Sertipikadong Mastectomy Fitter Application
Ang mga tagapagbigay ng CMF na kumikilos sa loob ng saklaw ng kanilang pagsasanay ay kinakailangang mag-aplay para sa pagpapatala sa Medi-Cal Fee-for-Service Programa sa pamamagitan ng PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment) bilang mga indibidwal, grupong provider, o rendering provider, at itatalaga ang parehong uri ng tagapagbigay ng serbisyo gaya ng mga Prosthetist, gaya ng tinukoy sa California Code of Regulations (CCR), Title 22, Section 51103.
Alinsunod sa Welfare & Institutions Code (W & I Code) Section 14043.75(b), Itinatag DHCS ang partikular na aplikasyon at mga kinakailangan sa pagpapatala para sa mga tagapagbigay ng CMF na nag-a-apply para sa pagpapatala sa Medi-Cal Programa upang mabayaran para sa mga sakop na serbisyong ibinibigay nila sa mga benepisyaryo Medi-Cal . Mangyaring sumangguni sa bulletin na pinamagatang, “Mga Kinakailangan at Pamamaraan sa Pagpapatala ng Medi-Cal para sa Mga Sertipikadong Mastectomy Fitters” para sa karagdagang impormasyon.
Sertipikasyon
Bago mag-apply sa Medi-Cal, suriin muna ang American Board para sa Sertipikasyon sa Orthotics at Prosthetics upang matiyak na natutugunan mo ang mga kinakailangan sa sertipikasyon. Para makapag-enroll bilang CMF provider sa Fee-For-Service Medi-Cal, lahat ng mastectomy fitters ay dapat kasalukuyang certified sa American Board for Certification in Orthotics, Prosthetics & Pedorthics o Board of Certification/Accreditation.
Mga Kinakailangang Dokumento
Ipunin ang mga kinakailangang dokumento na nakalista sa ibaba, kung naaangkop, at ilakip ang mga ito sa nakumpletong aplikasyon. Pakitiyak na ang mga nakalakip na dokumento ay nababasa.
- Sertipikasyon bilang Mastectomy Fitter mula sa American Board para sa Certification sa Orthotics, Prosthetics at Pedorthics o Board of Certification/Accreditation.
- Driver's License o identification card na bigay ng estado (ibinigay sa loob ng 50 United States o District of Columbia) ng provider, o taong pumipirma sa aplikasyon na may awtoridad na legal na isailalim ang aplikante o provider. Ang pirma ay dapat ng provider, maliban kung ang provider ay isang korporasyon. Kung ang provider ay isang korporasyon at ang aplikasyon ay pipirmahan ng isang tao maliban sa provider, mangyaring magsumite ng kopya ng seksyon ng mga tuntunin ng korporasyon na tumutukoy sa awtoridad ng taong pumirma na legal na magbigkis sa korporasyon.
- Beripikasyon ng Federal Employer Identification Number (FEIN) o Individual Taxpayer Identification Number (ITIN), kung hindi ginagamit ang social security number, sa pamamagitan ng pagsusumite ng kasalukuyang dokumentong nabuo ng Internal Revenue Service (IRS). Ang mga tanging katanggap-tanggap na dokumento ay kinabibilangan ng IRS-generated Letter 147-C, IRS-generated Form 941 (Employer's Quarterly Federal Tax Return), IRS-generated Form 8109-C (Deposit Coupon), o IRS-generated Form SS-4 (tanging ang opisyal na Confirmation Notification ng FEIN/ITIN assignment). Paalala: Ang legal na pangalan ng aplikante o tagapagbigay ng serbisyo sa aplikasyon ay dapat na eksaktong tumutugma sa pangalan sa dokumentong ginawa ng IRS; at ang aplikante/tagapagbigay ng serbisyo ay dapat na isang may-ari o opisyal ng entidad na nakalista sa dokumento ng IRS. Para sa karagdagang impormasyon, pakibisita ang
