Impormasyon sa Application ng Provider ng Medikal na Transportasyon at Hindi Pang-emergency na Tagabigay ng Transportasyon
Medical Transportation Providers (Emergency and Non-Emergency) and non-Medical Transportation Providers are required to submit their applications via PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment). Included here is a PowerPoint presentation to assist you with starting your provider enrollment application in the PAVE system. It also describes the application review process.
Ang mga tagapagbigay ng transportasyon na kasalukuyang nakatala sa Medi-Cal bilang mga tagapagbigay ng Non-Emergency Medical Transportation (NEMT) at nais magbigay ng mga serbisyo ng Non-Medical Transportation (NMT) ay maaaring humiling na maging mga tagapagbigay ng NMT at magbigay ng mga serbisyo ng NMT, ayon sa kahulugan ng mga seksyon ng W&I Code 14132 (ad)(2)(i) at 14132 (ad)(2)(ii). Ang mga kasalukuyang tagapagbigay ng NEMT ay dapat magsumite ng isang kumpletong kahilingan sa Karagdagang Pagbabago upang magdagdag ng mga serbisyo ng NMT sa kanilang umiiral na pagpapatala gamit ang PAVE online system. Ang mga tagapagbigay ng NEMT na nagnanais na gumamit ng mga naiulat na sasakyan ng NEMT upang magbigay ng mga serbisyo ng NMT ay dapat ding iulat iyon sa Kagawaran sa pamamagitan ng pagsusumite ng isang kumpletong kahilingan sa Karagdagang Pagbabago gamit ang online na sistema ng PAVE .
Currently enrolled providers may add new NMT vehicles or NEMT vehicles by submitting a complete Supplemental Change request using the PAVE online system. Copies of the Department of Motor Vehicles (DMV) commercial vehicle registration and proof of commercial vehicle insurance must be included.
Bayad sa Application
Effective January 1, 2013, applicants requesting enrollment as a Medical Transportation Provider are subject to payment of an application fee upon submission of their application. The Medi-Cal Application Fee Requirements for Compliance with 42 Code of Federal Regulations Section 455.460 Regulatory Provider Bulletin offers specific information regarding this requirement. For current application fee information, please see the Resources Section of the Medi-Cal Provider Enrollment Division page.
Mga Kinakailangang Dokumento
Ipunin ang mga kinakailangang dokumentong nakalista sa ibaba, kung naaangkop, upang ma-upload ang mga ito sa PAVE habang kinukumpleto mo ang iyong aplikasyon sa PAVE.
Pakitiyak na ang mga na-upload na dokumento ay madaling mabasa:
Beripikasyon ng Federal Employer Identification Number (FEIN) o Individual Taxpayer Identification Number (ITIN), kung hindi ginagamit ang social security number, sa pamamagitan ng pagsusumite ng kasalukuyang dokumentong nabuo ng Internal Revenue Service (IRS). Ang mga tanging katanggap-tanggap na dokumento ay kinabibilangan ng IRS-generated Letter 147-C, IRS-generated Form 941 (Employer's Quarterly Federal Tax Return), IRS-generated Form 8109-C (Deposit Coupon), o IRS-generated Form SS-4 (tanging ang opisyal na Confirmation Notification ng FEIN/ITIN assignment). Paalala: Ang legal na pangalan ng aplikante o tagapagbigay ng serbisyo sa aplikasyon ay dapat na eksaktong tumutugma sa pangalan sa dokumentong ginawa ng IRS; at ang aplikante/tagapagbigay ng serbisyo ay dapat na isang may-ari o opisyal ng entidad na nakalista sa dokumento ng IRS. Para sa karagdagang impormasyon, mangyaring bisitahin ang IRS o tawagan sila sa (800) 829-4933.
