Dokumento ng Tanong at Sagot sa Pagsasama ng Pediatric (Q&A).
Enero 8, 2025 (pinapalitan ang Disyembre 23, 2024 na bersyon)
Nilikha ng Department of Health Care Services (DHCS) ang dokumentong ito ng Tanong at Sagot para sa Pediatric Integration batay sa feedback ng mga stakeholder na natanggap sa mga nakaraang pagpupulong at sa pamamagitan ng email. Ang na-update na wika mula sa naunang bersyon ng dokumentong ito ng Tanong at Sagot ay naka-bold at naka-bracket para sa madaling pagsusuri. Kinikilala ng DHCS na hindi lahat ng tanong at/o sitwasyon ay maaaring matugunan sa dokumentong ito ng Tanong at Sagot ngunit magsisikap silang isama ang karagdagang impormasyon sa isang paparating na dokumento ng Mga Madalas Itanong (FAQ) na ilalabas at ilalathala sa website ng Medi-Cal Rx ng DHCS sa kalagitnaan ng Enero. Para dito, kung mayroon pa kayong mga karagdagang katanungan, mangyaring ipadala ang mga ito sa DHCS sa pamamagitan ng email sa RxCarveout@dhcs.ca.gov o sa Medi-Cal Rx Education and Outreach team sa pamamagitan ng email sa MediCalRxEducationOutreach@primetherapeutics.com upang maisama ang mga ito sa paparating na dokumento ng FAQ.
Pangkalahatang Tanong
1. Ano ang Pediatric Integration?
Pediatric Integration refers to the ending of the Medi-Cal Rx Transition Policy and reinstatement of utilization management (UM) edits/controls, including, but not limited to, quantity and frequency limitations and prior authorization (PA) request requirements for Medi-Cal members 21 years of age and younger. Pediatric Integration applies to both pediatric Medi-Cal and California Children’s Services (CCS) eligible members receiving services through Medi-Cal and CCS. [Effective January 31, 2025, the following will occur:]
» Para sa mga bagong simulang therapy/reseta, lahat ng claim sa parmasya ay muling sasailalim sa mga pag-edit/kontrol ng UM at mga kinakailangan sa PA, gaya ng nakabalangkas sa mga patakaran sa benepisyo ng parmasya ng Medi-Cal Rx at CCS.
» Para sa mga patuloy na therapy/reseta, sa loob ng hindi bababa sa 60 araw, kung ang isang claim ay tatanggihan sa pamamagitan ng Reject 75 (kinakailangan ang PA) ngunit ang miyembro ng Medi-Cal ay may kamakailang history ng mga claim (15-buwang lookback period), ang claim ay magbabayad nang hindi nangangailangan ng karagdagang PA. Ang pamamaraang ito ay naglalayong bigyan ang mga tagapagbigay ng serbisyo at tagapagreseta ng karagdagang oras upang isaayos ang kanilang mga panloob na proseso at mas mahusay na magplano para sa mga kinakailangan sa PI, pati na rin magsumite ng mga proactive na PA.
- Pakitandaan na ang mga patuloy na therapy/reseta para sa isang miyembro ng Medi-Cal ay sasailalim pa rin sa lahat ng iba pang mga kinakailangan sa patakaran ng Medi-Cal Rx, kabilang ngunit hindi limitado sa mga pag-edit ng UM para sa mga limitasyon sa dami at dalas. Maaaring magresulta ito sa pagtanggi sa isang kahilingan para sa ibang dahilan o sa pangangailangan ng isang PA upang patunayan ang medikal na pangangailangan.
- Lahat ng kasalukuyang inaprubahang PA ay mananatiling aktibo; ang mga petsa ng aprubado at aktibong PA ay hindi mababago.
- Pakitandaan na maglalabas ang DHCS ng 30-araw na abiso bago ang muling pagbabalik ng Reject 75 (kinakailangan ang PA) para sa patuloy na mga therapy/reseta, na magaganap nang hindi mas maaga sa Marso 31, 2025.