IRS o tawagan sila sa (800) 829-4933. - Lisensya sa Lokal na Negosyo, Sertipiko ng Buwis, at Permit para sa anumang lungsod at/o county kung saan isinasagawa ang mga aktibidad sa negosyo. Paalala: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o tagapagbigay ng serbisyo sa aplikasyon ay dapat na eksaktong tumutugma sa pangalan ng negosyo at address ng negosyo sa lahat ng lokal na lisensya at permit. Kung hindi kinakailangan ang lisensya/permit sa negosyo, mangyaring magsumite ng nakasulat na pahayag mula sa iyong lokal na lungsod/county na nagsasaad na ang iyong negosyo ay hindi nangangailangan ng anumang lisensya o permit. Para sa karagdagang impormasyon, mangyaring makipag-ugnayan sa opisina ng lisensya sa negosyo ng iyong lungsod at/o bisitahin ang
Web Site ng California State Association of Counties at i-click ang link na “California's Counties”, at piliin ang “County Web Sites.” - Naitalang/naselyuhang Pahayag ng Kathang-isip na Pangalan ng Negosyo (FBNS), na inisyu ng county kung saan matatagpuan ang pangunahing lugar ng negosyo, kung gumagamit ng kathang-isip na pangalan ng negosyo AT ang pangalan ng negosyo ay iba sa legal na pangalan sa iyong aplikasyon. Halimbawa, sa kaso ng isang korporasyon, ang anumang pangalan maliban sa pangalan ng korporasyon na nakatala sa Kalihim ng Estado ay nangangailangan ng isang FBNS. Paalala: Ang pangalan ng negosyo at address ng aplikante o provider sa aplikasyon, lahat ng lokal na lisensya/permit sa negosyo, at ang FBNS ay dapat eksaktong magkatugma. Para matukoy ang naaangkop na ahensya ng county kung saan naka-file ang mga gawa-gawang pangalan ng negosyo, pakibisita ang
Web Site ng California State Association of Counties at i-click ang link na “California's Counties”, at piliin ang “County Web Sites.” - Permit ng Nagbebenta na inisyu ng California State Board of Equalization, kung naaangkop. Paalala: Ang pangalan ng negosyo at address ng negosyo ng aplikante o tagapagbigay ng serbisyo sa aplikasyon ay dapat tumugma sa pangalan ng negosyo at address ng negosyo sa permit ng nagbebenta. Para sa karagdagang impormasyon, tawagan ang
Board of Equalization sa (916) 445-6362 o bisitahin ang kanilang website na may link na “Sales & Use Tax”. - Ganap na naisakatuparan ang Partnership Agreement, kung ang iyong negosyo ay isang partnership. Maaaring iwasan ang mga pagkaantala sa pagproseso sa pamamagitan ng pagsasabi kung ang entity ay General Partnership o Limited Partnership at pagsusumite rin ng mga sumusunod:
- a) Para sa isang Pangkalahatang Pakikipagsosyo, isang listahan ng lahat ng mga kasosyo na may porsyento ng pagmamay-ari o kontrol na interes para sa bawat isa; o
- b) Para sa Limited Partnership, impormasyong nagpapakilala sa General Partner at isang listahan ng lahat ng partner na may porsyento ng pagmamay-ari o kontrol na interes para sa bawat isa.
- Para beripikahin o baguhin ang pangalan at/o katayuan ng iyong pakikipagsosyo o para sa karagdagang impormasyon, pakibisita ang
Kalihim ng Estado ng California Business Portal at i-click ang link na “Paghahanap ng Negosyo sa California” o iba pang naaangkop na link.
