Enero 8, 2025 (pinapalitan ang Disyembre 23, 2024 na bersyon)​​ 

The Department of Health Care Services (DHCS) created this Pediatric Integration Q&A document based upon stakeholder feedback received during recent meetings and via email. Updated language from the prior version of this Q&A document is bolded and bracketed for ease of review. DHCS recognizes that not all questions and/or scenarios may be addressed in this Q&A document but will work to incorporate additional information into a forthcoming Frequently Asked Questions (FAQ) document that will be released and published on DHCS’ Medi-Cal Rx website in mid-January. To this end, should you have any additional questions, please submit them to DHCS via email at RxCarveout@dhcs.ca.gov or to the Medi-Cal Rx Education and Outreach team via email at MediCalRxEducationOutreach@primetherapeutics.com so they can be included in the forthcoming FAQ document.​​ 

Pangkalahatang Tanong​​ 

1. Ano ang Pediatric Integration?​​ 

Pediatric Integration refers to the ending of the Medi-Cal Rx Transition Policy and reinstatement of utilization management (UM) edits/controls, including, but not limited to, quantity and frequency limitations and prior authorization (PA) request requirements for Medi-Cal members 21 years of age and younger. Pediatric Integration applies to both pediatric Medi-Cal and California Children’s Services (CCS) eligible members receiving services through Medi-Cal and CCS. [Effective January 31, 2025, the following will occur:]​​ 

» Para sa mga bagong simulang therapy/reseta, ang lahat ng claim sa parmasya ay muling sasailalim sa mga pag-edit/kontrol ng UM at mga kinakailangan sa PA, gaya ng nakabalangkas sa mga patakaran sa benepisyo ng Medi-Cal Rx at CCS na parmasya.​​ 

» Para sa patuloy na mga therapy/reseta, para sa isang panahon na hindi bababa sa 60 araw, kung ang isang paghahabol ay tatanggihan na may Reject 75 (kailangan ng PA) ngunit ang miyembro ng Medi-Cal ay may kamakailang kasaysayan ng mga claim (15-buwang lookback period), magbabayad ang claim nang hindi nangangailangan ng karagdagang PA. Ang diskarte na ito ay inilaan upang bigyan ang mga provider at tagapagreseta ng karagdagang oras upang ayusin ang kanilang mga panloob na proseso at mas mahusay na plano para sa mga kinakailangan ng PI, pati na rin magsumite ng mga aktibong PA.​​ 

• Please note that continuing therapies/prescriptions for a Medi-Cal member will still be subject to all other Medi-Cal Rx policy requirements, including but not limited to UM edits for quantity and frequency limits. These may result in a claim reject for a different reason or a PA request being needed to establish medical necessity.​​ 
• Lahat ng kasalukuyang inaprubahang PA ay mananatiling aktibo; ang mga petsa ng aprubado at aktibong PA ay hindi mababago.​​ 
• Pakitandaan na maglalabas ang DHCS ng 30-araw na abiso bago ang muling pagbabalik ng Reject 75 (kinakailangan ang PA) para sa patuloy na mga therapy/reseta, na magaganap nang hindi mas maaga sa Marso 31, 2025.​​ 

2. Ano ang CCS Panel Provider Authority Policy?​​ 

Bilang bahagi ng pagsisikap sa Pagsasama ng Pediatric, binuo ng DHCS ang Patakaran sa Awtoridad ng Tagapagbigay ng Panel ng CCS. Kinikilala ng patakarang ito ang kadalubhasaan at karagdagang kredensyal na kinakailangan ng Mga Provider ng Panel ng CCS, na nagbibigay-daan sa mga naka-panel na provider na mga doktor o Certified Nurse Practitioner (CNPs) na magreseta para sa lahat ng mga miyembro ng pediatric Medi-Cal o CCS-eligible na 20 taong gulang at mas bata nang hindi nagsusumite ng PA para sa mga sakop na gamot, enteral nutrition na mga produkto, at mga disposable na medikal na supply. Ang patakarang ito ay naglalayong bawasan ang hindi kinakailangang administratibong pasanin at pagbutihin ang napapanahong pag-access sa mga benepisyo ng parmasya.​​ 

3. Paano naghanda ang DHCS para sa tumaas na dami ng PA, mga pagtanggi sa paghahabol, at dami ng call center na nauugnay sa Pediatric Integration?​​ 