2. Ano ang Patakaran ng Awtoridad ng Tagapagbigay ng Serbisyo ng CCS Panel?
Bilang bahagi ng pagsisikap sa Pagsasama ng Pediatric, binuo ng DHCS ang Patakaran sa Awtoridad ng Tagapagbigay ng Panel ng CCS. Kinikilala ng patakarang ito ang kadalubhasaan at karagdagang kredensyal na kinakailangan ng Mga Provider ng Panel ng CCS, na nagbibigay-daan sa mga naka-panel na provider na mga doktor o Certified Nurse Practitioner (CNPs) na magreseta para sa lahat ng mga miyembro ng pediatric Medi-Cal o CCS-eligible na 20 taong gulang at mas bata nang hindi nagsusumite ng PA para sa mga sakop na gamot, enteral nutrition na mga produkto, at mga disposable na medikal na supply. Ang patakarang ito ay naglalayong bawasan ang hindi kinakailangang administratibong pasanin at pagbutihin ang napapanahong pag-access sa mga benepisyo ng parmasya.
3. Paano naghanda ang DHCS para sa pagtaas ng bilang ng mga PA, pagtanggi sa mga claim, at dami ng mga call center na nauugnay sa Pediatric Integration?
Katulad ng pagbabalik ng nasa hustong gulang, ang disenyo ng Pediatric Integration ay isang pagsusumikap na batay sa data na nagsimula sa pagsusuri ng mga makasaysayang claim at data ng PA. Sa pakikipagtulungan sa mga stakeholder, natukoy ng DHCS ang mga pagkakataon upang bawasan ang administratibong workload na nauugnay sa pagsusumite ng PA sa pamamagitan ng pagdaragdag ng mga gamot at produkto na nakatuon sa bata sa Contract Drugs List (CDL) at Mga Listahan ng Mga Sakop na Produkto; paghahanay ng Medi-Cal at CCS na klinikal na pamantayan; at pasimulan ang Patakaran sa Awtoridad ng Tagapagbigay ng Panel ng CCS. [Noong unang bahagi ng Enero, inayos ng DHCS ang diskarte nito sa patakaran para sa pagpapatupad ng PI, gaya ng inilalarawan nang mas detalyado sa tanong #1 sa itaas.]
4. Paano inihanda ng DHCS ang mga tagapagreseta at mga parmasya para sa mga pagbabago sa Pediatric Integration na magaganap sa Enero 31, 2025?
Katulad ng pagpapanumbalik ng nasa hustong gulang, ang DHCS ay gumawa ng maraming hakbang na diskarte sa outreach at edukasyon ng Pediatric Integration, na kinabibilangan ng mga sumusunod:
- Paglalabas ng tatlong alerto sa paunang abiso, gaya ng sumusunod:
- 90-araw na alerto sa Oktubre 31, 2024
- 60-araw na alerto noong Nobyembre 27, 2024
- 30-araw na alerto noong Disyembre 31, 2024
- Posting Pediatric Integration resource materials on DHCS’ Medi-Cal Rx website under “Education and Outreach”.
- Maghahatid ng mga live at interactive na presentasyon simula Nobyembre at magpapatuloy hanggang Enero sa mga pangunahing grupo at asosasyon ng mga stakeholder sa loob ng komunidad ng mga bata na kumakatawan sa mga ospital ng mga bata, mga plano sa pamamahala ng pangangalaga, mga organisasyon ng manggagamot, mga tagapagtaguyod, at mga naglilingkod sa populasyon na ito.
- Pakitandaan na ang feedback mula sa mga webinar ng stakeholder ay ginamit ng DHCS upang ipaalam ang pagbuo ng mga mapagkukunang pang-edukasyon.
- Pagpaplano para sa mga lingguhang webinar na hino-host ng Medi-Cal Rx, simula sa kalagitnaan ng Enero, upang suriin ang mga patakaran at pamamaraan para sa pagsusumite ng mga claim sa parmasya at mga kahilingan sa PA para sa mga miyembro ng bata.
- Nagpaplanong magsagawa ng nakatalagang oras ng opisina para sa Medi-Cal Rx Pediatric Integration sa Enero 2025 upang matugunan ang mga partikular na tanong na humahantong sa go-live.
