Exempt mula sa Licensure Clinic Application Information
Ang mga hindi kasali sa Licensure Clinics ay kinakailangang magsumite ng kanilang mga indibidwal at/o panggrupong aplikasyon sa pamamagitan ng PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment).
Dapat i-upload ang isang liham kasama ng iyong aplikasyon sa PAVE na nagsasaad ng Seksyon ng Kodigo sa Kalusugan at Kaligtasan na naglalarawan sa katayuan ng iyong negosyo na "Exempt from Licensure"; dapat ilista ang lahat ng numero ng rehistrasyon ng kagamitan at patunay ng rehistrasyon sa Radiological Health Branch kung naaangkop; dapat ilista ang lahat ng serbisyong diagnostic at ang mga CPT Code na balak mong singilin; dapat ilista ang mga pangalan ng mga technician na nagbibigay ng teknikal na bahagi ng mga serbisyo (kung naaangkop) at ang mga pangalan ng mga doktor na nagbibigay ng propesyonal na bahagi ng mga serbisyo.
Bayad sa Application
Simula Enero 1, 2013, ang mga aplikanteng humihiling ng pagpapatala bilang isang(n) Exempt mula sa Licensure Clinic ay sasailalim sa pagbabayad ng bayad sa aplikasyon sa oras ng pagsusumite ng kanilang aplikasyon. Ang Mga Kinakailangan sa Bayad sa Aplikasyon ng Medi-Cal para sa Pagsunod sa 42 Kodigo ng mga Regulasyong Pederal Seksyon 455.460 Regulatory Provider Bulletin ay nag-aalok ng mga partikular na impormasyon tungkol sa kinakailangang ito. Para sa kasalukuyang impormasyon tungkol sa bayad sa aplikasyon, pakitingnan ang Resources Section ng pahina ng Medi-Cal Provider Enrollment Division.
Sertipiko ng Pagpaparehistro at Mga Lisensya
Bago mag-apply sa Medi-Cal, tingnan muna ang website ng Radiologic Health Branch (RHB) , i-click ang “Program”, pagkatapos ay ang “Radiologic Health Branch” at tiyaking natutugunan mo ang lahat ng kinakailangan sa sertipikasyon, rehistrasyon, at permit na naaangkop sa iyong klinika. Gayundin, makipag-ugnayan sa Medical Board of Californiaupang matiyak na natutugunan mo ang lahat ng mga kinakailangan sa paglilisensya. Kung naaangkop, makipag-ugnayan din sa California Department of Public Health, Lab Field Services Branch sa (510) 620-3800 upang matiyak na natutugunan mo ang lahat ng mga kinakailangan sa paglilisensya.
- Pagpaparehistro ng RHB Radiation Machine at/o Sertipikasyon ng
Mammography Machine; California Radiology Supervisor Operato Permit(s), Radiologic Technologist Certificate(s)/License(s) at/o X-Ray Technologist Permit(s) at/o
Mammographic Radiologic Technologist Certificate(s), kung naaangkop;
kasalukuyang lisensya ng radioactive material na inisyu ng DPH, Radiological Health Branch, kung naaangkop; kasalukuyang
sertipiko ng pasilidad ng mammography na sertipikado ng FDA, kung naaangkop; kasalukuyang
California Medical License para sa mga supervising physician. Lahat ng iba pang sertipiko medikal at rehistrasyon kung kinakailangan ayon sa uri ng kagamitang ginagamit. - Lisensya sa Pagmamaneho o identification card na inisyu ng estado (na inisyu sa loob ng 50 Estados Unidos o Distrito ng Columbia) ng tagapagbigay ng serbisyo, o taong pumirma sa aplikasyon na may awtoridad na legal na itali ang aplikante o tagapagbigay ng serbisyo. Ang lagda ay dapat ng tagapagbigay ng serbisyo, maliban na lang kung ito ay isang korporasyon. Kung ang tagapagbigay ng serbisyo ay isang korporasyon at ang aplikasyon ay pipirmahan ng ibang tao bukod sa tagapagbigay ng serbisyo, mangyaring magsumite ng kopya ng seksyon ng mga tuntunin ng korporasyon na tumutukoy sa awtoridad ng taong lumagda na legal na ipasailalim ang korporasyon.