Lisensya sa Lokal na Negosyo, Sertipiko ng Buwis, at Permit para sa anumang lungsod at/o county kung saan isinasagawa ang mga aktibidad sa negosyo. Paalala: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o tagapagbigay ng serbisyo sa aplikasyon ay dapat na eksaktong tumutugma sa pangalan ng negosyo at address ng negosyo sa lahat ng lokal na lisensya at permit. Kung hindi kinakailangan ang lisensya/permit sa negosyo, mangyaring magsumite ng nakasulat na pahayag mula sa iyong lokal na lungsod/county na nagsasaad na ang iyong negosyo ay hindi nangangailangan ng anumang lisensya o permit. Para sa karagdagang impormasyon, mangyaring makipag-ugnayan sa opisina ng lisensya sa negosyo ng iyong lungsod at/o bisitahin ang California State Association of Counties at i-click ang link na “California's Counties”, at piliin ang “County Web Sites.”
Naitalang/naselyuhang Pahayag ng Kathang-isip na Pangalan ng Negosyo (FBNS), na inisyu ng county kung saan matatagpuan ang pangunahing lugar ng negosyo, kung gumagamit ng kathang-isip na pangalan ng negosyo AT ang pangalan ng negosyo ay iba sa legal na pangalan sa iyong aplikasyon. Halimbawa, sa kaso ng isang korporasyon, ang anumang pangalan maliban sa pangalan ng korporasyon na nakatala sa Kalihim ng Estado ay nangangailangan ng isang FBNS. Paalala: Ang pangalan ng negosyo at address ng aplikante o provider sa aplikasyon, lahat ng lokal na lisensya/permit sa negosyo, at ang FBNS ay dapat eksaktong magkatugma. Para matukoy ang naaangkop na ahensya ng county kung saan naka-file ang mga gawa-gawang pangalan ng negosyo, pakibisita ang California State Association of Counties at i-click ang link na “California's Counties”, at piliin ang “County Web Sites.”
Ganap na naisakatuparan na Kasunduan sa Pagsososyo, kung ang iyong negosyo ay isang pagsososyo. Maaaring maiwasan ang mga pagkaantala sa pagproseso sa pamamagitan ng pagpapahiwatig kung ang entidad ay isang Pangkalahatang Pakikipagtulungan o Limitadong Pakikipagtulungan at pagsusumite rin ng mga sumusunod:
Para sa isang Pangkalahatang Pakikipagtulungan, isang listahan ng lahat ng kasosyo na may porsyento ng pagmamay-ari o kontrol na interes para sa bawat isa; o
Para sa isang Limitadong Pakikipagtulungan, impormasyong tumutukoy sa Pangkalahatang Kasosyo, at isang listahan ng lahat ng kasosyo na may porsyento ng pagmamay-ari o kontrol na interes para sa bawat isa.
Para beripikahin o baguhin ang pangalan at/o katayuan ng iyong pakikipagsosyo o para sa karagdagang impormasyon, pakibisita ang California Business Portal ng Kalihim ng Estado at i-click ang link na “Paghahanap ng Negosyo sa California” o iba pang naaangkop na link.
Kung ang iyong negosyo ay isang korporasyon, maaaring maiwasan ang mga pagkaantala sa pagproseso sa pamamagitan ng paglakip ng isang kopya ng inihaing Artikulo ng Pagsasama mula sa Kalihim ng Estado, at isang listahan ng mga pangalan at titulo ng mga direktor at opisyal, kasama ang porsyento ng pagmamay-ari at kontrol na interes para sa bawat isa. Para beripikahin o baguhin ang pangalan at/o katayuan ng iyong korporasyon o para sa karagdagang impormasyon, pakibisita ang California Business Portal ng Kalihim ng Estado at i-click ang link na “Paghahanap ng Negosyo sa California” o iba pang naaangkop na link.
Sertipiko ng Seguro sa Pananagutan sa Komersyal (seguro sa negosyo, pangkalahatan, o komprehensibong pananagutan, o lugar ng opisina) na may halagang hindi bababa sa $100,000 bawat claim at may minimum na taunang kabuuang $300,000. Ang katanggap-tanggap na beripikasyon ay alinman sa ebidensya ng pagiging self-insured, o isang sertipiko ng seguro o deklarasyon na inisyu ng kompanya ng seguro na naglalaman ng pangalan ng kompanya ng seguro, ang pangalan at address ng negosyo ng nakaseguro, mga petsa ng pagiging epektibo, at mga limitasyon ng saklaw. Paalala: Ang pangalan at address ng negosyo, kasama ang numero ng suite kung naaangkop, ng aplikante o provider sa aplikasyon ay dapat na eksaktong tumutugma sa pangalan at address ng nakaseguro sa sertipiko ng seguro o deklarasyon.