- Nag-aalok upang ayusin at mag-iskedyul ng indibidwal na teknikal na tulong/mga sesyon ng suporta sa kahilingan ng mga grupo ng stakeholder.
- Pag-deploy ng mga karagdagang kinatawan ng Medi-Cal Rx Customer Service Center (CSC) upang tumulong na tugunan ang tumaas na dami ng tawag at sagutin ang mga tanong.
5. Saan ako maaaring matuto nang higit pa tungkol sa Rx Pediatric Integration?
Para matuto nang higit pa tungkol sa Pediatric Integration, kabilang ang kung paano makakuha ng indibidwal na teknikal na tulong/suporta, pakibisita ang website ng Medi-Cal Rx ng DHCS. Sa ilalim ng pahina ng Edukasyon at Pakikipag-ugnayan, makikita mo ang tab na Pediatric Integration na may mga link sa mga pangunahing dokumento at impormasyon tungkol sa mga webinar, video recording, at iba pang mga materyales na sumusuporta.
6. Paano dapat maningil ang mga tagapagbigay ng parmasya para sa mga miyembro (mga bagong silang) na kwalipikado sa Medi-Cal at CCS na wala pang sariling numero ng pagkakakilanlan (ID) ng miyembro ng Medi-Cal?
Para sa mga miyembro (mga bagong silang) na kwalipikado sa Medi-Cal at CCS na walang sariling ID ng miyembro ng Medi-Cal, dapat magsumite ang mga tagapagbigay ng parmasya ng mga claim para sa anumang benepisyo ng parmasya ng Medi-Cal Rx sa ilalim ng ID number ng ina ng miyembro ng Medi-Cal (ng bagong silang). Maaari itong mangyari nang hanggang 60 araw pagkatapos ng kapanganakan, at pagkatapos nito, ang anumang mga paghahabol ay kailangang isumite kasama ang sariling Medi-Cal member ID number ng miyembro ng Medi-Cal (ng bagong silang na sanggol). Ang mga paghahabol para sa mga bagong silang ay tutukuyin sa pamamagitan ng Relationship Code at PA Type Code (PATC). Ang isinumiteng halaga na '03' – Dependent at ang halaga ng PATC na '8' ay tutukoy sa miyembro bilang isang bagong silang sa claim. Kung angkop na matukoy ng parmasya ang claim bilang isang bagong silang, ang patakaran ng CCS Panel Provider Authority ang ilalapat at ang claim ay ipoproseso nang may edad na wala pang isang (1) taong gulang. Kung ang claim ay hindi angkop na natukoy bilang isang bagong silang, ang claim ay ipoproseso gamit ang edad ng ina.
Mga Kinakailangan sa Paunang Awtorisasyon
7. Kailan maaaring magsimulang magsumite ang mga tagapagbigay ng serbisyo at tagapagreseta ng parmasya ng mga PA para sa mga miyembrong karapat-dapat sa Medi-Cal at CCS na wala pang 22 taong gulang sa Medi-Cal Rx?
Simula sa Enero 31, maaaring magsumite ang mga provider ng parmasya Ang mga PA ay maagap, hanggang 100 araw bago ang petsa ng pagsisimula ng isang bagong reseta o ang petsa ng pagpuno ng isang na-renew o na-refill na reseta na nangangailangan ng PA, maliban sa mga miyembrong karapat-dapat sa Medi-Cal at CCS na mas bata sa isang (1) taong gulang.
8. Bakit hindi tinatanggap ang mga proactive PA para sa mga miyembrong karapat-dapat sa Medi-Cal at CCS na wala pang (isang) taong gulang?
Dahil sa mga potensyal na mabilis na pagbabago sa kalagayan ng kalusugan ng isang miyembrong karapat-dapat sa Medi-Cal o CCS, ang mga kahilingan ng PA para sa mga gamot, mga produktong nutrisyon sa enteral, at mga suplay medikal para sa mga miyembrong karapat-dapat sa Medi-Cal o CCS na wala pang isang (1) taong gulang ay dapat isumite sa oras na kailanganin ang reseta. Ang mga Doktor at CNP na may panel ng CCS ay hindi sakop ng limitasyon sa edad na ito at maaaring magreseta para sa Medi-Cal at mga miyembrong karapat-dapat sa CCS na wala pang isang (1) taong gulang nang hindi nagsusumite ng PA, alinsunod sa patakaran ng CCS Panel Provider Authority. Pakitandaan na ang mga gamot at produktong hindi kasama sa CCS Panel Provider Authority ay mangangailangan ng isang PA, anuman ang edad ng miyembro.
