Ang California ay May Pananagutan sa Mga Plano ng Medi-Cal sa Pagtitiyak na May Access ang mga Miyembro sa Mataas na Kalidad, Patas na Pangangalaga​​ 

Sacramento — Naglathala ngayon ang Department of Health Care Services (DHCS)) ng mga rating ng kalidad at nagpataw ng mga parusang pinansyal sa mga plano ng Medi-Cal Managed Care (MCP) na hindi nakakatugon sa mga kinakailangang antas ng pagganap. Ang mga aksyong ito ay pinatitibay ng bagong kontrata ng modelo ng MCP na nagkabisa noong Enero 1, 2024, at lubos na nagpapalakas sa mga kinakailangan sa kalidad at pagkakapantay-pantay sa kalusugan para sa mga MCP. Bukod pa rito, sa unang pagkakataon, naglalabas DHCS ng mga rating ng kalidad para sa County Behavioral Health Plan, batay sa pagganap.​​ 

"Ang California ay patuloy na nangunguna sa pagpapabuti ng kung paano ibinibigay ang pangangalagang pangkalusugan." "Pinananagot namin ang aming mga kasosyo sa planong Medi-Cal habang malapit din kaming nakikipagtulungan sa kanila upang mapabuti ang kanilang mga rating," sabi ni Michelle Baass, Direktor ng DHCS. "Sa pamamagitan ng pinagsamang pagsisikap na ito, hangad ng DHCS na bigyang kapangyarihan ang mga plano at suportahan ang mga tagapagbigay ng serbisyo sa pagkamit ng pangkalahatang mas mahusay na mga resulta sa kalusugan para sa lahat ng miyembro ng Medi-Cal."​​ 

KUNG BAKIT ITO MAHALAGA: Naglalabas ang DHCS ng mga rating ng panukat ng kalidad para sa Taon ng Pagsukat (MY) 2022 para sa lahat ng MCP at mga plano sa kalusugang pangkaisipan ng county upang makatulong sa pagpapahusay bilang suporta sa Bold Goals 50×2025 ng DHCS. Habang patuloy na nakikipagtulungan ang DHCS sa mga plano ng Medi-Cal sa pagpapabuti ng kalidad, maaaring asahan ng mga miyembro ng Medi-Cal na makakita ng mas maraming pakikilahok at outreach sa plano upang matiyak na inuuna ang kanilang mga pangangailangang medikal, lalo na ang pangangalagang pang-iwas at mga serbisyo sa pangunahing pangangalaga na nagtataguyod ng kalusugan at kagalingan ng mga miyembro ng Medi-Cal.​​ 

Nakatuon ang DHCS sa pagpapabuti ng kalidad, aksesibilidad, at pagkakapantay-pantay sa kalusugan sa Medi-Cal at pinapanagot ang mga plano ng Medi-Cal para sa pagpapabuti ng mga resulta ng kalusugan para sa milyun-milyong taga-California.​​ 

ANG IBIG SABIHIN NITO PARA SA MGA TAGA-CALIFORNIA: Dapat asahan ng mga miyembro ng Medi-Cal ang mas mahusay na koordinasyon ng pangangalaga sa lahat ng kanilang mga serbisyo, upang ang sistema ng paghahatid ng pangangalagang pangkalusugan ay gumana para sa miyembro, sa halip na pasanin ang pasanin ng pagkakawatak-watak ng pangangalagang pangkalusugan. Halimbawa, dapat asahan ng mga magulang ng mga miyembrong bata at kabataan na ang kanilang mga tagapagbigay ng serbisyo at plano ay proaktibong makikipag-ugnayan sa kanila upang mag-iskedyul ng mga pagbisita para sa mga batang may maayos na kalagayan at tugunan ang mga hadlang sa pag-access sa pangangalaga, tulad ng pag-aayos ng transportasyon, pagsuporta sa pagpapatala sa mga programa tulad ng CalFresh, at screening para sa pagiging karapat-dapat sa Enhanced Care Management. Bukod pa rito, dapat asahan ng mga kababaihang nasa edad ng pagsilang na ang kanilang mga tagapagbigay ng serbisyo at mga plano ay makikipag-ugnayan sa kanila para sa mga serbisyo, tulad ng screening ng kanser sa suso at cervix, sa paraang maginhawa para sa kanila.​​ 