Katulad ng pagbabalik ng nasa hustong gulang, ang disenyo ng Pediatric Integration ay isang pagsusumikap na batay sa data na nagsimula sa pagsusuri ng mga makasaysayang claim at data ng PA. Sa pakikipagtulungan sa mga stakeholder, natukoy ng DHCS ang mga pagkakataon upang bawasan ang administratibong workload na nauugnay sa pagsusumite ng PA sa pamamagitan ng pagdaragdag ng mga gamot at produkto na nakatuon sa bata sa Contract Drugs List (CDL) at Mga Listahan ng Mga Sakop na Produkto; paghahanay ng Medi-Cal at CCS na klinikal na pamantayan; at pasimulan ang Patakaran sa Awtoridad ng Tagapagbigay ng Panel ng CCS. [Noong unang bahagi ng Enero, inayos ng DHCS ang diskarte nito sa patakaran para sa pagpapatupad ng PI, gaya ng inilalarawan nang mas detalyado sa tanong #1 sa itaas.]​​ 

4. Paano inihanda ng DHCS ang mga nagrereseta at parmasya para sa mga pagbabago sa Pediatric Integration na nagaganap noong Enero 31, 2025?​​ 

Katulad ng pagpapanumbalik ng nasa hustong gulang, ang DHCS ay gumawa ng maraming hakbang na diskarte sa outreach at edukasyon ng Pediatric Integration, na kinabibilangan ng mga sumusunod:​​ 

• Paglalabas ng tatlong alerto sa paunang abiso, gaya ng sumusunod:​​ 
  • 90-araw na alerto sa Oktubre 31, 2024​​ 
  • 60-araw na alerto noong Nobyembre 27, 2024​​ 
  • 30-araw na alerto noong Disyembre 31, 2024​​ 
• Posting Pediatric Integration resource materials on DHCS’ Medi-Cal Rx website under “Education and Outreach”.​​ 

• Delivering live, interactive presentations starting in November and continuing through January to key stakeholder groups and associations within the pediatric community representing children’s hospitals, managed care plans, physician organizations, advocates, and those who serve this population.​​ 
  • Pakitandaan na ang feedback mula sa mga webinar ng stakeholder ay ginamit ng DHCS upang ipaalam ang pagbuo ng mga mapagkukunang pang-edukasyon.​​ 

• Pagpaplano para sa mga lingguhang webinar na hino-host ng Medi-Cal Rx, simula sa kalagitnaan ng Enero, upang suriin ang mga patakaran at pamamaraan para sa pagsusumite ng mga claim sa parmasya at mga kahilingan sa PA para sa mga miyembro ng bata.​​ 
• Nagpaplanong magsagawa ng nakatalagang oras ng opisina para sa Medi-Cal Rx Pediatric Integration sa Enero 2025 upang matugunan ang mga partikular na tanong na humahantong sa go-live.​​ 
• Nag-aalok upang ayusin at mag-iskedyul ng indibidwal na teknikal na tulong/mga sesyon ng suporta sa kahilingan ng mga grupo ng stakeholder.​​ 
• Pag-deploy ng mga karagdagang kinatawan ng Medi-Cal Rx Customer Service Center (CSC) upang tumulong na tugunan ang tumaas na dami ng tawag at sagutin ang mga tanong.​​ 

5. Saan ako maaaring matuto nang higit pa tungkol sa Rx Pediatric Integration?​​ 

To learn out more about Pediatric Integration, including how to obtain individualized technical assistance/support, please visit DHCS’ Medi-Cal Rx website. Under the Education and Outreach page, you will find a Pediatric Integration tab with links to key documents and information about webinars, video recordings, and other support materials.​​ 

6. Paano dapat maningil ang mga tagapagbigay ng parmasya para sa mga miyembrong kwalipikado sa Medi-Cal at CCS (mga bagong silang) na wala pang sariling numero ng pagkakakilanlan (ID) ng miyembro ng Medi-Cal?​​ 