9. Bakit kinakailangan ang mga kahilingan sa PA at mga pag-edit/kontrol ng UM para sa mga miyembrong kwalipikado sa CCS kung ang paggamot ay awtorisado para sa kondisyong kwalipikado sa CCS?
Ang mga kontrol ng UM, kabilang ang mga PA, ay kinakailangan para sa kaligtasan ng mga miyembrong karapat-dapat Medi-Cal at CCSat integridad Program . Masigasig na nagtrabaho ang DHCS upang mapabuti ang koordinasyon at mabawasan ang mga pasanin sa administratibo sa pamamagitan ng pag-aayos ng mga klinikal na pamantayan ng Medi-Cal at CCS, pagdaragdag ng mga produktong nakatuon sa mga bata sa CDL at Mga Listahan ng Sakop na Produkto, at pagpapatupad ng CCS Panel Provider Authority. Ang pangangasiwa ng PA sa mga iniresetang gamot, mga suplay medikal, at mga produktong enteral ay nagbibigay ng karagdagang antas ng kaligtasan, bisa, mahahalagang pangangailangan, gastos, at potensyal na maling paggamit, gaya ng nakabalangkas sa seksyon 14105.39 ng Welfare and Institutions Code at Title 22, California Code of Regulations, seksyon 51313.6, sa mga kaso kung saan ang paggamit ay lampas sa inaasahang mga parametro kabilang ang, ngunit hindi limitado sa mga alituntunin ng Federal Food and Drug Administration at mga pamantayan sa pagsasagawa ng komunidad.
10. Kung ang isang batang miyembro na karapat-dapat sa Medi-Cal o CCS ay ilalabas mula sa ospital, mangangailangan ba ng pagsusumite ng PA para sa mga gamot?
Ang mga kinakailangan sa pagsusumite ng PA para sa mga batang miyembrong kwalipikado Medi-Cal at CCSay nakabatay sa ilang salik kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, kung ang nagreseta ay mayroong CCS Panel Provider Authority, kung ang mga gamot ay kasama sa ilalim ng Awtoridad na iyon, at saklaw ng saklaw ng Program . Ang mga karagdagang salik tulad ng mga pag-edit/kontrol ng UM kabilang ang mga limitasyon sa dami at dalas ay maaari ring makaapekto kung kinakailangan ang isang PA. [Pakitingnan ang tugon #1 sa itaas para sa karagdagang impormasyon tungkol sa na-adjust na patakaran ng DHCS para sa mga patuloy na therapy/reseta na maaaring hindi na mangailangan ng PA simula Enero 31, 2025.]
11. Saan matatagpuan ang listahan ng mga gamot at produktong hindi kasama sa CCS Panel Provider Authority?
Ang mga gamot at produkto na hindi kasama sa CCS Panel Provider Authority ay kinilala sa Medi-Cal Rx Approved National Drug Codes (NDC) List. Ang unang publikasyon na may ganitong impormasyon ay magiging available bago ang Enero 31, 2025, na may mga buwanang update na nai-publish sa simula ng bawat buwan simula sa Pebrero.
Pag-uulat
12. Ibinahagi ng DHCS na magkakaroon ng panloob na quarterly monitoring. Maaari po bang linawin ng DHCS ang layunin at pokus nito, pati na rin kung ilalabas ba sa publiko ang impormasyong ito?
Ang layunin ng karagdagang quarterly monitoring ng DHCS, na magiging internal lamang at hindi ilalabas sa publiko, ay upang regular na mangalap ng mga claim at datos ng PA. Ang datos na ito ay gagamitin ng DHCS upang mangalap ng impormasyon at gumawa ng mga pagbabago batay sa datos, kung kinakailangan, sa mga benepisyo ng parmasya ng Medi-Cal Rx at patakaran ng CCS Panel Provider Authority.
