Impormasyon sa Application ng Lisensyadong Propesyonal na Clinical Counselor
Ang mga Licensed Professional Clinical Counselor ay kinakailangang magsumite ng kanilang indibidwal, grupo, rendering, Ordering/Referring/Prescribing (ORP), at/o Crossover-only na mga aplikasyon sa pamamagitan ng PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment). Kung nagsusumite ka ng aplikasyon ng grupo, pakitiyak na magsusumite ka rin ng hindi bababa sa dalawang rendering application sa PAVE upang mabuo ang iyong grupo.
Tandaan, ang Mga Lisensyadong Propesyonal na Clinical Counselor ay hindi maaaring mag-enroll bilang Mga Tagabigay ng Medi-Cal ng Gamot.
Mangyaring sumangguni sa bulletin na pinamagatang, "Mga Kinakailangan at Pamamaraan sa Pagpapatala ng Medi-Cal para sa Mga Lisensyadong Propesyonal na Klinikal na Tagapayo" para sa karagdagang impormasyon.
Paglilisensya
Bago mag-apply sa Medi-Cal, suriin muna sa California Board of Behavioral Sciences upang matiyak na natutugunan mo ang lahat ng mga kinakailangan sa paglilisensya na ipinapakita sa kanilang link, "Mga Aplikante" at mga kinakailangan sa ilalim ng "Mga Batas at Regulasyon".
Mga Kinakailangang Dokumento
Susunod, tipunin ang mga kinakailangang dokumento na nakalista sa ibaba, kung naaangkop, upang ma-upload ang mga ito sa PAVE habang kinukumpleto mo ang iyong aplikasyon sa PAVE. Pakitiyak na ang mga na-upload na dokumento ay nababasa.
- Lisensyado ng California na Propesyonal na Clinical Counselor License
- Driver's License o identification card na bigay ng estado (ibinigay sa loob ng 50 United States o District of Columbia) ng provider, o taong pumipirma sa aplikasyon na may awtoridad na legal na isailalim ang aplikante o provider. Ang pirma ay dapat ng provider, maliban kung ang provider ay isang korporasyon. Kung ang provider ay isang korporasyon at ang aplikasyon ay pipirmahan ng isang tao maliban sa provider, mangyaring magsumite ng kopya ng seksyon ng mga tuntunin ng korporasyon na tumutukoy sa awtoridad ng taong pumirma na legal na magbigkis sa korporasyon.
- Federal Employer Identification Number (FEIN) o Individual Taxpayer Identification Number (ITIN) verification, kung hindi ginagamit ang social security number, sa pamamagitan ng pagsusumite ng kasalukuyang Internal Revenue Service (IRS) na nabuong dokumento. Ang tanging katanggap-tanggap na mga dokumento ay kinabibilangan ng IRS-generated Letter 147-C, IRS-generated Form 941 (Employer's Quarterly Federal Tax Return), IRS-generated Form 8109-C (Deposit Coupon), o IRS-generated Form SS-4 (tanging ang opisyal na Confirmation Notification ng FEIN/ITIN assignment). Tandaan: Ang legal na pangalan ng aplikante o provider sa aplikasyon ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan sa dokumentong binuo ng IRS; at ang aplikante/provider ay dapat na may-ari o opisyal ng entity na nakalista sa dokumento ng IRS. Para sa karagdagang impormasyon, pakibisita ang IRS o tawagan sila sa (800) 829-4933.
- Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
- Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
- Ganap na naisakatuparan ang Partnership Agreement, kung ang iyong negosyo ay isang partnership. Maaaring iwasan ang mga pagkaantala sa pagproseso sa pamamagitan ng pagsasabi kung ang entity ay General Partnership o Limited Partnership at nagsusumite rin ng mga sumusunod: A) Para sa General Partnership, isang listahan ng lahat ng partner na may porsyento ng pagmamay-ari o kontrol na interes para sa bawat isa; o B) Para sa Limitadong Pakikipagsosyo, impormasyong nagpapakilala sa Pangkalahatang Kasosyo, at isang listahan ng lahat ng mga kasosyo na may porsyento ng pagmamay-ari o kontrol na interes para sa bawat isa. Upang i-verify o baguhin ang pangalan at/o katayuan ng iyong pakikipagsosyo o para sa karagdagang impormasyon, mangyaring bisitahin ang Secretary of State California Business Portal at mag-click sa link na "California Business Search" o iba pang naaangkop na link.
- Kung ang iyong negosyo ay isang propesyonal na korporasyon, ang mga pagkaantala sa pagproseso ay maaaring iwasan sa pamamagitan ng paglakip ng isang kopya ng inihain na Mga Artikulo ng Pagsasama mula sa Kalihim ng Estado, at isang listahan ng mga pangalan at titulo ng mga direktor at opisyal, na may porsyento ng pagmamay-ari at kontrol na interes para sa bawat isa. Upang i-verify o baguhin ang pangalan at/o katayuan ng iyong korporasyon o para sa karagdagang impormasyon, mangyaring bisitahin ang Secretary of State California Business Portal at mag-click sa link na "California Business Search" o iba pang naaangkop na link.
- Certificate of Commercial Liability Insurance (negosyo, pangkalahatan, o komprehensibong pananagutan, o insurance sa lugar ng opisina) sa halagang hindi bababa sa $100,000 bawat claim at isang minimum na taunang pinagsama-samang $300,000. Ang katanggap-tanggap na pag-verify ay alinman sa ebidensya ng pagiging self-insured, o isang sertipiko ng insurance o declaration sheet na inisyu ng kumpanya ng insurance na naglalaman ng pangalan ng kompanya ng insurance, ang pangalan at address ng negosyo ng naka-insured, mga petsa ng bisa, at mga limitasyon ng coverage. Tandaan: Ang pangalan at address ng negosyo, kabilang ang suite number kung naaangkop, ng aplikante o provider sa aplikasyon ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan at address ng nakaseguro sa certificate of insurance o declaration sheet.
- Certificate of Professional Liability Insurance sa halagang hindi bababa sa $100,000 bawat claim at isang minimum na taunang pinagsama-samang $300,000. Ang katanggap-tanggap na pag-verify ay isang sertipiko ng seguro o sheet ng deklarasyon na inisyu ng kumpanya ng seguro na naglalaman ng pangalan ng kumpanya ng seguro, ang pangalan ng nakaseguro, mga petsa ng bisa, at mga limitasyon ng saklaw. Tandaan: Ang pangalan ng provider, tulad ng makikita sa California Licensed Marriage and Family Therapist License, ay dapat ding ipakita sa verification ng professional liability insurance.
- Ang Certificate of Workers' Compensation Insurance ay kinakailangan ng batas ng California, kung ang iyong negosyo ay may isa o higit pang empleyado. Ang katanggap-tanggap na pag-verify ay alinman sa katibayan ng pagiging self-insured, o isang sertipiko ng insurance o declaration sheet na inisyu ng kumpanya ng insurance na naglalaman ng pangalan ng kompanya ng insurance, ang pangalan at address ng negosyo ng nakaseguro, at mga petsa ng bisa. Kung walang seguro sa Kompensasyon ng mga Manggagawa ang kailangan, kailangang magbigay ng paliwanag. Tandaan: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o provider ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan at address ng nakaseguro sa sertipiko ng insurance.
- Nilagdaan ang Kasunduan sa Pag-upa, kung ang lugar ng negosyo ay hindi pag-aari ng aplikante o provider. Tandaan: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o provider ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan at address ng lessee sa kasunduan sa pag-upa.
- Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), kung naaangkop.