- Kung ang iyong negosyo ay isang korporasyon, maaaring maiwasan ang mga pagkaantala sa pagproseso sa pamamagitan ng paglakip ng isang kopya ng inihaing Artikulo ng Pagsasama mula sa Kalihim ng Estado, at isang listahan ng mga pangalan at titulo ng mga direktor at opisyal, kasama ang porsyento ng pagmamay-ari at kontrol na interes para sa bawat isa. Para beripikahin o baguhin ang pangalan at/o katayuan ng iyong korporasyon o para sa karagdagang impormasyon, pakibisita ang
Kalihim ng Estado ng California Business Portal at i-click ang link na “Paghahanap ng Negosyo sa California” o iba pang naaangkop na link. - Sertipiko ng Commercial Liability Insurance (negosyo, pangkalahatan, o komprehensibong pananagutan, o insurance sa lugar ng opisina) sa halagang hindi bababa sa $100,000 bawat claim at isang minimum na taunang pinagsama-samang $300,000. Ang katanggap-tanggap na pag-verify ay alinman sa ebidensya ng pagiging self-insured, o isang sertipiko ng insurance o declaration sheet na inisyu ng kumpanya ng insurance na naglalaman ng pangalan ng kompanya ng insurance, ang pangalan at address ng negosyo ng naka-insured, mga petsa ng bisa, at mga limitasyon ng coverage. Tandaan: Ang pangalan at address ng negosyo, kasama ang suite number kung naaangkop, ng aplikante o provider sa aplikasyon ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan at address ng nakaseguro sa certificate of insurance o declaration sheet.
- Certificate of Professional Liability Insurance sa halagang hindi bababa sa $100,000 bawat claim at isang minimum na taunang pinagsama-samang $300,000. Ang katanggap-tanggap na pag-verify ay isang sertipiko ng seguro o sheet ng deklarasyon na inisyu ng kumpanya ng seguro na naglalaman ng pangalan ng kumpanya ng seguro, ang pangalan ng nakaseguro, mga petsa ng bisa, at mga limitasyon ng saklaw. Tandaan: Ang pangalan ng provider, tulad ng makikita sa mastectomy fitter certificate, ay dapat ding ipakita sa pag-verify ng professional liability insurance.
- Ang Certificate of Workers' Compensation Insurance ay kinakailangan ng batas ng California, kung ang iyong negosyo ay may isa o higit pang empleyado. Ang katanggap-tanggap na pag-verify ay alinman sa katibayan ng pagiging self-insured, o isang sertipiko ng insurance o declaration sheet na inisyu ng kumpanya ng insurance na naglalaman ng pangalan ng kompanya ng insurance, ang pangalan at address ng negosyo ng nakaseguro, at mga petsa ng bisa. Kung walang seguro sa Kompensasyon ng mga Manggagawa ang kailangan, kailangang magbigay ng paliwanag. Tandaan: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o provider ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan at address ng nakaseguro sa sertipiko ng insurance.
- Nilagdaan ang Kasunduan sa Pag-upa, kung ang lugar ng negosyo ay hindi pag-aari ng aplikante o provider. Tandaan: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o provider ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan at address ng lessee sa kasunduan sa pag-upa.
- Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), if applicable.
Mga porma
Lahat ng mga aplikante ng CMF na humihiling ng pagsasaalang-alang para sa pagpapatala sa Medi-Cal Programa dapat kumpletuhin at isumite ang kanilang aplikasyon sa pamamagitan ng PAVE.
Paalala sa Board Certified Orthotist at Prosthetist Provider
Ang mga Certified Prosthetist, na naka-enrol sa Medi-Cal Programa ay maaaring kasalukuyang magbigay ng mga serbisyo ng CMF sa mga kwalipikadong benepisyaryo ng fee-for-service at singilin DHCS para sa mga petsa ng serbisyo sa o pagkatapos ng kanilang petsa ng pagpapatala.
Ang mga Certified Orthotist, na naka-enrol sa Medi-Cal Programa at naging Board Certified bilang isang Mastectomy Fitter at gustong ibigay ang mga serbisyong ito, ay maaaring magsumite ng kumpletong kahilingan sa Supplemental Change sa pamamagitan ng PAVE para iulat ang kanilang bagong certification at dapat mag-attach ng kopya ng kanilang valid na Mastectomy Sertipikasyon ng fitter.
Ang mga CMF na naka-enroll sa Medi-Cal Programa, at sa hinaharap ay magiging Board Certified sa Orthotics o Board Certified sa Prosthetics at gustong ibigay ang mga serbisyong ito, ay maaaring magsumite ng kumpletong kahilingan sa Supplemental Change sa pamamagitan ng PAVE para iulat ang bagong certification at maglakip ng kopya nito.