For Medi-Cal and CCS-eligible members (newborns) who do not have their own Medi-Cal member ID, pharmacy providers should submit claims for any Medi-Cal Rx pharmacy benefits under the Medi-Cal member’s (newborn’s) mother’s ID number. This can occur for up to 60 days following birth, and thereafter any claims will need to be submitted with the Medi-Cal member’s (newborn’s) own Medi-Cal member ID number.  Claims for newborns will be identified via the Relationship Code and PA Type Code (PATC). A submitted value of ’03’ – Dependent and a PATC value of ‘8’ will identify the member as a newborn on the claim. If the pharmacy appropriately identifies the claim as a newborn, the CCS Panel Provider Authority policy will apply and the claim will be processed with an age under one (1) year of age. If the claim is not appropriately identified as a newborn, the claim will be processed using the mother’s age.​​ 

Mga Kinakailangan sa Paunang Awtorisasyon​​ 

7. Kailan maaaring magsimulang magsumite ang mga tagapagbigay ng parmasya at tagapagreseta ng mga PA para sa Medi-Cal at mga miyembrong kwalipikado sa CCS na wala pang 22 taong gulang sa Medi-Cal Rx?​​  

Simula sa Enero 31, maaaring magsumite ang mga provider ng parmasya Ang mga PA ay maagap, hanggang 100 araw bago ang petsa ng pagsisimula ng isang bagong reseta o ang petsa ng pagpuno ng isang na-renew o na-refill na reseta na nangangailangan ng PA, maliban sa mga miyembrong karapat-dapat sa Medi-Cal at CCS na mas bata sa isang (1) taong gulang.​​ 

8. Bakit hindi tinatanggap ang mga aktibong PA para sa mga miyembrong karapat-dapat sa Medi-Cal at CCS na mas bata sa (isa) 1 taong gulang?​​ 

Due to potentially rapid changes in a Medi-Cal or CCS-eligible member’s health status, PA requests for medications, enteral nutrition products, and medical supplies for Medi-Cal or CCS-eligible members younger than one (1) year of age should be submitted at the time prescription is needed. CCS-paneled Physicians and CNPs are not subject to this age limitation and may prescribe for Medi-Cal and CCS-eligible members under one (1) year of age without submitting a PA, in accordance with the CCS Panel Provider Authority policy. Please note that drugs and products excluded from CCS Panel Provider Authority will require a PA, regardless of member age.​​ 

9. Bakit kailangan ang mga kahilingan sa PA at pag-edit/kontrol ng UM para sa mga karapat-dapat na miyembro ng CCS kung ang paggamot ay pinahintulutan para sa karapat-dapat na kondisyon ng CCS?​​ 

Ang mga kontrol ng UM, kabilang ang mga PA, ay kinakailangan para sa kaligtasan ng miyembro at integridad ng programa ng Medi-Cal at karapat-dapat sa CCS.  Masigasig na nagtrabaho ang DHCS upang mapabuti ang koordinasyon at bawasan ang mga pasanin sa pangangasiwa sa pamamagitan ng pag-align ng mga klinikal na pamantayan ng Medi-Cal at CCS, pagdaragdag ng mga produktong nakatuon sa bata sa CDL at Mga Listahan ng Mga Sakop na Produkto, at pagpapatupad ng Awtoridad ng Provider ng CCS Panel. Ang pangangasiwa ng PA sa mga iniresetang gamot, mga medikal na supply, at mga produktong enteral ay nagbibigay ng karagdagang layer ng kaligtasan, bisa, mahalagang pangangailangan, gastos, at potensyal na maling paggamit, gaya ng nakabalangkas sa Welfare and Institutions Code seksyon 14105.39 at Title 22, California Code of Regulations, section 51313.6, sa mga kaso kung saan ang paggamit ay lumalabas sa labas ng inaasahang mga parameter ng Administrasyon kasama ang, at Mga Gamot na hindi limitado sa mga pamantayang Pang-administratibo ng Federal kasama ang, at Mga Gamot na hindi inaasahan.​​ 

10. Kung ang isang pediatric na Medi-Cal o karapat-dapat na miyembro ng CCS ay pinalabas mula sa isang ospital, ang mga gamot ba ay mangangailangan ng pagsusumite sa PA?​​ 

PA submission requirements for pediatric Medi-Cal and CCS-eligible members are driven by several factors including, but not limited to, whether the prescriber has CCS Panel Provider Authority, whether the medications are included under that Authority, and program scope of coverage. Additional factors such as UM edits/controls including quantity and frequency limits could also impact whether a PA is required. [Please see response #1 above for more information about DHCS’ adjusted policy approach for continued therapies/prescriptions that may not require a PA as of January 31, 2025.]​​ 