- Lisensya sa Pagmamaneho o identification card na inisyu ng estado (na inisyu sa loob ng 50 Estados Unidos o Distrito ng Columbia) ng tagapagbigay ng serbisyo, o taong pumirma sa aplikasyon na may awtoridad na legal na itali ang aplikante o tagapagbigay ng serbisyo. Ang lagda ay dapat ng tagapagbigay ng serbisyo, maliban na lang kung ito ay isang korporasyon. Kung ang tagapagbigay ng serbisyo ay isang korporasyon at ang aplikasyon ay pipirmahan ng ibang tao bukod sa tagapagbigay ng serbisyo, mangyaring magsumite ng kopya ng seksyon ng mga tuntunin ng korporasyon na tumutukoy sa awtoridad ng taong lumagda na legal na ipasailalim ang korporasyon.
- Beripikasyon ng Federal Employer Identification Number (FEIN) o Individual Taxpayer Identification Number (ITIN), kung hindi ginagamit ang social security number, sa pamamagitan ng pagsusumite ng kasalukuyang dokumentong nabuo ng Internal Revenue Service (IRS). Ang mga tanging katanggap-tanggap na dokumento ay kinabibilangan ng IRS-generated Letter 147-C, IRS-generated Form 941 (Employer’s Quarterly Federal Tax Return), IRS-generated Form 8109-C (Deposit Coupon), o IRS-generated Form SS-4 (tanging ang opisyal na Confirmation Notification ng FEIN/ITIN assignment). Paalala: Ang legal na pangalan ng aplikante o tagapagbigay ng serbisyo sa aplikasyon ay dapat na eksaktong tumutugma sa pangalan sa dokumentong ginawa ng IRS; at ang aplikante/tagapagbigay ng serbisyo ay dapat na isang may-ari o opisyal ng entidad na nakalista sa dokumento ng IRS. Para sa karagdagang impormasyon, mangyaring makipag-ugnayan sa IRS o tawagan sila sa (800) 829-4933.
- Lisensya sa Lokal na Negosyo, Sertipiko ng Buwis, at Permit para sa anumang lungsod at/o county kung saan isinasagawa ang mga aktibidad sa negosyo. Paalala: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o tagapagbigay ng serbisyo sa aplikasyon ay dapat na eksaktong tumutugma sa pangalan ng negosyo at address ng negosyo sa lahat ng lokal na lisensya at permit. Kung hindi kinakailangan ang lisensya/permit sa negosyo, mangyaring magsumite ng nakasulat na pahayag mula sa iyong lokal na lungsod/county na nagsasaad na ang iyong negosyo ay hindi nangangailangan ng anumang lisensya o permit. Para sa karagdagang impormasyon, mangyaring makipag-ugnayan sa opisina ng lisensya sa negosyo ng iyong lungsod at/o bisitahin ang
California State Association of Counties at i-click ang link na “California's Counties”, at piliin ang “County Web Sites.” - Naitalang/naselyuhang Pahayag ng Kathang-isip na Pangalan ng Negosyo (FBNS), na inisyu ng county kung saan matatagpuan ang pangunahing lugar ng negosyo, kung gumagamit ng kathang-isip na pangalan ng negosyo AT ang pangalan ng negosyo ay iba sa legal na pangalan sa iyong aplikasyon. Halimbawa, sa kaso ng isang korporasyon, ang anumang pangalan maliban sa pangalan ng korporasyon na nakatala sa Kalihim ng Estado ay nangangailangan ng isang FBNS. Paalala: Ang pangalan ng negosyo at address ng aplikante o provider sa aplikasyon, lahat ng lokal na lisensya/permit sa negosyo, at ang FBNS ay dapat eksaktong magkatugma. Para matukoy ang naaangkop na ahensya ng county kung saan naka-file ang mga gawa-gawang pangalan ng negosyo, pakibisita ang
California State Association of Counties at piliin ang link na “California's Counties”, pagkatapos ay piliin ang “County Web Sites.” - Sertipiko ng Clinical Laboratory Improvement Amendment (CLIA) (lahat ng pahina), na angkop para sa antas ng pagsusuring isinagawa, kung may mga serbisyong laboratoryo na ibinibigay. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang
Centers for Medicare and Medicaid Services.- Pakitandaan: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o tagapagbigay ng serbisyo na nasa aplikasyon, ang Sertipiko ng CLIA, at ang Lisensya/Rehistrasyon ng Klinikal na Laboratoryo ng Estado ay dapat na eksaktong magkatugma.
- Lisensya/Rehistrasyon ng Klinikal na Laboratoryo ng Estado, o beripikasyon ng eksepsiyon mula sa paglilisensya/rehistro,
kung may mga serbisyong ibinibigay sa laboratoryo. Tawagan ang opisina ng Laboratory Field Services sa (510) 620-3800 upang matukoy kung anong mga partikular na form ang kailangan mong isumite, at pagkatapos ay i-download ang mga
form na ito. Paalala: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o tagapagbigay ng serbisyo sa aplikasyon, ang Sertipiko ng CLIA, at ang Lisensya/Rehistrasyon ng State Clinical Laboratory (o exemption) ay dapat na eksaktong magkatugma.
