Sakop ng Medi-Cal ang mga benepisyo sa parmasya na kinabibilangan ng mga gamot (legend at over-the-counter (OTC)), mga disposable outpatient medical supplies, at enteral formula para sa mga miyembro sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx Program. Ang reimbursement para sa mga benepisyo sa parmasya na sakop sa ilalim ng Medi-Cal Rx Program ay maaaring magsama ng gastos sa sangkap, bayarin sa dispensing, at bayarin sa administrasyon at ang mga ito ay partikular sa claim at sa pagiging kwalipikado ng miyembro. Bukod pa rito, sakop ng Medi-Cal ang mga gamot na ibinibigay ng doktor (PAD), mga suplay medikal, at mga suplay para sa kawalan ng kontrol sa pag-ihi na sinisingil sa isang medikal na claim gamit ang isang Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) code. Ang pagpepresyo para sa mga benepisyo sa parmasya na sinisingil sa isang medical claim ay batay sa indibidwal na gastos bawat yunit at ang pangkalahatang claim ay magsasama ng porsyentong mark up para sa tagapagbigay ng parmasya.

Epektibo sa mga petsa ng serbisyo sa o pagkatapos ng Abril 1, 2017, ang reimbursement para sa anumang outpatient na gamot na sakop sa ilalim ng Medi-Cal Program¹ ay ang pinakamababa sa alinman sa mga sumusunod:

• Aktwal na Gastos sa Pagkuha (AAC) kasama ang bayad sa propesyonal na dispensing. Ang AAC ay katumbas ng pinakamababa sa mga sumusunod:
  • Pambansang Gastos sa Pagkuha ng Gamot (NADAC), o kapag walang magagamit na NADAC, ang gastos sa pakyawan na pagkuha (WAC),
  • Pinakamataas na pinapayagang gastos sa sangkap (MAIC),
  • Pederal na Mataas na Limitasyon (FUL),
• Ang karaniwan at nakagawiang singil ng parmasya.

Paalala: Hindi ibabalik ang karagdagang gastos sa produkto dahil sa espesyal na packaging (halimbawa, unit of use, modified unit dose o unit dose).

Mga Gamot na Sakop ng Medi-Cal Rx

Ang mga gamot na Medi-Cal Rx Legend at OTC ay ibinabalik sa bawat yunit ng halaga ng gamot na pinarami sa bilang ng mga yunit ng gamot kasama ang bayad sa pagbibigay sa bawat claim.

• Halimbawa: (Amoxicillin 500mg sa halagang $1.00 bawat kapsula) na pinarami ng 30 kapsula ay katumbas ng $30.00 kasama ang bayad sa pagbibigay

Ang mga disposable outpatient medical supplies at enteral formula ng Medi-Cal Rx ay ibinabalik sa bawat unit ng supply o formula (bawat isa, milliliter, o gramo) na pinarami sa bilang ng mga unit at may 23 porsyentong markup.

• Halimbawa: ( Needles ng Panulat sa halagang $1.00 bawat isa) kung ipaparami ng 30 Needles ay katumbas ng $30.00 kasama ang 23 porsyentong dagdag na halaga ($6.90)
• Ang halagang ibinalik sa mga tagapagbigay ng parmasya para sa enteral nutrition formula ay ang tinantyang gastos sa pagkuha (EAC) bawat unit na nakalista sa nakakontratang listahan, kasama ang 23 porsyentong dagdag na halaga. Para sa karamihan ng mga outpatient medical supplies, ang Assembly Bill 97 (2011)² ay nakakaapekto pa rin sa mga enteral nutrition claims; kung saan ang 10 porsyentong pagbawas ay naaangkop sa bawat bayad na claim, na nagbabawas sa kabuuang reimbursement sa mga provider ng parmasya.  

Mangyaring sumangguni sa manwal ng tagapagbigay ng Medi-Cal Rx gamit ang mga sumusunod na link para sa mga partikular na impormasyon tungkol sa pamamaraan ng reimbursement:

Kategorya Programng Parmasya ng Medi-Cal Rx	Impormasyon sa Presyo ng Parmasya para sa Agosto 2026
Halaga ng Sangkap ng mga Gamot na Alamat at Hindi Alamat	Mga Seksyon 4.6.1 at 4.6.3 Manwal ng Tagapagbigay ng Medi-Cal Rx
Bayad sa Propesyonal na Dispensing	Seksyon 4.6.2 Manwal ng Tagapagbigay ng Medi-Cal Rx
Mga Reseta ng Compound	Seksyon 4.6.7 Manwal ng Tagapagbigay ng Medi-Cal Rx
Salik ng Dugo	Seksyon 4.6.16 Manwal ng Tagapagbigay ng Medi-Cal Rx
Mga claim sa 340B Pharmacy	Seksyon 4.6.5 Manwal ng Tagapagbigay ng Medi-Cal Rx
Bayad sa Pangangasiwa ng Bakuna	Seksyon 4.6.18 Manwal ng Tagapagbigay ng Medi-Cal Rx
Programng mga Bakuna para sa mga Bata	Seksyon 15.9.1 Manwal ng Tagapagbigay ng Medi-Cal Rx

Bayad sa Pagbibigay ng Medi-Cal Rx Professional

Gumagamit ang Medi-Cal Rx ng dalawang-antas na bayad sa propesyonal na dispensing batay sa taunang dami ng net claim (parehong Medicaid at non-Medicaid) ng isang parmasya gaya ng sumusunod:

• Mas mababa sa 90,000 netong claim kada taon = $13.20
• 90,000 o higit pang netong mga paghahabol bawat taon = $10.05

Ang bayarin sa dispensing ay idinaragdag sa bawat claim bilang reimbursement sa provider ng parmasya.