13. Maglalabas ba ang DHCS sa publiko ng anumang datos upang iulat ang epekto ng Pediatric Integration?
Katulad ng pag-uulat na inilabas pagkatapos ng bawat yugto ng pagpapatupad para sa muling pagbabalik ng nasa hustong gulang, maglalathala ang DHCS ng lingguhang buod na ulat na kinabibilangan ng data sa dami ng mga paghahabol, PA, at mga tawag sa Medi-Cal Rx CSC. Sinusuportahan ng DHCS ang transparency sa prosesong ito at nakatuon sa pakikipagtulungan nang malapit sa mga stakeholder na may mga partikular na tanong at/o alalahanin.
Enteral Nutrition
14. Nakakaapekto ba ang Pediatric Integration sa mga produktong enteral nutrition?
Oo, ang pagpapanumbalik ng mga pag-edit/kontrol ng UM, kabilang ang mga pag-edit para sa dami at mga kinakailangan ng PA, sa ilalim ng Pediatric Integration ay nalalapat sa lahat ng sakop na benepisyo ng parmasya ng Medi-Cal Rx.
15. Nalalapat ba ang CCS Panel Provider Authority sa mga produktong enteral nutrition?
Ang CCS Panel Provider Authority ay nalalapat sa lahat ng kinontratang enteral nutrition na produkto sa loob ng itinatag na pang-araw-araw na calorie maximum. Ang hindi kinontratang enteral nutrition na mga produkto at enteral nutrition na mga produkto na inireseta sa labas ng itinatag na mga parameter ng paggamit ay hindi kasama sa Awtoridad na ito.
16. Kailangan ba ng provider na kumuha ng updated na PA para sa alternatibong lasa ng enteral nutrition kapag ang lasa sa ilalim ng PA ay nasa back order at ito ay ang parehong produkto?
Ang patakaran sa saklaw ng enteral nutrition ay nagbibigay-daan para sa pagpapalitan ng mga kinontratang enteral nutrition na produkto sa loob ng parehong mga kategorya/uri ng produkto. Para sa karagdagang impormasyon sa mga kakulangan ng produkto at pagpapalit ng produkto mangyaring sumangguni sa Medi-Cal Rx Provider Manual Seksyon 12.8 at Medi-Cal Rx Enteral Nutrition Mga Madalas Itanong.
17. Paano itinakda ng DHCS ang mga limitasyon sa dami para sa mga produktong nutrisyon sa enteral?
Ang mga limitasyon sa dami ng nutrisyon sa enteral ay batay sa mga nailathalang alituntunin, kabilang ang mga pambansang rekomendasyon sa Pagkain at Nutrisyon, na sinuri ng DHCS at kasama sa nailathalang patakaran ng Medi-Cal Rx. Ang mga claim na isinumite para sa mga dami na lumalagpas sa mga limitasyon ng inilathalang patakaran ay maaaring aprubahan nang may kahilingan mula sa PA na nagpapakita ng medikal na pangangailangan. Ang mga kahilingan sa PA ay sinusuri ng Medi-Cal Rx at ang mga tugon ay ipinapadala sa nagsumite sa loob ng 24 na oras. Kung hindi mapatunayan ang medikal na pangangailangan para sa hiniling na dami, magkakaroon ng kakayahang aprubahan ng Medi-Cal Rx ang kahilingan nang may mga pagbabago na sumasalamin sa pang-araw-araw na pangangailangan sa kaloriya ng pediatric Medi-Cal o miyembrong kwalipikado sa CCS at iba pang nauugnay na klinikal na konsiderasyon na maaaring naaangkop. Samantala, maaaring makuha ng batang miyembro na karapat-dapat sa Medi-Cal o CCS ang kinakailangang formula sa loob ng limitasyon ng calorie. Ang karagdagang impormasyon tungkol sa Mga Limitasyon sa Dami ng Pagbibigay ng Enteral Nutrition ay matatagpuan sa Seksyon 12.6 ng Medi-Cal Rx Provider Manual. Ang pinakamataas na limitasyon sa dami para sa bawat produkto para sa 31-araw na supply ay inilalathala sa Listahan ng mga Kontratadong Produkto ng Enteral Nutrition.