- Ganap na naisakatuparan na
Kasunduan sa Pakikipagsosyo , kung ang iyong negosyo ay isang pakikipagsosyo. Para beripikahin o baguhin ang pangalan at/o katayuan ng iyong pakikipagsosyo o para sa karagdagang impormasyon, pakibisita ang
Kalihim ng Estado ng California Business Portal at i-click ang link na “Paghahanap ng Negosyo sa California” o iba pang naaangkop na link. Maaaring maiwasan ang mga pagkaantala sa pagproseso sa pamamagitan ng pagpapahiwatig kung ang entidad ay isang Pangkalahatang Pakikipagtulungan o Limitadong Pakikipagtulungan at pagsusumite rin ng mga sumusunod:- Para sa isang Pangkalahatang Pakikipagsosyo, isang listahan ng lahat ng mga kasosyo na may porsyento ng pagmamay-ari o kontrol na interes para sa bawat isa; o
- Para sa Limited Partnership, impormasyong nagpapakilala sa General Partner, at isang listahan ng lahat ng partner na may porsyento ng pagmamay-ari o kontrol na interes para sa bawat isa.
- Kung ang iyong negosyo ay isang korporasyon, maaaring maiwasan ang mga pagkaantala sa pagproseso sa pamamagitan ng paglakip ng isang kopya ng inihaing
Articles of Incorporation mula sa California Secretary of State (o isang Statement of Domestic Stock Corporation kung ang iyong korporasyon ay nakabase sa labas ng California), at isang listahan ng mga pangalan at titulo ng mga direktor at opisyal, kasama ang porsyento ng pagmamay-ari at kontrol na interes para sa bawat isa. Para beripikahin o baguhin ang pangalan at/o katayuan ng iyong korporasyon o para sa karagdagang impormasyon, pakibisita ang
Kalihim ng Estado ng California Business Portal at i-click ang link na “California Business Search” o iba pang naaangkop na link.
- Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number if applicable, of the applicant or provider on the application must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.
- Sertipiko ng Seguro sa Pananagutan ng Propesyonal na halaga na hindi bababa sa $100,000 bawat claim at isang minimum na taunang kabuuang $300,000 para sa bawat lisensyadong indibidwal na nakalista sa pakete ng aplikasyon. Ang katanggap-tanggap na beripikasyon ay isang sertipiko ng seguro o deklarasyon na inisyu ng kompanya ng seguro na naglalaman ng pangalan ng kompanya ng seguro, pangalan ng nakaseguro, mga petsa ng bisa, at mga limitasyon ng saklaw. Paalala: Ang pangalan/mga pangalan ng tagapagbigay ng serbisyo, gaya ng nakasaad sa lisensya/mga lisensya ng propesyonal, ay dapat ding makita sa beripikasyon ng insurance sa pananagutan ng propesyonal.
- Ang Certificate of Workers' Compensation Insurance ay kinakailangan ng batas ng California, kung ang iyong negosyo ay may isa o higit pang empleyado. Ang katanggap-tanggap na pag-verify ay alinman sa katibayan ng pagiging self-insured, o isang sertipiko ng insurance o declaration sheet na inisyu ng kumpanya ng insurance na naglalaman ng pangalan ng kompanya ng insurance, ang pangalan at address ng negosyo ng nakaseguro, at mga petsa ng bisa. Kung walang seguro sa Kompensasyon ng mga Manggagawa ang kailangan, kailangang magbigay ng paliwanag. Tandaan: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o provider ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan at address ng nakaseguro sa sertipiko ng insurance.
- Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), kung naaangkop.
PAVE Portal
Magpatuloy sa PAVE portal.
Hindi sakop ng pagbabago ng katayuan ng Licensure Clinic patungong FQHC:
Kung ikaw ay isang klinikang hindi sakop ng lisensya na nagbago ng iyong katayuan sa isang Federally Qualified Health Center (FQHC), dapat kang mag-ulat ng Pagbabago ng Pagmamay-ari at isang
Pagbabago ng Address gamit ang isang papel na aplikasyon para sa Medi-Cal. Pakisumite ang mga sumusunod na form at lahat ng kinakailangang dokumento:
- Aplikasyon ng Tagapagbigay ng Serbisyo ng Medi-Cal
(DHCS 6204) - Pahayag ng Pagsisiwalat ng Tagapagbigay ng Serbisyo ng Medi-Cal (DHCS 6207)
- Kasunduan sa Tagapagbigay ng Serbisyo ng Medi-Cal
(DHCS-6208)