Programa sa Paggamot ng Drug Medi-Cal – Pagsubaybay
Pagsubaybay sa DMC
Ang lahat ng programa ng Drug Medi-Cal (DMC) ay sumasailalim sa pagsusuri at kontrol sa paggamit. Ang awtoridad na namamahala sa mga kontrol sa paggamit ay nakasaad sa Federal Medicaid Law [(42 USC 1396(a)(30-33)] at Federal Medicaid Regulations, Title 42, Code of Federal Regulations, Sections 456.2 hanggang 456.6. Ang pagsusuri ng paggamit ay nagbibigay ng mga pananggalang laban sa pagbabayad ng DMC para sa mga hindi kinakailangang serbisyong ibinibigay ng mga programa sa pag-abuso sa droga. Ang Department of Alcohol and Drug Programs (ADP) ay bumuo ng mga regulasyon sa CCR, Title 22 na nagdedetalye sa mga minimum na kinakailangan na dapat matugunan upang ang mga serbisyo ng DMC ay mabayaran sa mga tagapagbigay ng serbisyo. Tinutukoy ng mga regulasyon sa Title 22 ang mga tungkulin at responsibilidad ng Estado, County, at mga tagapagbigay ng paggamot. Iniaatas ng mga regulasyon ng Title 22 na magsagawa ang ADP ng mga onsite post service, post-payment (PSPP) utilization reviews upang matukoy ang pagsunod sa mga pamantayan ng pangangalaga at iba pang mga kinakailangan ng mga regulasyon. Ang Assembly Bill (AB) 106, na nilagdaan ni Gobernador Brown upang maging batas noong Hunyo 28, 2011, ay nag-aatas ng paglilipat ng pangangasiwa ng programa sa paggamot ng DMC mula sa Department of Alcohol and Drug Programs patungo sa Department of Health Care Services (DHCS) noong Hulyo 1, 2012. Ang DHCS na ngayon ang responsable sa pagsasagawa ng lahat ng on-site na pagsusuri sa paggamit ng PSPP. Ang proseso ng pagsusuri ng PSPP ay naglalayong magbigay ng katiyakan sa kalidad at pananagutan sa buong estado para sa mga serbisyo ng DMC.
Tungkulin ng Estado
Ang DHCS ay responsable para sa pangangasiwa, pagsubaybay, at pag-awdit sa administratibo at pananalapi upang pangalagaan ang pamumuhunan ng California sa mga serbisyo sa paggamot sa alkohol at droga sa DMC. Ito ay naisasagawa sa pamamagitan ng pagpapahayag ng mga regulasyon ng Title 22 DMC at mga pagsusuri sa lugar ng mga tagapagbigay ng serbisyo ng DMC ng mga kawani ng DHCS. Ang layunin ng pagsusuri ay upang matiyak na may mga hakbang sa pagsunod sa DMC na ipinapatupad para sa bawat tagapagbigay ng serbisyo na kalahok sa mga programa ng DMC, upang magbigay ng teknikal na tulong at pagsasanay sa mga tagapagbigay ng serbisyo at kanilang mga kawani, at upang simulan ang pagbawi ng mga bayad kapag ang mga kinakailangan ng DMC ay hindi natugunan alinsunod sa lahat ng mga kinakailangan na nakabalangkas sa CCR, Title 22, Section 51341.1(k). Isang nakasulat na ulat ang inilalabas sa pagtatapos ng bawat pagbisita sa lugar, na nagdedetalye sa mga natuklasang kakulangan. Ang county at/o tagapagbigay ng serbisyo ay kinakailangang bumuo at magpatupad ng isang nakasulat na plano ng pagwawasto (CAP) para sa bawat kakulangan na natukoy sa ulat ng PSPP.
Tungkulin ng Kondado
Ang county ay responsable sa pakikipagkontrata sa mga tagapagbigay ng serbisyo, kung naaangkop (ang mga programa ay maaaring mga entidad ng county); pagpapatupad at pagpapanatili ng isang sistema ng mga pagbabayad at kontrol sa pananalapi; pagsubaybay sa mga singil upang matiyak na ang reimbursement ay nasa loob ng mga rate na itinatag para sa mga serbisyo; at pagproseso ng mga claim para sa reimbursement. Simula sa taong piskal 2014-15, kinakailangang patunayan ng mga county na naipatupad na ng kanilang mga tagapagbigay ng serbisyo ng DMC ang lahat ng mga pagwawasto. Dapat kumpletuhin ng mga county ang form DHCS 8049 (mga tagubilin) at isumite ito sa SUD County Reports.
Tungkulin ng Tagapagbigay ng Serbisyo
Ang lahat ng tagapagbigay ng serbisyo ng DMC ay dapat sertipikado ng DHCS Provider Enrolment Division upang lumahok sa sistema ng serbisyo sa paggamot ng DMC at dapat sumunod sa lahat ng mga kinakailangan ng DMC.
Resulta
Ang pagsubaybay sa mga serbisyo ng DMC ay nagreresulta sa pagkontrol ng kalidad sa paggamot na pinopondohan ng publiko, tumutulong sa mga county at provider sa pagtukoy at paglutas ng mga isyu sa pagsunod, at nagbibigay ng pagsasanay at teknikal na tulong sa mga county at provider. Kung naaangkop, ang pagsusuri sa paggamit sa lugar ay nagbibigay ng pagkakataon sa tagapagbigay ng serbisyo na makatanggap ng teknikal na tulong kung paano makakasunod sa mga regulasyon.