11. Saan matatagpuan ang listahan ng mga gamot at produkto na hindi kasama sa CCS Panel Provider Authority?​​ 

Ang mga gamot at produkto na hindi kasama sa CCS Panel Provider Authority ay kinilala sa Medi-Cal Rx Approved National Drug Codes (NDC) List. Ang unang publikasyon na may ganitong impormasyon ay magiging available bago ang Enero 31, 2025, na may mga buwanang update na nai-publish sa simula ng bawat buwan simula sa Pebrero.​​ 

Pag-uulat​​ 

12. Ibinahagi ng DHCS na magkakaroon ng internal quarterly monitoring. Maaari bang linawin ng DHCS ang layunin at pagtuon pati na rin kung ang impormasyong ito ay ilalabas sa publiko?​​ 

The intent of DHCS’ additional quarterly monitoring, which will be internal-only and not publicly released, is to regularly gather claims and PA data. This data will be used by DHCS to glean information and make data-driven changes, if necessary, to the Medi-Cal Rx pharmacy benefits and CCS Panel Provider Authority policy.​​ 

13. Maglalabas ba ang DHCS sa publiko ng anumang data upang iulat ang epekto ng Pediatric Integration?​​ 

Katulad ng pag-uulat na inilabas pagkatapos ng bawat yugto ng pagpapatupad para sa muling pagbabalik ng nasa hustong gulang, maglalathala ang DHCS ng lingguhang buod na ulat na kinabibilangan ng data sa dami ng mga paghahabol, PA, at mga tawag sa Medi-Cal Rx CSC. Sinusuportahan ng DHCS ang transparency sa prosesong ito at nakatuon sa pakikipagtulungan nang malapit sa mga stakeholder na may mga partikular na tanong at/o alalahanin.​​ 

Enteral Nutrition​​ 

14. Nakakaapekto ba ang Pediatric Integration sa mga produktong nutrisyon sa enteral?​​ 

Oo, ang pagpapanumbalik ng mga pag-edit/kontrol ng UM, kabilang ang mga pag-edit para sa dami at mga kinakailangan ng PA, sa ilalim ng Pediatric Integration ay nalalapat sa lahat ng sakop na benepisyo ng parmasya ng Medi-Cal Rx.​​ 

15. Ang CCS Panel Provider Authority ba ay nalalapat sa mga produktong enteral nutrition?​​ 

Ang CCS Panel Provider Authority ay nalalapat sa lahat ng kinontratang enteral nutrition na produkto sa loob ng itinatag na pang-araw-araw na calorie maximum. Ang hindi kinontratang enteral nutrition na mga produkto at enteral nutrition na mga produkto na inireseta sa labas ng itinatag na mga parameter ng paggamit ay hindi kasama sa Awtoridad na ito.​​ 

16. Kailangan ba ng provider na kumuha ng updated na PA para sa isang alternatibong enteral nutrition flavor kapag ang flavor sa ilalim ng PA ay nasa back order at ito ay ang parehong produkto?​​ 

Ang patakaran sa saklaw ng enteral nutrition ay nagbibigay-daan para sa pagpapalitan ng mga kinontratang enteral nutrition na produkto sa loob ng parehong mga kategorya/uri ng produkto. Para sa karagdagang impormasyon sa mga kakulangan ng produkto at pagpapalit ng produkto mangyaring sumangguni sa Medi-Cal Rx Provider Manual Seksyon 12.8 at Medi-Cal Rx Enteral Nutrition Mga Madalas Itanong.​​ 

17. Paano itinatag ng DHCS ang mga limitasyon sa dami para sa mga produktong enteral nutrition?​​ 

The enteral nutrition quantity limits are based on published guidelines, including national Food and Nutrition recommendations, which were reviewed by DHCS and are included in published Medi-Cal Rx policy. Claims submitted for quantities that exceed published policy limitations can be approved with a PA request demonstrating medical necessity. PA requests are reviewed by Medi-Cal Rx and responses sent to the submitter within 24 hours. If medical necessity cannot be established for the quantity requested, Medi-Cal Rx will have the ability to approve the request with modifications that reflect the pediatric Medi-Cal or CCS-eligible member’s daily caloric needs and other pertinent clinical considerations that may apply. In the meantime, the pediatric Medi-Cal or CCS-eligible member may obtain the needed formula within caloric limits. Additional information on Enteral Nutrition Dispensing Quantity Limitations can be found in Section 12.6 of the Medi-Cal Rx Provider Manual. Maximum Quantity limits for each product for a 31-day supply are published on the List of Contracted Enteral Nutrition Products.​​ 