Ang Seguro sa Kompensasyon ng mga Manggagawa ay kinakailangan ng batas ng California, kung ang iyong negosyo ay may isa o higit pang mga empleyado. Ang katanggap-tanggap na beripikasyon ay alinman sa ebidensya ng pagiging self-insured, o isang sertipiko ng seguro o deklarasyon na inisyu ng kompanya ng seguro na naglalaman ng pangalan ng kompanya ng seguro, pangalan ng nakaseguro, at mga petsa ng pagiging epektibo. Kung hindi kinakailangan ang seguro sa Kompensasyon ng mga Manggagawa, dapat magbigay ng paliwanag. Paalala: Ang pangalan ng aplikante o tagapagbigay ng serbisyo ay dapat na eksaktong tumutugma sa pangalan ng nakaseguro sa sertipiko ng seguro.
Nilagdaang Kasunduan sa Pag-upa, kung ang lugar ng negosyo ay hindi pagmamay-ari ng aplikante o tagapagbigay ng serbisyo. Paalala: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o tagapagbigay ng serbisyo ay dapat na eksaktong tumutugma sa pangalan at address ng nangungupahan na nasa kasunduan sa pag-upa.
Pananagutang Kahalili na may Kasunduan sa Pananagutan na Pinagsama-sama at Magkahiwalay (DHCS 6217), kung naaangkop.
Impormasyon
ng Ambulansya , kung naaangkop Kopya ng kasalukuyang Sertipiko ng CHP 301 Kopya ng Lokal na Sertipiko ng EMS Kopya ng Lisensya ng Ambulansya ng CHP Impormasyon ng Pagmamaneho ng Ambulansya Kopya ng Sertipiko ng Pagmamaneho ng Ambulansya { Kopya ng Lisensya ng Pagmamaneho ng Ambulansya { Impormasyon ng Sasakyang Panghimpapawid , kung naaangkop Kopya ng Sertipiko ng EMS Pahayag sa letterhead ng kumpanya kung saan naka-hango ang sasakyang panghimpapawid { Impormasyon ng Piloto Kopya ng Lisensya ng Piloto ng FAA Kopya ng Lisensya ng Pagmamaneho } Impormasyon ng Litter at/o Wheelchair Van }
Kopya ng Rehistrasyon ng Sasakyang Pangkomersyo ng DMV Kopya ng Patunay ng Seguro ng Sasakyang Pangkomersyo Kopya ng Inspeksyon ng mga Sistema ng Kaligtasan ng Sasakyan Sertipiko ng (VSSI) (kung naaangkop) Kopya ng Special Vehicle Permit (kung naaangkop) Impormasyon ng Driver ng Litter at/o Wheelchair Van Kopya ng Printout ng DMV Driving Record Kopya ng Sertipiko
para sa First Aid Kopya ng Sertipiko para sa CPR
Kopya ng Standard pre-employment drug test (naglilista ng mga gamot na sinubukan) Kopya ng Mga Resulta ng
Alcohol Test Lab Kopya ng Lisensya sa Pagmamaneho
sa California
Kopya ng MCSA 5875 at MCSA 5876 para sa bawat driver
Kopya ng Special Driver Permit (kung naaangkop) Lisensya sa
Pagmamaneho o identification card na inisyu ng estado (na inisyu sa loob ng 50 Estados Unidos o Distrito ng Columbia) ng provider, o taong pumirma sa aplikasyon na may awtoridad na legal na itali ang aplikante o provider. Ang lagda ay dapat ng tagapagbigay ng serbisyo, maliban na lang kung ito ay isang korporasyon. Kung ang tagapagbigay ng serbisyo ay isang korporasyon at ang aplikasyon ay pipirmahan ng ibang tao bukod sa tagapagbigay ng serbisyo, mangyaring magsumite ng kopya ng seksyon ng mga tuntunin ng korporasyon na tumutukoy sa awtoridad ng taong lumagda na legal na ipasailalim ang korporasyon.