Sentro ng Surgery na Pag-aari ng Doktor o Surgical Clinic Application Information
Kung ang iyong surgery center ay walang anumang porsyento ng pagmamay-ari ng mga doktor, kailangan mong makipag-ugnayan sa Licensing and Certification Division ng California Department of Public Health para sa impormasyon tungkol sa pagpapatala bilang isang Medi-Cal provider, sa halip na magpatala sa pamamagitan ng PED.
Ang mga Sentro ng Surgery na Pagmamay-ari ng Doktor at Mga Provider ng Surgical Clinic ay kinakailangang isumite ang kanilang mga indibidwal at/o grupong aplikasyon sa pamamagitan ng PAVE (Aplikasyon ng Provider at Pagpapatunay para sa Pagpapatala).
Bayad sa Application
Simula Enero 1, 2013, ang mga aplikante na humihiling ng pagpapatala bilang isang Physician-Owned Surgery Center o Surgical Clinic ay sasailalim sa pagbabayad ng bayad sa aplikasyon sa oras ng pagsusumite ng kanilang aplikasyon. Ang Mga Kinakailangan sa Bayad sa Aplikasyon ng Medi-Cal para sa Pagsunod sa 42 Kodigo ng mga Regulasyong Pederal Seksyon 455.460Regulasyon Ang Provider Bulletin ay nag-aalok ng mga tiyak na impormasyon tungkol sa kinakailangang ito. Para sa kasalukuyang impormasyon tungkol sa bayad sa aplikasyon, pakitingnan ang Resources Section ng pahina ng Medi-Cal Provider Enrollment Division.
Akreditasyon at Sertipikasyon ng Medicare
Bago mag-apply sa Medi-Cal, dapat ay nakakuha ka ng pag-apruba para sa Medicare Certification para sa iyong surgery center/klinika. Ang mga surgical clinic ay maaaring humingi ng Medicare certification status sa pamamagitan ng Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) aprubadong mga organisasyon ng akreditasyon gaya ng nakalista sa Medical Board of California Website.
Mga Kinakailangang Dokumento
Susunod, tipunin ang mga kinakailangang dokumento na nakalista sa ibaba, kung naaangkop, upang ma-upload ang mga ito sa PAVE habang kinukumpleto mo ang iyong aplikasyon sa PAVE. Pakitiyak na ang mga na-upload na dokumento ay nababasa.
1.Pag-apruba ng Sertipikasyon ng Medicare.
2. Lisensya sa Pagmamaneho o identification card na inisyu ng estado (na inisyu sa loob ng 50 Estados Unidos o Distrito ng Columbia) ng tagapagbigay ng serbisyo, o taong pumirma sa aplikasyon na may awtoridad na legal na ipasailalim ang aplikante o tagapagbigay ng serbisyo. Ang lagda ay dapat ng tagapagbigay ng serbisyo, maliban na lang kung ito ay isang korporasyon. Kung ang tagapagbigay ng serbisyo ay isang korporasyon at ang aplikasyon ay pipirmahan ng ibang tao bukod sa tagapagbigay ng serbisyo, mangyaring magsumite ng kopya ng seksyon ng mga tuntunin ng korporasyon na tumutukoy sa awtoridad ng taong lumagda na legal na ipasailalim ang korporasyon.
3.Beripikasyon ng Federal Employer Identification Number (FEIN) o Individual Taxpayer Identification Number (ITIN), kung hindi ginagamit ang social security number, sa pamamagitan ng pagsusumite ng kasalukuyang dokumentong ginawa ng Internal Revenue Service (IRS). Ang mga tanging katanggap-tanggap na dokumento ay kinabibilangan ng IRS-generated Letter 147-C, IRS-generated Form 941 (Employer’s Quarterly Federal Tax Return), IRS-generated Form 8109-C (Deposit Coupon), o IRS-generated Form SS-4 (tanging ang opisyal na Confirmation Notification ng FEIN/ITIN assignment). Paalala: Ang legal na pangalan ng aplikante o tagapagbigay ng serbisyo sa aplikasyon ay dapat na eksaktong tumutugma sa pangalan sa dokumentong ginawa ng IRS; at ang aplikante/tagapagbigay ng serbisyo ay dapat na isang may-ari o opisyal ng entidad na nakalista sa dokumento ng IRS. Para sa karagdagang impormasyon, mangyaring bisitahin ang IRS o tawagan sila sa (800) 829-4933.