MGA BAGONG PARUSA: Labingwalo sa 25 MCP ang pagmumultahin dahil sa mga rate ng pagganap na mas mababa sa itinalagang Minimum Performance Levels (MPL), na mas mababa kumpara sa 22 plano noong 2021. Para sa MY 2022, ang mga parusa sa MCP ay mula $25,000 hanggang $890,000 batay sa mga salik na kinabibilangan ng kwalipikadong populasyon na naapektuhan, ang antas kung saan ang isang plano ay mas mababa sa MPL, ang antas ng pagbuti o pagbaba mula sa nakaraang MY, at ang marka ng Healthy Places Index (HPI) ng plano para sa itinalagang pagiging miyembro sa planong iyon.​​ 

Ang lahat ng MCP na hindi nakakatugon sa mga MPL ay kinakailangang:​​ 

• Magsumite ng binagong komprehensibong diskarte sa kalidad, kabilang ang mga bagong interbensyon na idinisenyo upang matugunan o lumampas sa mga kinakailangang milestone sa 2023.​​ 
• Idetalye kung paano nilalayon ng plano na maglaan ng sapat na mga mapagkukunan at kawani sa mga pagpapabuti ng kalidad.​​ 
• Makipagtulungan nang malapit sa pangkat ng kalidad ng DHCS sa mga pagsisikap sa pagpapabuti na nakabatay sa datos na tutugon sa mga disparidad na nararanasan sa buong estado nang patuloy na batayan.​​ 

Ito ang unang taon na naglalabas ang DHCS ng mga marka ng kalidad para sa mga plano sa kalusugang pangkaisipan ng county, ngunit walang mga parusa na ipinapataw sa mga planong ito. Magsisimula ang mga aksyong pagpapatupad para sa mga county sa mga susunod na taon.​​ 

PAGSUSUPORTA SA KALIDAD: Ang DHCS ay nakatuon sa malapit na pakikipagtulungan sa mga MCP upang mapabuti ang mga rating ng pagganap sa pamamagitan ng pagsasagawa ng mga sumusunod na aksyon upang suportahan ang mga plano at mga pagsisikap sa kalidad sa buong estado:​​ 

• Pagtatakda ng mga layunin sa pagpapabuti para sa lahat ng MCP sa mga serbisyong pang-iwas sa kanser para sa mga bata at reproduktibong kalusugan/kanser na dapat makamit taun-taon at pagsisikap na magbigay ng real-time na datos upang masuri ang bisa ng mga pagsisikap sa pagpapabuti ng kalidad.​​ 
• Pakikipagtulungan sa mga komunidad upang mapabuti ang mga pagbisita para sa mga sanggol na may maayos na pangangatawan sa pamamagitan ng pagbabahagi ng mga pinakamahuhusay na kasanayan upang makatulong sa mga pagsisikap sa pagpapabuti, sa pakikipagtulungan sa mga kasosyo sa plano at sa Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), bilang bahagi ng mas malawak na inisyatibo ng Bold Goals 50×2025.​​ 
• Nagbibigay ng patuloy na teknikal na tulong at mga tutorial para sa mga tool sa pagpapahusay ng kalidad sa pamamagitan ng mga panrehiyong pakikipagtulungan sa pag-aaral at pakikilahok sa CMS Infant Well-Child Visit Learning Collaborative.​​ 
• Paglikha ng mga bagong panrehiyong pakikipagtulungan para sa lahat ng MCP upang talakayin ang mga hadlang sa rehiyon, pagkakaiba, at potensyal na mga kasosyo sa komunidad (ang mga diskarteng ito na nakabatay sa rehiyon ay bago noong 2023).​​ 
• Pagho-host ng DHCS Quality & Health Equity Conference sa 2023 bilang isang forum para sa mga planong magbahagi at mag-network ng mga matagumpay na estratehiya sa pagpapabuti ng kalidad at equity.​​ 
• Ilulunsad ang dalawang bagong pakikipagtulungan sa pagkatuto sa buong estado sa 2024, ang isa ay nakatuon sa pagpapabuti at pagpapalawak ng mga serbisyong pang-iwas sa sakit ng mga bata at ang isa naman ay nakatuon sa pagsasama ng kalusugang pang-asal at pinahusay na kolaborasyon sa pagitan ng mga MCP at Health Plan Pangkalusugan ng county.​​ 

