Ang California ay May Pananagutan sa Mga Plano ng Medi-Cal sa Pagtitiyak na May Access ang mga Miyembro sa Mataas na Kalidad, Patas na Pangangalaga​​ 

SACRAMENTO — The Department of Health Care Services (DHCS) today published quality ratings and imposed monetary sanctions on Medi-Cal managed care plans (MCP) that do not meet required performance levels. These actions are bolstered by the new MCP model contract that took effect on January 1, 2024, and significantly strengthens quality and health equity requirements for MCPs. Additionally, for the first time, DHCS is releasing quality ratings for county behavioral health plans, based upon performance.​​ 

"Ang California ay patuloy na nangunguna sa pagpapabuti ng kung paano ibinibigay ang pangangalagang pangkalusugan." "Pinananagot namin ang aming mga kasosyo sa planong Medi-Cal habang malapit din kaming nakikipagtulungan sa kanila upang mapabuti ang kanilang mga rating," sabi ni Michelle Baass, Direktor ng DHCS. "Sa pamamagitan ng pinagsamang pagsisikap na ito, hangad ng DHCS na bigyang kapangyarihan ang mga plano at suportahan ang mga tagapagbigay ng serbisyo sa pagkamit ng pangkalahatang mas mahusay na mga resulta sa kalusugan para sa lahat ng miyembro ng Medi-Cal."​​ 

KUNG BAKIT ITO MAHALAGA: Naglalabas ang DHCS ng mga rating ng panukat ng kalidad para sa Taon ng Pagsukat (MY) 2022 para sa lahat ng MCP at mga plano sa kalusugang pangkaisipan ng county upang makatulong sa pagpapahusay bilang suporta sa Bold Goals 50×2025 ng DHCS. Habang patuloy na nakikipagtulungan ang DHCS sa mga plano ng Medi-Cal sa pagpapabuti ng kalidad, maaaring asahan ng mga miyembro ng Medi-Cal na makakita ng mas maraming pakikilahok at outreach sa plano upang matiyak na inuuna ang kanilang mga pangangailangang medikal, lalo na ang pangangalagang pang-iwas at mga serbisyo sa pangunahing pangangalaga na nagtataguyod ng kalusugan at kagalingan ng mga miyembro ng Medi-Cal.​​ 

Nakatuon ang DHCS sa pagpapabuti ng kalidad, aksesibilidad, at pagkakapantay-pantay sa kalusugan sa Medi-Cal at pinapanagot ang mga plano ng Medi-Cal para sa pagpapabuti ng mga resulta ng kalusugan para sa milyun-milyong taga-California.​​   

WHAT THIS MEANS FOR CALIFORNIANS: Medi-Cal members should expect better care coordination across all of their services, so the health care delivery system works for the member, rather than having to bear the burden of health care fragmentation. For example, the parents of child and adolescent members should expect their providers and plans to proactively reach out to them to schedule well-child visits and address barriers to accessing care, such as arranging transportation, supporting enrollment in programs like CalFresh, and screening for eligibility in Enhanced Care Management. Additionally, women of reproductive age should expect their providers and plans to contact them for services, such as breast and cervical cancer screening, in a manner convenient for them.​​ 

NEW SANCTIONS: Eighteen of the 25 MCPs will be fined due to performance rates below designated Minimum Performance Levels (MPLs), which is down from 22 plans in MY 2021. For MY 2022, MCP sanctions ranged from $25,000 to $890,000 based upon factors that include the eligible population impacted, the degree to which a plan fell below MPLs, the degree of improvement or decline from the previous MY, and the plan’s Healthy Places Index (HPI) score for assigned membership to that plan.​​ 

Ang lahat ng MCP na hindi nakakatugon sa mga MPL ay kinakailangang:​​ 

• Magsumite ng binagong komprehensibong diskarte sa kalidad, kabilang ang mga bagong interbensyon na idinisenyo upang matugunan o lumampas sa mga kinakailangang milestone sa 2023.​​ 
• Idetalye kung paano nilalayon ng plano na maglaan ng sapat na mga mapagkukunan at kawani sa mga pagpapabuti ng kalidad.​​ 
• Makipagtulungan nang malapit sa pangkat ng kalidad ng DHCS sa mga pagsisikap sa pagpapabuti na nakabatay sa datos na tutugon sa mga disparidad na nararanasan sa buong estado nang patuloy na batayan.​​ 