4. Lisensya sa Lokal na Negosyo, Sertipiko sa Buwis, at Permit para sa anumang lungsod at/o county kung saan isinasagawa ang mga aktibidad sa negosyo. Paalala: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o tagapagbigay ng serbisyo sa aplikasyon ay dapat na eksaktong tumutugma sa pangalan ng negosyo at address ng negosyo sa lahat ng lokal na lisensya at permit. Kung hindi kinakailangan ang lisensya/permit sa negosyo, mangyaring magsumite ng nakasulat na pahayag mula sa iyong lokal na lungsod/county na nagsasaad na ang iyong negosyo ay hindi nangangailangan ng anumang lisensya o permit. Para sa karagdagang impormasyon, mangyaring makipag-ugnayan sa opisina ng lisensya sa negosyo ng inyong lungsod at/o bisitahin ang website ng California State Association of Counties , i-click ang link na “California's Counties”, at piliin ang “County Web Sites.”
5. Naitalang/naselyuhang Pahayag ng Kathang-isip na Pangalan ng Negosyo (FBNS), na inisyu ng county kung saan matatagpuan ang pangunahing lugar ng negosyo, kung gumagamit ng kathang-isip na pangalan ng negosyo AT ang pangalan ng negosyo ay iba sa legal na pangalan sa iyong aplikasyon. Halimbawa, sa kaso ng isang korporasyon, ang anumang pangalan maliban sa pangalan ng korporasyon na nakatala sa Kalihim ng Estado ay nangangailangan ng isang FBNS. Paalala: Ang pangalan ng negosyo at address ng aplikante o provider sa aplikasyon, lahat ng lokal na lisensya/permit sa negosyo, at ang FBNS ay dapat eksaktong magkatugma. Para matukoy ang naaangkop na ahensya ng county kung saan naka-file ang mga gawa-gawang pangalan ng negosyo, pakibisita ang website ng California State Association of Counties , i-click ang link na “California's Counties”, at piliin ang “County Web Sites.” sa link na “California's Counties”, at piliin ang “County Web Sites.”
6.Permit ng Nagbebenta na inisyu ng California State Board of Equalization, kung naaangkop. Paalala: Ang pangalan ng negosyo at address ng negosyo ng aplikante o tagapagbigay ng serbisyo sa aplikasyon ay dapat tumugma sa pangalan ng negosyo at address ng negosyo sa permit ng nagbebenta. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang Board of Equalization o tawagan sila sa (916) 445-6362.
7. Ganap na naisakatuparan na Kasunduan sa Pagsososyo, kung ang iyong negosyo ay isang pagsososyo. Maaaring maiwasan ang mga pagkaantala sa pagproseso sa pamamagitan ng pagpapahiwatig kung ang entidad ay isang Pangkalahatang Pakikipagtulungan o Limitadong Pakikipagtulungan at pagsusumite rin ng mga sumusunod:
- Para sa isang Pangkalahatang Pakikipagsosyo, isang listahan ng lahat ng mga kasosyo na may porsyento ng pagmamay-ari o kontrol na interes para sa bawat isa; o
- Para sa Limited Partnership, impormasyong nagpapakilala sa General Partner, at isang listahan ng lahat ng partner na may porsyento ng pagmamay-ari o kontrol na interes para sa bawat isa.