PAGGANAP NG PLANO: Sa ilalim ng kanilang kontrata sa DHCS, lahat ng plano (parehong MCP at mga plano sa kalusugang pangkaisipan ng county) ay kinakailangang matugunan ang mga itinakdang MPL ng DHCS para sa bawat sukatan ng pagganap ng Medi-Cal Managed Care Accountability Set (MCAS). Para sa mga MCP, habang ang porsyento ng mga yunit ng pag-uulat na nakakatugon sa mga MPL ay tumaas para sa karamihan ng mga sukat kumpara sa aking taon 2021, ang ilang mga sukat ay nagkaroon ng pagbaba sa bilang ng mga yunit ng pag-uulat na nakakatugon sa mga MPL.​​ 

Ang mga yunit ng pag-uulat ay binibigyang kahulugan bilang ang pinakamaliit na hangganang heograpiko kung saan tinutukoy ang mga ratio ng kasapatan ng network at ibinabatay ang mga rate ng sukatan ng pagganap ng kalidad ng MCP at Program ng insentibo. Ang isang yunit ng pag-uulat ay maaaring isang iisang county o isang pinagsama-samang mga county na may mga lugar na hindi gaanong matao. Para sa aking taong 2022, mayroong kabuuang 56 na yunit ng pag-uulat ng MCP sa 25 MCP.​​ 

Bukod pa rito, pinanagot ng DHCS ang mga MCP sa mas maraming hakbang noong 2022 kaysa noong 2021. Bilang resulta, ang kabuuang halaga ng parusa sa lahat ng plano ay tumaas nang malaki, na dulot ng malaking bilang ng mga taong naapektuhan ng populasyon para sa dalawang hakbang (mga pagbisita para sa mga may maayos na anak at screening para sa kanser sa cervix). Ang dalawang hakbang na ito ay bumubuo ng mahigit 70 porsyento ng kabuuang halaga ng parusa.​​ 

Sa larangan ng kalusugan ng mga bata, habang ang karamihan sa mga panukat ay nagpakita ng pangkalahatang pagbuti na may pagtaas sa porsyento ng mga yunit na nag-uulat na nakakatugon sa mga MPL, karamihan sa mga MCP ay patuloy na nahihirapang matugunan ang mga MPL sa kalahati ng mga panukat sa kalusugan ng mga bata. Bukod pa rito, ang MPL para sa panukat ng mga pagbisita sa pangangalaga sa kalusugan ng bata at kabataan ay tumaas ng 3.62 porsyento para sa MY 2022 kumpara sa MY 2021. Kung ang MPL ay nanatiling pareho noong MY 2021, karagdagang 27 porsyento ng mga yunit ng pag-uulat ang makakatugon sa mga benchmark ng MPL. Mahalaga ito dahil ang sukatan ng mga pagbisita sa pangangalaga sa kalusugan ng bata at kabataan ay kinabibilangan ng ilan sa pinakamataas na bilang ng mga miyembro. Kung ikukumpara sa kanilang mga rate noong MY 2021, 52 porsyento ng mga yunit ng pag-uulat ang bumuti sa panukat na ito.​​ 