mga claim​​ 

18. Maaangkop pa rin ba ang 14 na araw na emergency override sa panahon ng Medi-Cal Rx Pediatric Integration?​​ 

Oo, maaaring gamitin ng mga tagapagbigay ng parmasya ang 14 na araw na pang-emergency na override upang matiyak na ang mga pediatric na Medi-Cal o mga miyembrong kwalipikado sa CCS ay makakatanggap ng mga benepisyo sa parmasya sa isang napapanahong paraan. Ang Medi-Cal Rx Pediatric Integration ay walang epekto sa patakarang ito.​​ 

Enrollment ng Provider ng CCS Panel​​ 

19. Isa akong CNP at CCS Panel Provider. Sinabihan ako na kailangan kong magsumite ng PA para sa isang gamot na hindi dapat mangailangan ng PA para sa mga CCS Paneled Provider. Bakit ganoon ang mangyayari?​​ 

Kung nag-apply ka bilang CCS Paneled Provider bago ang Oktubre 2023, itinalaga ka bilang Registered Nurse (RN) sa oras na iyon. Upang maging karapat-dapat para sa CCS Panel Provider Authority bilang isang CNP, kakailanganin mong magparehistro bilang isang CNP. Upang i-verify ang katayuan ng provider at/o magsumite ng bagong CCS application, pakibisita ang CCS Panel Application webpage.​​ 

20. Ako ay isang naka-enroll na doktor ng Medi-Cal ngunit hindi ako kasalukuyang Tagapagbigay ng CCS Panel.  Maaari ba akong mag-apply para sa katayuan ng CCS Panel?​​ 

Oo, ang mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na gumagamot sa mga miyembrong kwalipikado sa CCS ay hinihikayat na mag-aplay para sa Status ng CCS Panel. Ang mga tanong tungkol sa mga kwalipikasyon at proseso ng aplikasyon ay maaaring isumite sa ProviderPaneling@dhcs.ca.gov. Ang katayuan ng CCS Panel ay hindi limitado sa mga manggagamot at CNP; gayunpaman, ang Awtoridad ng CCS Panel na nagbibigay-daan sa mga nagrereseta na magsulat ng mga script para sa karamihan ng mga gamot at produkto ng parmasya para sa mga miyembro ng pediatric Medi-Cal o karapat-dapat sa CCS nang hindi nagsusumite ng PA ay limitado sa mga doktor at CNP. Para sa higit pang impormasyon sa CCS Paneling, pakibisita ang DHCS webpage Pagiging isang CCS Provider.​​ 

21. Maaari ba akong maging kwalipikado para sa CCS Panel Provider Authority kung hindi ako isang CCS Panel Provider?​​ 

Upang maging kuwalipikado para sa Awtoridad ng Tagapagbigay ng Panel ng CCS, ang mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan ay dapat na isang clinician na naka-enroll sa Medi-Cal at nakarehistrong Provider ng CCS Panel. Sa kasalukuyan, ang mga doktor at CNP lamang ang kwalipikado para sa Awtoridad ng Provider ng Panel ng CCS.​​ 

22. Bakit ang CCS Pan Provider Authority ay nalalapat lamang sa mga miyembro ng pediatric 20 at mas bata?​​ 

Ang pagpapanumbalik ng nasa hustong gulang ay inilapat sa mga miyembro ng Medi-Cal na may edad 22 at mas matanda. Nalalapat ang Pediatric Integration sa pediatric Medi-Cal at mga miyembrong kwalipikado sa CCS 21 at mas bata. Sa panahon ng pagbabalik ng nasa hustong gulang, isang pansamantalang karagdagang palugit na taon ang idinagdag sa mga pag-edit/kontrol ng UM para sa populasyon ng bata para sa mga miyembrong kwalipikado sa Medi-Cal at CCS na 21 taong gulang. Ang tinukoy na populasyon ng bata para sa mga miyembrong kwalipikado sa Medi-Cal at CCS ay mas bata sa 21 taong gulang, alinsunod sa mga kinakailangan ng pederal na Early and Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment (EPSDT).​​