Para beripikahin o baguhin ang pangalan at/o katayuan ng iyong pakikipagsosyo o para sa karagdagang impormasyon, pakibisita ang California Business Portal ng Kalihim ng Estado at i-click ang link na “Paghahanap ng Negosyo sa California” o iba pang naaangkop na link.
8. Kung ang iyong negosyo ay isang korporasyon, maaaring maiwasan ang mga pagkaantala sa pagproseso sa pamamagitan ng paglakip ng isang kopya ng inihaing Artikulo ng Pagsasama mula sa Kalihim ng Estado, at isang listahan ng mga pangalan at titulo ng mga direktor at opisyal, kasama ang porsyento ng pagmamay-ari at kontrol na interes para sa bawat isa. Para beripikahin o baguhin ang pangalan at/o katayuan ng iyong korporasyon o para sa karagdagang impormasyon, pakibisita ang California Business Portal ng Kalihim ng Estado at i-click ang link na “Paghahanap ng Negosyo sa California” o iba pang naaangkop na link.
9. Sertipiko ng Seguro sa Pananagutan sa Komersyal (seguro sa negosyo, pangkalahatan, o komprehensibong pananagutan, o lugar ng opisina) na may halagang hindi bababa sa $100,000 bawat claim at may minimum na taunang kabuuang $300,000. Ang katanggap-tanggap na beripikasyon ay alinman sa ebidensya ng pagiging self-insured, o isang sertipiko ng seguro o deklarasyon na inisyu ng kompanya ng seguro na naglalaman ng pangalan ng kompanya ng seguro, ang pangalan at address ng negosyo ng nakaseguro, mga petsa ng pagiging epektibo, at mga limitasyon ng saklaw. Paalala: Ang pangalan at address ng negosyo, kasama ang numero ng suite kung naaangkop, ng aplikante o provider sa aplikasyon ay dapat na eksaktong tumutugma sa pangalan at address ng nakaseguro sa sertipiko ng seguro o deklarasyon.
10.Sertipiko ng Propesyonal na Seguro sa Pananagutan na may halagang hindi bababa sa $100,000 bawat claim at may minimum na taunang kabuuang halaga na $300,000. Ang katanggap-tanggap na beripikasyon ay isang sertipiko ng seguro o deklarasyon na inisyu ng kompanya ng seguro na naglalaman ng pangalan ng kompanya ng seguro, pangalan ng nakaseguro, mga petsa ng bisa, at mga limitasyon ng saklaw. Paalala: Ang pangalan ng tagapagbigay ng serbisyo, gaya ng nakasaad sa California Clinical Laboratory License, ay dapat ding makita sa beripikasyon ng professional liability insurance.
11.Ang Seguro sa Kompensasyon ng mga Manggagawa ay kinakailangan ng batas ng California, kung ang iyong negosyo ay may isa o higit pang mga empleyado. Ang katanggap-tanggap na beripikasyon ay alinman sa ebidensya ng pagiging self-insured, o isang sertipiko ng seguro o deklarasyon na inisyu ng kompanya ng seguro na naglalaman ng pangalan ng kompanya ng seguro, ang pangalan at address ng negosyo ng nakaseguro, at mga petsa ng pagiging epektibo. Kung hindi kinakailangan ang seguro sa Kompensasyon ng mga Manggagawa, dapat magbigay ng paliwanag. Paalala: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o tagapagbigay ng serbisyo ay dapat na eksaktong tumutugma sa pangalan at address ng nakaseguro sa sertipiko ng seguro.
12.Nilagdaang Kasunduan sa Pag-upa, kung ang lugar ng negosyo ay hindi pagmamay-ari ng aplikante o tagapagbigay ng serbisyo. Paalala: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o tagapagbigay ng serbisyo ay dapat na eksaktong tumutugma sa pangalan at address ng nangungupahan na nasa kasunduan sa pag-upa.
13.Pananagutang Kahalili na may Kasunduan sa Pananagutan na Magkasama at Magkahiwalay (DHCS 6217), kung naaangkop.