula sa bulsa para sa mga copay, coinsurance, deductible at premium. Sinasaklaw din ng Medi-Cal ang mga benepisyong hindi saklaw ng Dual Special Needs Plan, gaya ng pangmatagalang pangangalaga.
Mga Partial Duals
Ang ibig sabihin ng “partial dual eligibility” ay ang isang tao ay kwalipikado para sa isang Medicare Savings Programa (MSP) ngunit hindi naka-enroll sa Medi-Cal. Ang mga MSP ay pinamamahalaan ng Medicaid Programa sa bawat estado. Habang sinasaklaw ng mga MSP ang ilang partikular na gastos sa Medicare, tulad ng mga premium ng Medicare Part A at Part B, ang mga taong may partial dual eligibility ay hindi tumatanggap ng buong Medicaid na mga medikal na benepisyo.
Karagdagang Mga Mapagkukunan
Ang karagdagang impormasyon tungkol sa mga proteksyon sa pagsingil sa balanse ay matatagpuan sa: