Tribal Health Programa
Ang Tribal Federally Qualified Health Center (FQHC) at Indian Health Service Memorandum of Agreement (IHS/MOA) provider ay kinakailangang isumite ang kanilang mga aplikasyon sa pamamagitan ng PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment). Ang Mga Programang Pangkalusugan ng Tribal na mga klinika ng pangunahing pangangalaga na matatagpuan sa California ay hindi kasama sa lisensya ayon sa Kodigo sa Kalusugan at Kaligtasan ng California, Mga Seksyon 1206(c)(1) at 1206(c)(2). Ang mga Programang Pangkalusugan ng Tribal na gustong magpatala bilang isang tagapagbigay ng Medi-Cal at iginigiit ang pagkalibre sa paglilisensya ay dapat kumpletuhin ang proseso ng aplikasyon ng PAVE gaya ng nakabalangkas sa ibaba. Dapat kumpirmahin ng Tribal Health Programs na ang isang Indian Health Services o ang Tribal 638 na pasilidad ay pipili na lumahok sa ilalim ng Indian Health Services Memorandum of Agreement (IHS/MOA) program o ang Tribal 638 na pasilidad ay pipili na lumahok bilang Tribal Federally Qualified Health Center (Tribal FQHC). Kung ang Tribal Health Program ay hindi exempted sa licensure, dapat silang kumuha ng lisensya mula sa California Department of Public Health (CDPH) at magsumite ng “Elect to Participate” IHS/MOA at Tribal FQHC Application (DHCS 7108) sa DHCS.
Bayad sa Application
Epektibo sa Enero 1, 2013, ang mga aplikanteng humihiling ng pagpapatala bilang isang Tribal FQHC at IHS/MOA Provider ay sasailalim sa pagbabayad ng bayad sa aplikasyon sa pagsumite ng kanilang aplikasyon. Ang Mga Kinakailangan sa Bayad sa Aplikasyon ng Medi-Cal para sa Pagsunod sa 42 Code of Federal Regulations Section 455.460 Regulatory Provider Bulletin ay nag-aalok ng partikular na impormasyon tungkol sa pangangailangang ito. Para sa kasalukuyang impormasyon sa bayad sa aplikasyon, pakitingnan ang Resources Section ng Medi-Cal Provider Enrollment Division (PED) na pahina.
Tandaan: Ang Tribal Heath Programa ay maaari ding maging exempt sa bayad sa aplikasyon kung magbibigay sila ng liham mula sa Centers for Medicare and Medicaid Services na nagsasaad na ang clinic site ay naka-enroll sa Medicare.
Mga Kinakailangang Dokumento
Ipunin ang mga kinakailangang dokumento na nakalista sa ibaba, kung naaangkop, upang ma-upload ang mga ito sa PAVE habang kinukumpleto mo ang iyong aplikasyon sa PAVE.
Pakitiyak na ang mga na-upload na dokumento ay nababasa.
- Federal Employer Identification Number (FEIN) o Individual Taxpayer Identification Number (ITIN) verification, kung hindi ginagamit ang social security number, sa pamamagitan ng pagsusumite ng kasalukuyang Internal Revenue Service (IRS) na nabuong dokumento. Ang tanging katanggap-tanggap na mga dokumento ay kinabibilangan ng isang IRS-generated Letter 147-C, IRS-generated Form 941 (Employer's Quarterly Federal Tax Return), IRS-generated Form 8109-C (Deposit Coupon), o IRS-generated Form SS-4 (tanging ang opisyal na Confirmation Notification ng FEIN/ITIN assignment). Tandaan: Ang legal na pangalan ng aplikante o provider sa aplikasyon ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan sa dokumentong binuo ng IRS; at ang aplikante/provider ay dapat na may-ari o opisyal ng entity na nakalista sa dokumento ng IRS. Para sa karagdagang impormasyon, mangyaring suriin sa IRS o tawagan sila sa (800) 829-4933.
- Ganap na naisakatuparan ang Partnership Agreement, kung ang iyong negosyo ay isang partnership. Maaaring iwasan ang mga pagkaantala sa pagproseso sa pamamagitan ng pagsasabi kung ang entity ay General Partnership o Limited Partnership at nagsusumite rin ng mga sumusunod:
- a) Para sa isang Pangkalahatang Pakikipagsosyo, isang listahan ng lahat ng mga kasosyo na may porsyento ng pagmamay-ari o kontrol na interes para sa bawat isa; o
- b) Para sa isang Limitadong Pakikipagsosyo, impormasyong nagpapakilala sa Pangkalahatang Kasosyo, at isang listahan ng lahat ng mga kasosyo na may porsyento ng pagmamay-ari o kontrol na interes para sa bawat isa.
- To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation and the “Statement of Information for a Domestic Stock Corporation” from the Secretary of State, with the percentage of ownership and control interest listed for each director and officer.
- To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- Kung ang iyong negosyo ay isang limited liability company (LLC), ang mga pagkaantala sa pagproseso ay maaaring iwasan sa pamamagitan ng paglakip ng kopya ng Mga Artikulo ng Organisasyon mula sa Kalihim ng Estado, na may listahan ng mga miyembro at ang porsyento ng pagmamay-ari at kontrol na interes na nakalista para sa bawat isa.
- To verify or change the name and/or status of your LLC or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000, as required by law. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number if applicable, of the applicant or provider on the application must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet. Note: Tribal Health Programs may submit a cover letter noting reliance on Federal Torts Claims Coverage or wrap around coverage in lieu of other commercial liability insurance requirements list above.
- Ang Certificate of Workers' Compensation Insurance ay kinakailangan ng batas ng California, kung ang iyong negosyo ay may isa o higit pang empleyado. Ang katanggap-tanggap na pag-verify ay alinman sa katibayan ng pagiging self-insured, o isang sertipiko ng insurance o declaration sheet na inisyu ng kumpanya ng insurance na naglalaman ng pangalan ng kompanya ng insurance, ang pangalan at address ng negosyo ng nakaseguro, at mga petsa ng bisa. Kung walang seguro sa Kompensasyon ng mga Manggagawa ang kailangan, kailangang magbigay ng paliwanag. Tandaan: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o provider ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan at address ng nakaseguro sa sertipiko ng insurance.
- Nilagdaan ang Kasunduan sa Pag-upa, kung ang lugar ng negosyo ay hindi pag-aari ng aplikante o provider. Tandaan: Ang pangalan at address ng negosyo ng aplikante o provider ay dapat na eksaktong tumugma sa pangalan at address ng lessee sa kasunduan sa pag-upa.
- Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), kung naaangkop.
- “Elect To Participate” Indian Health Services Memorandum of Agreement (IHS/MOA) and Tribal Federally Qualified Health Center (Tribal FQHC) Application (DHCS 7108).
PAVE Portal
Magpatuloy sa PAVE portal.
Para sa karagdagang tulong, mangyaring makipag-ugnayan sa Office of Tribal Affairs ng DHCS sa TribalAffairs@dhcs.ca.gov.