mga claim
18. Magagamit pa rin ba ang 14-day emergency override sa panahon ng Medi-Cal Rx Pediatric Integration?
Oo, maaaring gamitin ng mga tagapagbigay ng parmasya ang 14 na araw na pang-emergency na override upang matiyak na ang mga pediatric na Medi-Cal o mga miyembrong kwalipikado sa CCS ay makakatanggap ng mga benepisyo sa parmasya sa isang napapanahong paraan. Ang Medi-Cal Rx Pediatric Integration ay walang epekto sa patakarang ito.
Enrollment ng Provider ng CCS Panel
19. Ako ay isang Tagapagbigay ng CNP at CCS Panel. Sinabihan ako na kailangan kong magsumite ng PA para sa isang gamot na hindi dapat mangailangan ng PA para sa mga CCS Paneled Provider. Bakit kaya ganoon ang mangyayari?
Kung nag-apply ka bilang CCS Paneled Provider bago ang Oktubre 2023, itinalaga ka bilang Registered Nurse (RN) sa oras na iyon. Upang maging karapat-dapat para sa CCS Panel Provider Authority bilang isang CNP, kakailanganin mong magparehistro bilang isang CNP. Upang i-verify ang katayuan ng provider at/o magsumite ng bagong CCS application, pakibisita ang CCS Panel Application webpage.
20. Ako ay isang doktor na naka-enroll sa Medi-Cal ngunit hindi ako kasalukuyang isang CCS Panel Provider. Maaari ba akong mag-apply para sa katayuan bilang CCS Panel?
Oo, ang mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na gumagamot sa mga miyembrong kwalipikado sa CCS ay hinihikayat na mag-aplay para sa Status ng CCS Panel. Ang mga tanong tungkol sa mga kwalipikasyon at proseso ng aplikasyon ay maaaring isumite sa ProviderPaneling@dhcs.ca.gov. Ang katayuan ng CCS Panel ay hindi limitado sa mga manggagamot at CNP; gayunpaman, ang Awtoridad ng CCS Panel na nagbibigay-daan sa mga nagrereseta na magsulat ng mga script para sa karamihan ng mga gamot at produkto ng parmasya para sa mga miyembro ng pediatric Medi-Cal o karapat-dapat sa CCS nang hindi nagsusumite ng PA ay limitado sa mga doktor at CNP. Para sa higit pang impormasyon sa CCS Paneling, pakibisita ang DHCS webpage Pagiging isang CCS Provider.
21. Maaari ba akong maging kwalipikado para sa CCS Panel Provider Authority kung hindi ako isang CCS Panel Provider?
Upang maging kuwalipikado para sa Awtoridad ng Tagapagbigay ng Panel ng CCS, ang mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan ay dapat na isang clinician na naka-enroll sa Medi-Cal at nakarehistrong Provider ng CCS Panel. Sa kasalukuyan, ang mga doktor at CNP lamang ang kwalipikado para sa Awtoridad ng Provider ng Panel ng CCS.
22. Bakit ang CCS Pan Provider Authority ay para lamang sa mga batang miyembro na 20 taong gulang pababa?
Ang pagpapanumbalik ng nasa hustong gulang ay inilapat sa mga miyembro ng Medi-Cal na may edad 22 at mas matanda. Nalalapat ang Pediatric Integration sa pediatric Medi-Cal at mga miyembrong kwalipikado sa CCS 21 at mas bata. Sa panahon ng pagbabalik ng nasa hustong gulang, isang pansamantalang karagdagang palugit na taon ang idinagdag sa mga pag-edit/kontrol ng UM para sa populasyon ng bata para sa mga miyembrong kwalipikado sa Medi-Cal at CCS na 21 taong gulang. Ang tinukoy na populasyon ng bata para sa mga miyembrong kwalipikado sa Medi-Cal at CCS ay mas bata sa 21 taong gulang, alinsunod sa mga kinakailangan ng pederal na Early and Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment (EPSDT).