Ito ang unang taon na naglalabas ang DHCS ng mga marka ng kalidad para sa mga plano sa kalusugang pangkaisipan ng county, ngunit walang mga parusa na ipinapataw sa mga planong ito. Magsisimula ang mga aksyong pagpapatupad para sa mga county sa mga susunod na taon.​​ 

SUPPORTING QUALITY: DHCS is committed to working closely with MCPs to improve performance ratings by taking the following actions to support plans and statewide quality efforts:​​ 

• Setting improvement goals for all MCPs on children’s and reproductive health/cancer preventive services to be achieved annually and working toward providing real-time data to assess the effectiveness of quality improvement efforts.​​ 
• Partnering with communities to improve well-infant visits by sharing best practices to assist improvement efforts, in collaboration with plan partners and the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), as a part of the broader Bold Goals 50×2025 initiative.​​ 
• Nagbibigay ng patuloy na teknikal na tulong at mga tutorial para sa mga tool sa pagpapahusay ng kalidad sa pamamagitan ng mga panrehiyong pakikipagtulungan sa pag-aaral at pakikilahok sa CMS Infant Well-Child Visit Learning Collaborative.​​ 
• Paglikha ng mga bagong panrehiyong pakikipagtulungan para sa lahat ng MCP upang talakayin ang mga hadlang sa rehiyon, pagkakaiba, at potensyal na mga kasosyo sa komunidad (ang mga diskarteng ito na nakabatay sa rehiyon ay bago noong 2023).​​ 
• Pagho-host ng DHCS Quality & Health Equity Conference sa 2023 bilang isang forum para sa mga planong magbahagi at mag-network ng mga matagumpay na estratehiya sa pagpapabuti ng kalidad at equity.​​ 
• Launching two new statewide learning collaboratives in 2024, one focused on improving and scaling children’s preventive services and the other focused on behavioral health integration and improved collaboration between MCPs and county behavioral health plans.​​ 

PAGGANAP NG PLANO: Sa ilalim ng kanilang kontrata sa DHCS, lahat ng plano (parehong MCP at mga plano sa kalusugang pangkaisipan ng county) ay kinakailangang matugunan ang mga itinakdang MPL ng DHCS para sa bawat sukatan ng pagganap ng Medi-Cal Managed Care Accountability Set (MCAS). Para sa mga MCP, habang ang porsyento ng mga yunit ng pag-uulat na nakakatugon sa mga MPL ay tumaas para sa karamihan ng mga sukat kumpara sa aking taon 2021, ang ilang mga sukat ay nagkaroon ng pagbaba sa bilang ng mga yunit ng pag-uulat na nakakatugon sa mga MPL.​​ 

Reporting units are defined as the smallest geographic boundary from which network adequacy ratios are determined and MCP quality performance measure rates and incentive programs are based. A reporting unit may be a single county or an aggregate of counties with less populated areas. For MY 2022, there are a total of 56 MCP reporting units across 25 MCPs.​​ 

Additionally, DHCS held MCPs accountable to more measures in 2022 than in 2021. As a result, the total sanction amount across all plans increased significantly, which was driven by large population-impacted numbers for two measures (well-child visits and cervical cancer screening). These two measures account for more than 70 percent of the total sanction amount.​​ 

Sa larangan ng kalusugan ng mga bata, habang ang karamihan sa mga panukat ay nagpakita ng pangkalahatang pagbuti na may pagtaas sa porsyento ng mga yunit na nag-uulat na nakakatugon sa mga MPL, karamihan sa mga MCP ay patuloy na nahihirapang matugunan ang mga MPL sa kalahati ng mga panukat sa kalusugan ng mga bata. Bukod pa rito, ang MPL para sa panukat ng mga pagbisita sa pangangalaga sa kalusugan ng bata at kabataan ay tumaas ng 3.62 porsyento para sa MY 2022 kumpara sa MY 2021. Kung ang MPL ay nanatiling pareho noong MY 2021, karagdagang 27 porsyento ng mga yunit ng pag-uulat ang makakatugon sa mga benchmark ng MPL. Mahalaga ito dahil ang sukatan ng mga pagbisita sa pangangalaga sa kalusugan ng bata at kabataan ay kinabibilangan ng ilan sa pinakamataas na bilang ng mga miyembro. Kung ikukumpara sa kanilang mga rate noong MY 2021, 52 porsyento ng mga yunit ng pag-uulat ang bumuti sa panukat na ito.​​ 