Kagamitan sa Paghahanap ng Gamot na Medi-Cal Rx

Ang Drug Lookup Tool ay isang tool sa website ng Medi-Cal Rx at nagbibigay-daan sa sinuman na maghanap sa National Drug Code (NDC) o pangalan ng gamot ng isang gamot sa Medi-Cal Rx Program. Ang tool ay pagagandahin upang ipakita ang reimbursement bawat unit at patuloy na magbibigay-daan sa mga user na maghanap ng mga sakop na gamot, tukuyin kung aling mga gamot ang nangangailangan ng paunang awtorisasyon, tukuyin kung ang gamot ay may restriksyon sa Code 1, kung ang gamot ay isang generic o brand name, at ang mga partikular na National Drug Codes (NDCs). Ang sumusunod na impormasyon ay nakalista sa Drug Look Up Tool:

• Pangalan ng Label (Ito ang magiging tatak o generic na pangalan)
• NDC (mga partikular na NDC para sa tatak at generic)
• Uri ng Gamot (Tatak o Generic)
• Paunang Awtorisasyon (nakasaad kung ang isang gamot ay nangangailangan ng paunang awtorisasyon at mayroon ding link sa “Gabay sa Pagsusumite ng Medi-Cal Options for PA”.)
• Kodigo 1 (Isinasaad kung ang isang gamot ay mayroong Kodigo 1 (dapat matugunan ang mga partikular na kinakailangan para sa isang diagnosis o kondisyon ng sakit) at nagbibigay ng link sa Listahan ng mga Gamot sa Kontrata (CDL) kung saan maaaring hanapin ng mga gumagamit ang partikular na paghihigpit sa Kodigo 1.)
• (Malapit na) Presyo kada yunit (Ito ang presyo kada yunit ng gamot.) Hindi kasama sa halagang ito ang dispensing fee o markup at batay sa pinakabagong impormasyon sa pagpepresyo ng First Data Bank. Ang First Data Bank ay ang pinagmumulan ng database ng gamot ng Medi-Cal Rx Program .)

Mga Kagamitang Medikal na Sakop ng Medi-Cal at Enteral Formula

Sakop ng Medi-Cal Rx Program ang mga partikular na outpatient medical supplies at enteral formula, kung nakalista sa isang sakop o nakakontratang listahan. Ang reimbursement para sa mga benepisyong ito ay nag-iiba batay sa sakop o presyo ng kontrata bawat yunit, gramo, o mililitro. Ang mga tagapagbigay ng parmasya ay binabayaran ng 23 porsyentong markup sa bawat claim. Ang mga sumusunod na link sa website ng Medi-Cal Rx ay nagbibigay ng listahan na may impormasyon sa presyo para sa mga benepisyong ito:

Benepisyo sa Parmasya	Resource
Mga Listahan ng Kontratadong Gamot at mga Sakop na Produkto	Listahan ng mga Gamot na Kontrata sa Medi-Cal Rx (CDL)
Listahan ng mga Produkto ng Nutrisyon sa Enteral na Nakakontrata	Listahan ng Medi-Cal Rx Contracted Enteral Formula
Listahan ng mga Sakop na Kagamitang Medikal na Medi-Cal Rx	Mga Paglalarawan ng Produkto at Impormasyon sa Pagsingil ng mga Sakop na Kagamitang Medikal

Mga Benepisyo ng Parmasya na Binayaran ng Medi-Cal sa isang Medical Claim gamit ang isang HCPCS Code

Sakop ng Medi-Cal ang mga gamot na ibinibigay ng doktor (PAD), mga disposable na suplay medikal para sa mga pasyenteng hindi naka-ospital, at mga suplay para sa kawalan ng kontrol sa pag-ihi na sinisingil sa isang medikal na claim gamit ang isang Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) code. Ang pagpepresyo para sa mga benepisyo ng parmasya na sinisingil sa isang medical claim ay batay sa indibidwal na gastos bawat yunit at ang kabuuang claim ay magsasama ng porsyentong pagtaas para sa tagapagbigay ng parmasya. Pakitingnan ang mga sumusunod na mapagkukunan para sa mga partikular na rate ng HCPCS code para sa mga sakop na benepisyo ng parmasya.

Benepisyo sa Parmasya	Resource
Mga sakop na pamamaraan ng Medi-Cal kabilang ang mga PAD	Mga Rate ng Medi-Cal ayon sa Kodigo ng Pamamaraan
Manwal ng Tagapagbigay ng PAD	Metodolohiya ng pagbabayad ng mga gamot na ibinibigay ng doktor (PAD)
Mga Rate ng Pagbabayad ng PAD	Pinakamataas na Pinahihintulutan na mga Rate ng Pagbabayad ng Medi-Cal para sa PAD
Patakaran sa Serbisyo ng Parmasyutiko at Impormasyon sa Pagsingil	Serbisyong Parmasyutiko
Patakaran, Pagsingil, at Impormasyon sa mga Presyo para sa mga Disposable Outpatient Medical Supplies at Incontinence Supplies	Manwal ng Tagapagbigay ng Botika | Mga Tagapagbigay ng Medi-Cal

Makipag-ugnayan sa DHCS

Maaaring magsumite ng mga tanong o komento sa mailbox ng Pharmacy Benefits Division: medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov

¹ Seksyon 14105.45 ng Kodigo ng Kapakanan at mga Institusyon ng California 

² Panukalang Batas ng Asemblea 97 Sampung Porsyentong Pagbawas sa Bayad sa Parmasya | DHCS