Ang follow-up pagkatapos ng pagbisita sa emergency department para sa panukat ng sakit sa pag-iisip ay isa pang lugar na pinagtutuunan ng pansin, kung saan humigit-kumulang 70 porsyento ng mga reporting unit ang bumababa sa MPL, bagama't sa pangkalahatan, ang bilang ng mga reporting unit na nakakatugon sa MPL ay bumuti ng humigit-kumulang 20 porsyento kumpara sa MY 2021. Nagpakita ang mga MCP ng mahusay na pagganap sa follow-up pagkatapos ng pagbisita sa emergency department para sa panukalang paggamit ng droga, kung saan halos 90 porsyento ng mga nag-uulat na yunit ang nakakatugon sa MPL.​​ 

Para sa mga plano sa kalusugang pangkaisipan ng county, ang mga county sa pangkalahatan ay mahusay ang naging resulta sa mga sukatan ng kalidad ng kalusugang pangkaisipan, kung saan 71 porsyento ng mga county ang nakakatugon sa mga MPL sa hindi bababa sa kalahati ng mga sukatan ng kalusugang pangkaisipan na may kaugnayan sa follow-up pagkatapos ng mga pagbisita sa emergency department at mga pagkakaospital na may kaugnayan sa sakit sa pag-iisip, at pamamahala ng mga gamot na antidepressant (at 16 na porsyento ng mga county ang nakakatugon sa mga MPL sa hindi bababa sa tatlong-kapat ng mga sukatan ng kalusugang pangkaisipan na ito). Magkatulad ang pagganap ng county sa mga sukatan ng substance use disorder (SUD), kung saan 80 porsyento ng mga county ang nakamit ang mga MPL para sa hindi bababa sa kalahati ng mga sukatan na may kaugnayan sa follow-up pagkatapos ng mga pagbisita sa emergency department para sa SUD, paggamit ng pharmacotherapy para sa opioid use disorder, at pagsisimula at pakikipag-ugnayan sa paggamot ng SUD, ngunit walang mga county ang nakamit ang mga MPL sa hindi bababa sa tatlong-kapat ng mga sukatang SUD na ito.​​ 

KARAGDAGANG IMPORMASYON: Binabalangkas ng Komprehensibong Istratehiya sa Kalidad ng DHCS ang landas para sa pagkamit ng pagpapabuti sa pamamagitan ng inisyatibo ng Bold Goals 50X2025, na magpapahusay sa mga sukatan ng kalidad sa mga serbisyong pang-iwas sa mga bata at kababaihan, mga resulta ng pangangalagang pangkalusugan ng ina, at pagsasama ng kalusugang pang-asal, pati na rin ang pagpapanatili ng malakas na pagganap sa mga resulta ng malalang sakit sa mga nasa hustong gulang. Taun-taon na sinusuri ng DHCS ang mga marka ng kalidad at nagpapataw ng mga parusang pinansyal sa mga MCP na hindi nakakatugon sa mga kinakailangang target ng pagganap.​​ 

Bilang bahagi ng pangakong pataasin ang transparency at accountability para sa mga MCP, noong nakaraang taon ay naglabas ang DHCS ng mga rating ng quality measure para sa lahat ng MCP sa unang pagkakataon at humiling ng agarang at konkretong aksyon mula sa mga MCP upang mapabuti ang kanilang mga rating sa kalidad. Ang mga pagsisikap na ito, pati na rin ang mga naka-target na audit ng mga MCP at pinahusay na mga sukatan ng kalidad, ay naglalayong mapabuti ang mga resulta ng kalusugan para sa milyun-milyong taga-California. Ipinatupad ni Gobernador Newsom ang Assembly Bill 1642 (Kabanata 465, Mga Istatwa ng 2019) upang bigyan ang DHCS ng awtoridad na dagdagan ang mga parusang pinansyal para sa pagkabigo ng mga MCP na matugunan ang ilang partikular na antas ng pagganap. Noong Enero 1, 2024, nagkabisa ang bagong kontrata ng MCP upang maghatid ng mas nakasentro sa tao, nakatuon sa equity, at nakabatay sa datos na programa ng Medi-Cal.​​ 

###​​