Ang follow-up pagkatapos ng pagbisita sa emergency department para sa panukat ng sakit sa pag-iisip ay isa pang lugar na pinagtutuunan ng pansin, kung saan humigit-kumulang 70 porsyento ng mga reporting unit ang bumababa sa MPL, bagama't sa pangkalahatan, ang bilang ng mga reporting unit na nakakatugon sa MPL ay bumuti ng humigit-kumulang 20 porsyento kumpara sa MY 2021. Nagpakita ang mga MCP ng mahusay na pagganap sa follow-up pagkatapos ng pagbisita sa emergency department para sa panukalang paggamit ng droga, kung saan halos 90 porsyento ng mga nag-uulat na yunit ang nakakatugon sa MPL.​​ 

Para sa mga plano sa kalusugang pangkaisipan ng county, ang mga county sa pangkalahatan ay mahusay ang naging resulta sa mga sukatan ng kalidad ng kalusugang pangkaisipan, kung saan 71 porsyento ng mga county ang nakakatugon sa mga MPL sa hindi bababa sa kalahati ng mga sukatan ng kalusugang pangkaisipan na may kaugnayan sa follow-up pagkatapos ng mga pagbisita sa emergency department at mga pagkakaospital na may kaugnayan sa sakit sa pag-iisip, at pamamahala ng mga gamot na antidepressant (at 16 na porsyento ng mga county ang nakakatugon sa mga MPL sa hindi bababa sa tatlong-kapat ng mga sukatan ng kalusugang pangkaisipan na ito). Magkatulad ang pagganap ng county sa mga sukatan ng substance use disorder (SUD), kung saan 80 porsyento ng mga county ang nakamit ang mga MPL para sa hindi bababa sa kalahati ng mga sukatan na may kaugnayan sa follow-up pagkatapos ng mga pagbisita sa emergency department para sa SUD, paggamit ng pharmacotherapy para sa opioid use disorder, at pagsisimula at pakikipag-ugnayan sa paggamot ng SUD, ngunit walang mga county ang nakamit ang mga MPL sa hindi bababa sa tatlong-kapat ng mga sukatang SUD na ito.​​ 

ADDITIONAL INFORMATION: DHCS’ Comprehensive Quality Strategy outlines the pathway for achieving improvement through the Bold Goals 50X2025 initiative, which will enhance quality measures across children’s and women’s preventive services, maternal health care outcomes, and behavioral health integration, as well as maintaining strong performance in adult chronic disease outcomes. DHCS evaluates quality scores annually and imposes financial sanctions on MCPs that do not meet required performance targets.​​ 

Bilang bahagi ng pangakong pataasin ang transparency at accountability para sa mga MCP, noong nakaraang taon ay naglabas ang DHCS ng mga rating ng quality measure para sa lahat ng MCP sa unang pagkakataon at humiling ng agarang at konkretong aksyon mula sa mga MCP upang mapabuti ang kanilang mga rating sa kalidad. Ang mga pagsisikap na ito, pati na rin ang mga naka-target na audit ng mga MCP at pinahusay na mga sukatan ng kalidad, ay naglalayong mapabuti ang mga resulta ng kalusugan para sa milyun-milyong taga-California. Ipinatupad ni Gobernador Newsom ang Assembly Bill 1642 (Kabanata 465, Mga Istatwa ng 2019) upang bigyan ang DHCS ng awtoridad na dagdagan ang mga parusang pinansyal para sa pagkabigo ng mga MCP na matugunan ang ilang partikular na antas ng pagganap. Noong Enero 1, 2024, nagkabisa ang bagong kontrata ng MCP upang maghatid ng mas nakasentro sa tao, nakatuon sa equity, at nakabatay sa datos na programa ng Medi-Cal.​​ 

###​​